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Universidad de Ciencias Médicas. Dr. ¨Carlos Juan Finlay¨ Hospital Pediátrico Universitario ¨Eduardo Agramonte Piña¨ - Camagüey – Autor: Dra. Antia Teresa Duany Amaro.* Est. Yanier Serrano García.** Dra. Alena Vejerano Duany.*** Tutor: Dr. Pedro Vejerano Perez. **** * Especialista de 2do grado de Cirugía Pediátrica. Profesor Instructor. ** Estudiante de 3er Año de Medicina. Alumno ayudante en Dermatología. *** MGB. Residente en MGI. Profesor Instructor. ****Especialista de 2do grado en Angiología. Profesor Titular. ¨Año 52 de la Revolución¨ 2010 Resumen La Giardia lamblia es un protozoario cosmopolita que habita en el duodeno y en el yeyuno superior, tiene una distribución mundial, con mayor incidencia en regiones tropicales y subtropicales, en la actualidad crea graves problemas de salud, debido a la gran cantidad de síntomas que pueden acompañar su infestación, pues cada día aparecen nuevas publicaciones que la relacionan con manifestaciones digestivas importantes. El Ozono es una forma alotrópica del oxígeno molecular que está presente, como un constituyente gaseoso natural, en las capas altas de la atmósfera, representando el 0,0001 % de su composición total. Se realizó en estudio pre-experimental, con el objetivo de demostrar el efecto de la ozonoterapia en el tratamiento de la giardiasis en el Hospital Pediátrico Universitario "Eduardo Agramonte Piña", durante el período de marzo de 2008 a febrero del 2009.El universo estuvo constituido por 55 pacientes infestados por Giardia Lamblia que asistieron a dicha consulta durante el período de estudio. Dentro de nuestros principales resultados tenemos que el sexo y el grupo etáreo que predominó fueron el masculino y el de 1-5 años respectivamente. Las manifestaciones clínicas que más predominaron fueron el dolor abdominal recurrente, la anorexia y la epigastralgia.La mayoría de los pacientes presentaron una evolución clínica satisfactoria y no presentaron complicaciones; por lo que concluimos que la ozonoterapia es útil, para el tratamiento de la giardiasis. Palabras Clave: Ozonoterapia, giardiasis, edades pediátricas. Introducción La Giardia lamblia (GL) fue muy probablemente, el primer protozoo intestinal descrito en el hombre y que afecta fundamentalmente a la población infantil. (1) Es un protozoario cosmopolita que habita en el duodeno y en el yeyuno superior, tiene una distribución mundial, con mayor incidencia en regiones tropicales y subtropicales con una prevalencia entre 2-25 %, en dependencia de la comunidad y el grupo de edad estudiado. En Cuba las tasas de prevalencia fluctúan entre 7 y 15 %.(2) La Giardia Lamblia en la actualidad crea graves problemas de salud, debido a la gran cantidad de síntomas que pueden acompañar su infestación, pues cada día aparecen nuevas publicaciones que la relacionan con manifestaciones digestivas importantes como son: diarreas severas con mala absorción y desnutrición , intolerancia a la lactosa durante la parasitosis y molestias abdominales recurrentes que afectan la calidad de vida de los pacientes pediátricos, así como trastornos a nivel hepático y otros órganos y su vínculo con la aparición de manifestaciones alérgicas (3) La transmisión se realiza por vía fecal-oral. Los síntomas presentan grados variables desde la forma aguda que suele autolimitarse en 2 ó 7 días, o evolucionar hacia la etapa subaguda o crónica. Aproximadamente 50 % de los pacientes sintomáticos desarrollan complicaciones como diarreas crónicas, urticarias, desnutrición y/o bajo peso y malabsorción intestinal. Estas formas crónicas pueden durar meses o años; la malabsorción intestinal resulta la más frecuente, invalidante y difícil de resolver desde el punto de vista terapéutico. (4) El ozono es una forma alotrópica (O3) del oxígeno molecular (O2) que está presente, como un constituyente gaseoso natural, en las capas altas de la atmósfera, representando el 0,0001 % de su composición total. El ozono fue descubierto por el físico holandés Van Marum en 1783, investigando con máquinas electrostáticas las cuales desprendían un olor característico; al igual que le sucedió años más tarde, en 1801, a Ciusank al efectuar la hidrólisis del agua.(5) ,después en 1840, Christia F. Shonbein descubrió una variedad alotrópica y más activa del oxígeno: el ozono, que posee una serie de propiedades, entre ellas la de ser antiséptico y desinfectante, que resultan de gran utilidad en medicina y en particular en Oftalmología(6) El origen etimológico del ozono, bautizado así por Scobein en 1840, deriva del griego OZEIN verbo que significa "oler", ya que este gas presenta un olor muy característico, único y punzante. No puede ser olido cuando su concentración supera las 0,1 ppm pues empieza a ser un gas irritante. (6) El descubrimiento de las propiedades bactericidas y cicatrizantes del ozono permitió a los investigadores profundizar en el conocimiento de los efectos beneficiosos del mismo, hasta entonces desconocidos, y en el uso del ozono como terapia curativa en los distintos campos de la Medicina. La primera constancia bibliográfica del uso en Medicina, data entre 1915 - 1918, cuando el Doctor R. Wolff empezó en Alemania a hacer curas de Ozonoterapia para la limpieza y desinfección de heridas sépticas de guerra. (6) En 1950, Haüsler inventó un generador de ozono para uso médico que permitiría la dosificación exacta de las mezclas de ozono - oxígeno. Este hallazgo fue decisivo en la Terapéutica, pues es necesario aplicar una dosis adecuada de ozono para evitar la peroxidación excesiva que pudiese ocasionar daño en las membranas de las células. Esta dosificación varía entre 1 y 100 mg de ozono/l de oxígeno de acuerdo a la vía de administración y la patología en cuestión ,pero el Ozono médico, es en realidad una mezcla de un 5% de Ozono como máximo y un 95% de Oxígeno(7). En Cuba la década del 70 marcó el inicio de trabajos en este campo en el Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNIC), donde se creó el primer grupo de especialistas que estudiaron los mecanismos de acción y las aplicaciones del ozono (8). En 1981, se utiliza por primera vez el ozono en La Habana (Cuba), cuando fue probada la efectividad de este agente como bactericida en la desinfección de agua potable contaminada. Actualmente, es reconocido como el agente antimicrobiano más efectivo para estos fines, a lo que se le suma, la inexistencia de efectos adversos tóxicos en sus residuos. Ya en 1986, se crea la primera sala experimental de ozonoterapia en Cuba, donde se desarrollaron tratamientos para enfermedades aparentemente no relacionadas entre sí. (5) Esta forma de tratamiento está muy extendida en el centro de Europa, pero es en Alemania, Austria y en Suiza donde se practica de forma habitual. Se han creado sociedades médico-científicas de Ozonoterapia en Alemania, Francia, Austria, Suiza, Cuba, Italia, etc. con el fin de promover y apoyar los numerosos estudios y congresos internacionales que de forma periódica se celebran. (7) El ozono actúa como un excelente agente antimicrobiano debido a su elevado poder oxidante, especialmente al nivel sistémico, pues es capaz de inhibir y destruir microorganismos patógenos como bacterias anaerobias, virus, algas, hongos y protozoos. Todas las enfermedades causadas por estos microorganismos son potencialmente curables con ozonoterapia, (9) Estudios recientes demuestran que el ozono es un poderoso oxidante y que su acción biológica se manifiesta en la destrucción de biomoléculas, siendo capaz de posibilitar mayor disponibilidad de oxígeno (10).Se plantea además, que el ozono tiene cierto efecto estimulante sobre los procesos de metabolismo del oxigeno y sobre la circulación sanguínea, así como acción germicida, siendo utilizado con efectividad en pacientes asmáticos, retinosis pigmentaria, claudicación intermitente y tratamiento de la úlcera gastroduodenal sin que se haya podido detectar alteraciones atribuibles a efectos tóxicos o teratogénicos del mismo (11,12). En Cuba se demostró la efectividad de la ozonoterapia frente a la giardia lamblia mediante estudios primeramente en Gelbils (animales infectados por giardia lamblia) y posteriormente en humanos (13,14) En 1987 se realizó un estudio con agua ozonizada como antigiardiásica en pacientes resistentes a los imidazoles habituales y se demostró que los quistes de giardia in Vitro mueren con la aplicación del agua ozonizada. (15). Conociendo la acción terapéutica del ozono (16,17) como potente germicida, modulador del estrés oxidativo biológico, favorecedor del metabolismo del oxígeno y modulador inmunológico; es objetivo de este trabajo demostrar que el empleo de la ozonoterapia vía rectal en los pacientes portadores de Giardia lamblia, puede ayudar a la recuperación del cuadro clínico, reduciendo el tiempo de tratamiento y elevando la calidad de vida de estos pacientes. (18) En el municipio Camagüey , la morbilidad por parasitismo intestinal se ha reducido gradualmente, excepto la giardia lamblia, la cual se hace cada vez más resistente a los tratamientos habituales, (metronidazol, tinidazol, y otros) por lo que decidimos realizar este estudio de la efectividad del ozono en la Giardiasis en la edad pediátrica. Por lo anteriormente planteado nos motivamos a realizar la presente investigación teniendo como hipótesis: el efecto de la ozonoterapia en el tratamiento de la giardiasis logra disminuir la presencia de síntomas digestivos en pacientes pediátricos. Objetivos General: - Demostrar el efecto de la ozonoterapia en el tratamiento de la giardiasis en el Hospital Pediátrico Universitario "Eduardo Agramonte Piña", durante el período de marzo de 2008 a febrero del 2009. Específicos: - Distribuir los pacientes según sexo y grupo etáreo. -Mostrar el comportamiento de las manifestaciones clínicas y exámenes complementarios antes y después del tratamiento. - Exponer las variaciones de las dosis de ozono según pacientes. - Describir la evolución clínica de los pacientes, así como las complicaciones. Diseño Metodológico Se realizó un estudio pre- experimental durante Describir el efecto de la ozonoterapia en el tratamiento de la giardiasis en el Hospital Pediátrico Universitario "Eduardo Agramonte Piña", durante el período de marzo de 2008 a febrero del 2009, en la Consulta Externa de Cirugía del citado hospital . Nuestro universo lo constituyeron los 55 pacientes infestados por Giardia Lamblia que fueron a dicha consulta durante marzo del 2008 a febrero del 2009, y la muestra coincidió con el universo después de aplicados los criterios de inclusión y exclusión, para la utilización de la muestra de utilizó un muestreo no probabilístico. Criterios de Inclusión: - Niños mayores de 1 año de edad. - Niños infestados por Giardia Lamblia. - Pacientes que no mejoraron con el tratamiento convencional. - Brindar el consentimiento informado (Anexo 1). Criterios de Exclusión: - Pacientes que no pudieran cumplir con todas las sesiones de ozonoterapia. - Pacientes que no quisieran participar en nuestro estudio. Para la evaluación inicial de los pacientes se realizaron Heces fecales seriadas y Hemograma con diferencial .Para la evaluación evolutiva de los pacientes se realizó Heces fecales seriadas. Se evaluaron antes de iniciar el tratamiento y después de terminado el tratamiento. Nuestro registro secundario de datos lo constituyó la Historia Clínica. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, manifestaciones clínicas, exámenes complementarios, dosis de ozono según pacientes, evolución clínica de los pacientes, pacientes con complicaciones. Se operacionalizaron las siguientes variables: Variable Tipo Escala Descripción Indicador Sexo Cualitativa Femenino Según Sexo Frecuencia Biológico. absoluta y %. Según años Frecuencia cumplidos. absoluta y %. -Dolor Síntomas y Frecuencia abdominal signos de la absoluta y %. recurrente enfermedad nominal dicotómica Masculino -1-5 años Edad -6-10 años Cuantitativa discontinua -11-15 años -> 15 años. Manifestaciones Cualitativa Clínicas Nominal politómica -Anorexia Epigastralgia -Pérdida de peso -Fisura anal -Heces con flema y sangre -Plurito anal Exámenes Cualitativa Complementarios Heces fecales Son todas Frecuencia seriadas aquellas absoluta y %. Nominal politómica pruebas en Hemograma con diferencial Rx esófagoestómago- las cuales nos basamos para determinar la duodeno enfermedad Ultrasonido abdominal. Endoscopia Tránsito intestinal Raspado anal. 50ml Frecuencia absoluta y %. Dosis de ozono Cuantitativa según pacientes Ordinal 75ml empleadas 100ml 150ml Evolución Clínica Cualitativa de los pacientes. nominal politómica. Dosis Satisfactoria No satisfactoria Igual según edad del paciente Estado Frecuencia cronológico absoluta y %. del estado de salud de un paciente previamente enfermo Pacientes con Cualitativa complicaciones nominal dicotómica Complicados No Complicados No hay Frecuencia respuesta al absoluta y %. tratamiento apareciendo nuevos eventos Se determinaron en nuestro estudio las siguientes categorías: Satisfactoria: Exámenes Complementarios negativos, desaparición de las manifestaciones Clínicas. No Satisfactoria: Exámenes Complementarios positivos, agravamiento de las manifestaciones clínicas. Igual: Resultados de Exámenes Complementarios y manifestaciones clínicas similares a las de la evaluación inicial. Los pacientes después de aplicado el tratamiento con ozono se dividieron en dos grupos: Complicados: Presencia de reacciones adversas al tratamiento con ozono No Complicados: No presencia de reacciones adversas al tratamiento con ozono. ESQUEMAS TERAPEUTICOS A los pacientes se les aplicó tratamiento diario con ozono por vía rectal durante 20 sesiones, con una concentración de ozono de 35-41 mg/l , en el Centro Provincial de Retinosis Pigmentaria “Orfilio Peláez” de Camagüey, además respetando las normas éticas , se les tomó el consentimiento informado para la inclusión en nuestro estudio. Los datos se procesaron en una computadora PENTIUM IV (Hanel) creándose una base de datos en Microsoft Excel. La información fue sometida a un procesamiento estadístico de análisis en el programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences versión 15.0). Se emplearon estadísticas descriptivas, frecuencia, porcientos y estadística inferencial (Test de Mcnemar) para las variables cualitativas. Concluyéndose que existieron diferencias estadísticamente significativas cuando P fue menor que 0.05 (p<0.05) con un nivel de confiabilidad del 95% Finalmente los resultados se presentaron en tablas y textos. Resultados Tabla 1 “Distribución de pacientes según sexo” Consulta Externa de Cirugía. Hospital Pediátrico Docente Clínico-quirúrgico "Eduardo Agramonte Piña". Camagüey. Marzo del 2008- febrero 2009. Sexo Masculino Femenino Total # % 30 25 55 54.5 45.4 100 Fuente: Historia Clínica. (HC) En la tabla No. 1 se mostró que el sexo masculino predominó con un 54.5% sobre el sexo femenino. Tabla 2 “Distribución de pacientes según edad.” Edad (años) # % 1- 5 22 40.0 6-10 20 36.4 11- 15 9 16.4 > 15 4 7.2 Total 55 100.0 Fuente: HC En la tabla No. 2 se observó que el grupo etáreo que predominó fue el de 1-5 años (40 %) y el de menos predominio fue el mayores de 15 años, con solo 4 pacientes. Tabla 3 “Distribución de las manifestaciones clínicas según pacientes antes y después del tratamiento “ Antes Motivo de consulta Después # % # % Dolor abdominal recurrente 36 65.4 2 3.6 Anorexia 9 16.3 - 0 Heces con flema y sangre 9 16.3 2 3.6 Epigastralgía 8 14.5 - 0 Pérdida de peso 7 12.7 - 0 Fisura anal 5 9.1 - 0 Prurito anal 2 3.6 - 0 Fuente: HC Las manifestaciones clínicas (tabla No. 3) que más predominaron antes del tratamiento fueron: dolor abdominal recurrente con 36 pacientes, anorexia, heces con flema y sangre, ambas con 9 pacientes y Epigastralgía con 8 pacientes. El plurito anal solo se presentó en 2 pacientes, mientras que después del tratamiento solo en dos pacientes se mantuvieron el dolor abdominal recurrente y la Epigastralgía. Tabla 4 “Distribución de los exámenes complementarios realizados antes y después del tratamiento con ozono” Antes Exámenes Complementarios Positivos Después Negativos Positivos Negativos # % # % # % # % Heces fecales seriadas 55 100 0 0 0 0 55 Hemograma con diferencial 55 100 0 0 0 0 0 0 Rx esófago-estómago-duodeno 17 30.9 0 0 0 0 0 0 Ultrasonido abdominal 8 14.5 0 0 0 0 0 0 Endoscopia 2 3.6 0 0 0 0 0 0 Tránsito intestinal 2 3.6 0 0 0 0 0 0 Raspado anal 1 1.8 0 0 0 0 0 0 100 Fuente: HC De los exámenes complementarios realizados (tabla No. 4), las heces fecales seriadas y el Hemograma con diferencial dieron positivo en el 100 % de los pacientes antes del tratamiento, el raspado anal fue positivo en solo el 1.8 % de los casos. Después del tratamiento las heces fecales seriadas fueron negativas en el 100% de los pacientes. Tabla 5 “Distribución de las dosis terapéuticas según pacientes. “ Dosis ml/día # % 50 16 29.1 75 14 25.4 100 17 30.9 150 8 14.5 Total 55 100.0 Fuente: HC En la tabla No. 5 se muestra que a 17 pacientes se le dieron dosis de 100 ml/día y a solo 8 pacientes se le dieron 150 ml/día. Tabla 6 “Distribución de la evolución clínica de los pacientes después del tratamiento” Evolución # % Satisfactoria 53 96.3 No Satisfactoria 2 3.6 Igual 0 0 Total 55 100 Fuente: HC La evolución clínica (tabla No.6) fue satisfactoria en un 96.3 % de los pacientes, mientras que solo el 3.6 % de los pacientes presentaron una evolución clínica no satisfactoria. Tabla 7 “Distribución de la presencia de complicaciones en los pacientes” Pacientes # % Complicados 0 0 No complicaciones 55 100 Total 55 100 Fuente: HC El 100% de los pacientes no presentaron complicaciones. (Tabla No.7) Discusión En relación con la edad y sexo, encontramos predominio en niños transicionales, lo cual coincide con lo reportado por Diez Rodríguez y colaboradores en un estudio sobre manifestaciones alérgicas y giardiasis (19), investigaciones internacionales y de nuestro país también señalan esta edad como la de mayor incidencia en parasitismo (19,20) El dolor abdominal recurrente resultó ser el síntoma más frecuente, sin embargo en el informe anual del MINSAP sobre mortalidad por enfermedades diarréicas agudas, se plantea la diarrea como la más frecuente de los síntomas. En estudios realizados por otros autores coinciden (21,22) con nuestros resultados, tanto en Europa como en nuestro país (23-25). En el Cuadro # 3 encontramos que en todos los casos tratados con ozono desaparecieron las manifestaciones clínicas de giardiasis, en solo dos de ellos persistieron las manifestaciones clínicas, por falta de condiciones higiénico-sanitarias. Santana N, en un estudio de 100 pacientes en el municipio de Artemisa, encontró que en el 87% de los casos evaluados por drenaje biliar y métodos coproparasitológico este había sido efectivo (3), Sardiñas y Chen encontraron resultados similares a las muestras (3, 26,27) La efectividad del tratamiento normado fue significativa ya se negativizaron posterior al tratamiento con ozonoterapia, las heces fecales seriadas lo cual coincide con los reportados por Sardiñas en su estudio sobre el tratamiento de la giardiasis (26), además la mayoría de los pacientes presentaron una evolución clínica satisfactoria como lo muestra el Cuadro # 6. (15) La localización habitual de la giardia en el "borde en cepillo" de los enterocitos que cubren las vellosidades intestinales del intestino delgado proximal, (28) sitio donde acontecen importantes procesos de digestión y absorción de nutrientes. Zamora Chávez la sitúa en la lista de enteropatógenos que causan diarrea secretora y mecanismo por la reducción de la superficie absortiva. (29)Para O´Loghlin y colaboradores la fisiopatología de la diarrea por GL consiste en la disminución de la digestión y absorción por daño del borde en cepillo, en los enterocitos de la mucosa del intestino delgado. (30) En la giardiasis hay ciertas alteraciones histoquímicas de la mucosa intestinal, debidas a la activación de los linfocitos T por la presencia de VSP (proteínas variantes de superficie), que se traducen en una atrofia de las microvellosidades intestinales, lo que lleva consigo a una pérdida o disminución de la actividad de las disacaridasas (lactasa, maltasa, sacarasa, etc.), una disminución de la absorción de vitamina B 12, una alteración en el transporte de glucosa–sodio y en la absorción de D-xilosa y una reducción de la absorción de solutos. (1) El uso de la ozonoterapia es efectivo en esta patología, al favorecer el metabolismo del hematíe al aumentar su elasticidad; lo que permitirá una mayor penetración a través de los capilares sanguíneos (microcirculación), porque estos son tan estrechos que los glóbulos rojos deben circular en "fila india", lo que mejora el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos corporales.(31,32) Esto permite que lleguen al tejido dañado las células y los componentes humorales necesarios para reparar y/o controlar la inflamación in situ..(32) El ozono produce un aumento en la producción de 2,3- difosfoglicerato (2,3 DFG) (33), el cual actúa como un intermediario de la Glucólisis y. esto supondrá un aumento de la tasa energética, en forma de ATP, del glóbulo rojo que le permitirá mantener o mejorar la cesión de oxígeno a los tejidos. (34,35). En el Cuadro #7 se mostró que la mayoría de los pacientes evolucionaron sin complicaciones, este resultado coincide con la bibliografía encontrada que plantea que Si en la ozonoterapia se siguen las instrucciones del arte médico -es decir, un diagnostico acertado y la elección del método adecuado- los riesgos y los efectos secundarios son mínimos, cien veces por debajo de los procedimientos de diagnóstico rutinarios, como las radiografías, por ejemplo. Existe la posibilidad de una reacción alérgica, tal y como se observa en la mayoría de los medicamentos. El ozono es un oxidante muy potente, y es evidente que una oxidación incontrolada puede ser destructiva para el cuerpo. En manos expertas y prudentes los riesgos son escasos y, en general, leves. En cien años, ni una defunción ha sido atribuida a un tratamiento de ozono. (36-38) Desde este punto de vista, La ozonoterapia no tiene consecuencias colaterales con otros tratamientos. No compite, sino es aleatoria a cualquier otra aplicación médica. (39,40). Al finalizar el estudio pudimos concluir que todos los pacientes tuvieron una evolución satisfactoria al administrársele ozono. Con el objetivo de describir el comportamiento de la ozonoterapia en el tratamiento de la giardiasis y dando respuesta a la pregunta científica, la ozonoterapia es útil en el tratamiento de la giardiasis. Conclusiones La ozonoterapia demostró tener un efecto satisfactorio en las edades pediátricas. El sexo y el grupo etáreo que predominó fueron el masculino y el de 1-5 años respectivamente. La manifestación clínica que predominó fue el dolor abdominal recurrente. En la totalidad de los pacientes las Heces fecales seriadas fueron positivas antes del tratamiento y en la mayor parte de los casos fueron negativas después del tratamiento con ozono. Predominaron los pacientes con dosis de 100ml /día. La totalidad de los pacientes no presentaron complicaciones. Referencias Bibliográficas 1. 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Anexos Anexo 1 Carta de consentimiento informado al padre o tutor: Yo: _____________________________________________ estoy de acuerdo con que mi hijo/a participe en la investigación “Resultados de la ozonoterapia en el tratamiento de la giardiasis.”, teniendo en cuenta lo importante del tema y la necesidad para el mejoramiento del paciente. Se me ha explicado en que consiste el estudio y mi incorporación será voluntaria. Por tanto al firmar este documento autorizo que lo incluyan en esta investigación. _____________________________ Firma del Padre _____________________________ Firma del investigador