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TLC Walk-In Clinic
7900 NW 23rd Street
Suite 1
Bethany, Oklahoma 73008
Gracias por escoger TLC Walk-In Clinic para su cuidado médico. Estamos comprometidos a proveerle el
mejor cuidado médico a usted y a su familia. Solicitamos que usted lea la siguiente información, ponga sus
iníciales en las cuadrículas y firme su nombre en la segunda página. Si tiene alguna pregunta, favor de pedir
ayuda a nuestro personal de recepción.
Cuidado Urgente es la entrega de cuidado médico ambulatorio fuera del departamento de urgencias de un
hospital basándose en una entrada sin cita. Como centro de Cuidados Urgentes, podemos proveer ahorros
significantes a pacientes o seguros médicos sobre la alternativa del departamento de urgencias de un hospital
para cuidado episódico que no se puede demorar hasta que sea disponible una cita en la oficina de un medico.
Como centro de Cuidados Urgentes, podemos tratar muchos problemas que se pueden ver en una oficina de
medico de cabecera, pero podemos ofrecer servicios adicionales que no son disponibles en las oficinas de los
médicos, tal como: Rayos X, tratamiento de fracturas leves, remoción de cuerpos ajenos y reparación de
laceraciones menores y de severidad moderada.
Información personal: al registrarse en la recepción, se requiere que cada paciente llene una forma nueva de
registro de paciente antes de ver al médico. Además, solicitamos su licencia de conducir y su comprobante de
seguro vigente en cada visita para hacer una copia de estos documentos y mantenerlos en los archivos de su
cuenta. Sabemos que de vez en cuando información personal, así como que números de teléfono, direcciones
de correo, nombres y hasta pólizas de seguros, cambian. Por eso, nuestra oficina de recepción verifica su
información en cada visita. Le agradecemos de antemano por ser paciente con nosotros durante este proceso
necesario.
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Citas adicionales: Si su cuidado hoy incluye el procedimiento de reparo de laceración, drenaje de absceso, o
entablillar, entonces el costo del cuidado de la visita adicional es incluido en el costo de la visita inicial valido
por un periodo de catorce (14) días de la fecha del servicio (Por ejemplo, remoción de sutura, remoción de
vendaje y reviso de absceso, reevaluación de torcedura). Ocasionalmente pueden surgir complicaciones durante
el periodo de pos-operación o procedimiento. Si tales complicaciones surgen, el paciente contraerá cargos
adicionales. Ejemplos de estas complicaciones incluyen: el manejo de infección a la herida con
antibióticos, drenajes adicionales de abscesos, o aplicaciones de entablillas adicionales. La cifra de los
cargos conmensurara con los cargos regulares establecidos para cuidado adicional. Si no surgen
complicaciones durante el periodo de los catorce (14) días rutinarios, entonces ningún cargo adicional se
impondrá en la cita adicional. A todo paciente con quemaduras, se le cobrara por cada visita en cual se
requiera limpia / cambio de vendaje.
POLIZA DE PAGO: TLC Walk-In Clinic requiere PAGO TOTAL a la hora de atención medica por parte de
aquellos pacientes a quienes su póliza de seguro no aceptamos, pacientes sin seguro medico, compañías cuales
tienes su propio seguro o aquellos que no tienen seguro de compensación de obreros. Pacientes con seguro
medico serán responsables de pagar cualquier costo que el seguro no cubra, por ejemplo copagos, deducibles
o coaseguros que según especifique su póliza de seguro. Como somos una clínica que no requiere citas, no
verificamos su seguro. Por lo tanto, usted puede ser cobrado por cualquier balance debido, tal como copago
adicional, deducible y/o coaseguro. TLC Walk-In Clinic enjuicia el robo de servicios si los servicios son
dados y usted no es capaz de pagar. EL ROBO DE SERVICIOS ES UN CRIMEN. Nuestra oficina acepta
todas las tarjetas de crédito mayores, cheques personales y efectivo. No nos esperamos con cheques o
aceptamos cheques posfechados. No aceptamos pagos parciales. Si su cheque no puede ser directamente
procesado hoy por Credit Card Plus, tendrá que encontrar otra forma de pago disponible para evitar ser
enjuiciado por el robo de servicios. Habrá un
recargo de $25 por cada cheque sin fondos. Usted será contactado directamente o recibirá una declaración de
que su cheque no tiene fondos. Si usted no responde en menos de 10 días, usted será reportado a la oficina del
fiscal de distrito para más acción. Pacientes cuyas cuentas tengan un balance viejo de más de 60 días serán
consideradas delincuentes. Usted puede ser referido a una agencia de colección para más acción incluyendo
reporte a una compañía de crédito nacional.
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SI USTED TIENE SEGURO, FAVOR DE LEER Y PONER INICIALES:
Yo certifico que yo, y/o mi(s) dependiente(s) tengo cobertura de seguro medico con la compañía de seguro
nombrada o proporcionada a nuestra oficina, y asigno directamente, todo los beneficios de seguro, disponibles,
sean pagados a TLC Walk-In Clinic por servicios proveídos. Entiendo que soy responsable económicamente
por todos los cargos, sean o no, pagados por mi seguro medico. Autorizo mi firma sea puesta en todas las
sumisiones de seguro. Los médicos de TLC Walk-In Clinic pueden revelar información médica a mi compañía
de seguro y sus agentes con el fin de obtener pago por servicios y determinar beneficios de seguro pagables a
servicios relacionados.
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO MEDICO:
Yo, con el conocimiento de que estoy sufriendo de una condición que requiere trato diagnostico, médico o
quirúrgico, doy mi consentimiento voluntario a tal procedimiento y cuidado y a tal servicio médico o quirúrgico
bajo las instrucciones especificas de los médicos de TLC Walk-In Clinic o cualquier médico que trabaje en esta
centro de salud, según sea su criterio. También reconozco que la práctica de medicina no es una ciencia
exacta y que no se me han hecho ningunas garantías como resultado de los tratamientos o exanimaciones de
los médicos.
Yo he leído y entiendo todo la información previa y estoy de acuerdo de que sin consideración a mi estado de
seguro, yo soy responsable por el balance de mi cuenta. En el caso de que se le cobre a mi compañía de seguro,
autorizo todo pago de beneficios médicos sean pagados directamente a TLC Walk-In Clinic En caso de
proceso de demanda para colectar el balance de esa cuenta, todo honorario legal, costos adicionales y
desembolsos serán la responsabilidad de la paciente o partido responsable.
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Nombre del Paciente
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Fecha
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Firma del Paciente
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Fecha
En caso de preguntas por favor comuníquese con nuestro departamento de cobros al 210-878-4052 o una de
nuestras clínicas directamente. Gracias.