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Solicitud para donación de factores concentrados
Fecha:___________________
Esta es una solicitud hecha por:
1. Un paciente individual
2. Una sociedad nacional/local de hemofilia
3. Un médico/centro de tratamiento



INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento (mes/día/año):
Correo-e:____________________________
Dirección:
Teléfono:____________________________
Fax:
Deficiencia de factor:_______ EvW:______
Severidad:
Peso del paciente__________Kg o
________________________________________
País:_______________________________________
libras?
¿Puede el paciente almacenar, mezclar
e infundir el factor en casa? _____________________
¿Tiene inhibidores el paciente___________
INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO
Nombre del Hematólogo:
Nombre del Hospital:
Dirección del Hospital:
Teléfono del Hospital:
Fax del Hospital:
Correo-e del Hospital:
País:
Firma del hematólogo para verificar solicitud (REQUIERE):
_________________________________________________________________________________
Un Programa de Ayuda Humanitaria de LA Kelley Communications, Inc.
68 East Main Street, Suite 102 • Georgetown, Massachusetts 01833 • Estados Unidos de América
01.978.352.7657 • fax 01.978.352.6254 • [email protected] • www.kelleycom.com
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Favor escriba en letra de molde el nombre del hematólogo:___________________________________
Favor enviar factor a: Paciente 
Médico

Sociedad de Hemofilia

INFORMACIÓN SOBRE EL SOLICITANTE
Nombre de la persona que solicita el factor para el paciente:
Relación con el paciente:
Dirección:
Teléfono:
Fax:
País:
correo-e:
¿Ha solicitado ayuda a otra organización? Si este es el caso, ¿ cuál organización?
Favor clasifique esta solicitud. Marque sólo una casilla:
Emergencia:
Peligro de muerte
Compromiso de un miembro
Cirugía



Sin urgencia:
Cirugía
Hemorragia en particular


Factor VIII
Factor IX
Otro
(mencione parte del cuerpo):___________________
Prevención

Envíos grandes para campamento

Reservas para emergencias 

Tipo de factor concentrado solicitado:



Frascos en cantidades de:
250 UI_____
500 UI_____
1000 UI_____
Total UI necesitadas: _______

Otro:
Un Programa de Ayuda Humanitaria de LA Kelley Communications, Inc.
68 East Main Street, Suite 102 • Georgetown, Massachusetts 01833 • Estados Unidos de América
01.978.352.7657 • fax 01.978.352.6254 • [email protected] • www.kelleycom.com
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Declaro que la información arriba mencionada es verdadera a mi leal saber y entender. Me hago plenamente
responsable de garantizar que este medicamento se use sólo para el paciente y la situación médica arriba
descrita. Llenaré la documentación solicitada por Kelley Communications en el formulario de Política de
Donación de Factor que recibí.
Firma:_____________________________________________________________________________
Paciente/Miembro de la familia
Favor escriba su nombre en letra de molde
Firma:_____________________________________________________________________________
Presidente, Sociedad Nacional de Hemofilia
Favor escriba su nombre en letra de molde
Firma:_____________________________________________________________________________
Secretario General, Sociedad Nacional de Hemofilia
Favor escriba su nombre en letra de molde
Firma:_____________________________________________________________________________
Asesor Médico, Sociedad Nacional de Hemofilia
Favor escriba su nombre en letra de molde
EXCLUSIÓN DE RESPONSABILIDAD
La donación de factor que LA Kelley Communications, Inc., está proporcionando es sólo para el paciente arriba
mencionado. El factor donado es para ser usado para tratar hemorragias prolongadas debidas a la condición médica de
hemofilia. El factor no está destinado para la venta, o para otros usos diferentes que detener la hemorragia en el
paciente arriba mencionado. LA Kelley Communications, Inc., no es responsable por la pérdida, extravío o robo del
producto una vez que éste ha sido enviado. LA Kelley Communications, Inc., no puede garantizar la donación de más
productos después del envío de esta donación. Los pacientes se evalúan en base a la necesidad, dándose la mayor
prioridad a las emergencias. El fabricante de este producto podría no tener conocimientos de este envío, y no es
responsable de la condición del mismo.
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Un Programa de Ayuda Humanitaria de LA Kelley Communications, Inc.
68 East Main Street, Suite 102 • Georgetown, Massachusetts 01833 • Estados Unidos de América
01.978.352.7657 • fax 01.978.352.6254 • [email protected] • www.kelleycom.com
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