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FICHA DE SALUD
CLUB DE CONQUISTADORES
NOMBRE:________________________________________________________________________
INFORMACIONES PARA USO MEDICO:
1.- Tipo de sangre y factor RH:____
2.- Vacunas actualizadas:
( ) Tétanos
( ) Fiebre amarilla
3.- Enfermedades:
( ) Diabetes
( ) Epilepsia
( )Cardiacas
( )Hemofilia ( )Asma
( )___________________
4.- Alergias:
( )Penicilina
( )Picadura de insectos ( )Pasto ( )____________________________________
EN CASO DE ACCIDENTE, AVISAR A ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PERSONAS:
1.Nombre:____________________________Parentesco:___________________Teléfono________
2.Nombre:____________________________Parentesco:___________________Teléfono________
Las informaciones que anteceden son verdaderas, asumo cualquier riesgo por información
incompleta.
Firma del padre o responsable