Download ficha de derivación a equipo específico discapacidad

ANEXO I
FICHA DE DERIVACIÓN DE ALUMNO/A A EQUIPO ESPECIFICO
DE ALTERACIONES GRAVES DEL DESARROLLO
Fecha:
EOEP/EAT/DO de IES/DO de CEE: ...............................................................................................
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
Tfno: ............................. FAX................................................ E-mail ................................................
PERSONA QUE HACE LA DEMANDA ..........................................................................................
DERIVACIÓN AL EQUIPO ESPECÍFICO DE ALTERACIONES GRAVES DEL DESARROLLO
DATOS DEL ALUMNO/A
Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento:
Domicilio: ........................................................................................ Tfno: ........................................
Localidad .........................................................................................................................................
Centro Escolar y Localidad .............................................................................................................
Teléfono:....................... Fax................................................. E-mail ................................................
Curso: ...................................................................... Modalidad Educativa......................................
Motivo de la Demanda:
 Complementar la evaluación de algún aspecto del desarrollo (anotar cual/es y por qué)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................





Confirmación de diagnóstico de TGD.
Orientaciones educativas para la integración (Metodología, ACI…).
Colaborar en la determinación de Modalidad educativa.
VºBº para escolarización en un Centro Preferente de TGD.
Revisión de casos ya atendidos por el equipo específico:
 Revisión del diagnóstico existente (Justificar motivo)
 Reajustar respuesta educativa
SINTESÍS DE LA EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA:
ACTUACIONES REALIZADAS:
OTRA DOCUMENTACIÓN EXISTENTE:
- Evaluaciones psicopedagógicas (Entidad, fecha y conclusiones): ..........................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
-
Informes médicos y sociales si hubiera (Entidad, fecha y datos relevantes): ..........................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Firma
ANEXO II
FICHA DE DERIVACIÓN PARA ASESORAMIENTO A PROFESIONALES
DE ALTERACIONES GRAVES DEL DESARROLLO
Fecha:
EOEP/EAT/DO de IES/DO de C.E.E. .............................................................................................
DOMICILIO
LOCALIDAD
Tfno: ................................. FAX .................................................. E-mail .........................................
PERSONA QUE HACE LA DEMANDA ..........................................................................................
DERIVACIÓN AL EQUIPO ESPECÍFICO DE ALTERACIONES GRAVES DEL DESARROLLO.
DESTINATARIOS: (Anotar número de interesados y función que desempeñan)
JUSTIFICACIÓN/MOTIVO DE LA DEMANDA)
CONTENIDO A ELEGIR:
 Indicadores de detección del trastorno
 Instrumentos y/o procedimientos de evaluación específica
 Aspectos/s concreto/s del desarrollo
 Respuesta educativa en aspectos concretos del Currículo: metodología y materiales
específicos
 Información sobre recursos específicos.
Aspectos concretos que se solicitan acerca del tema elegido:
Documentación de la que se dispone respecto al tema solicitado:
1.
2.
POSIBLE DÍA DE LA SEMANA Y HORARIO PARA EL ASESORAMIENTO:
Firma