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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE MEDICINA HUMANA HIPONATREMIA COMO FACTOR PRONÓSTICO DE MORTALIDAD EN NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. HOSPITAL REGIONAL. MINSA. TRUJILLO. 2014. TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO AUTOR: JULIO ORLANDO RODRÍGUEZ SAGÁSTEGUI ASESOR: DR. MANUEL CHAVEZ RIMARACHIN Trujillo – Perú 2015 1 MIEMBROS DEL JURADO: Dr. Alfonso López Perea. PRESIDENTE Dr. Julio Cesar Albinez Pérez. SECRETARIO Dr. Miguel Ángel Vereau Gutiérrez. VOCAL 2 ASESOR: Dr. Manuel Chávez Rimarachín 3 DEDICATORIA A DIOS, como le he dedicado todos estos siete años, nunca me abandonaste, sé que pude haberlo hecho mejor, pero nunca hubiera podido hacerlo sin su compañía. A Violeta y Julio, mis padres, a su dedicado amor y paciencia, gracias papás, son geniales. A Carlita, mi hermana del alma, quien me enseñó que la vida es una sola, y que cada acción se tiene que hacer bien, con paciencia y cariño. A mis amigos, porque sin ustedes no hubiera sido tan divertido. 4 AGRADECIMIENTOS Al DR. MANUEL CHAVEZ RIMARACHIN, asesor de tesis, por brindarme su apoyo incondicional, sus excelentes consejos y lo más preciado que se puede obsequiar: su tiempo. A mis maestros, de la FACULTAD DE MEDICINA UPAO quienes imparten conocimiento, educan sabiamente con el ejemplo, por su entrega diaria para bienestar de sus pacientes. Gracias por enseñarnos que cada paciente era un mundo, y que cada mundo era importante para nosotros. A mis PACIENTES, por permitirme a aprender parte de la medicina y mucho más de la vida. 5 TABLA DE CONTENIDOS PORTADA……………………………………………………………………………………………………..1 PAGINA DE MIEMBROS DEL JURADO…………………………………………………………………..2 PAGINA DE DEDICATORIA…………………………………………………………………………………4 PAGINA DE AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………………………5 TABLA DE CONTENIDOS……………………………………………………………………………….…..6 RESUMEN ……………………………………………………………………………………………….……7 ABSTRACT………………………………………………………………………………………….…….…..8 INTRODUCCION…………………………………………………………………………………...…..…….9 MATERIAL Y METODOS…………………………………………………………………………………..15 RESULTADOS…………………………………………………………….………………………….……..21 DISCUSION…………………………………………………………………..………………………….…..28 CONCLUSIONES…………………………………………………………..…………………………….…31 RECOMENDACIONES………………………………………………………..…………………………...32 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………………………………...…….33 Anexos:………………………………………………………………………………………….……….…..38 6 RESUMEN Objetivo: Determinar si la hiponatremia es un factor pronóstico de mortalidad en Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Hospital Regional Docente de Trujillo. Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo, analítico, observacional, retrospectivo, de casos y controles. La población de estudio estuvo constituida por 201 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad según criterios de inclusión y exclusión establecidos distribuidos en dos grupos: con y sin mortalidad. Resultados: La frecuencia de hiponatremia en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad fallecidos y sobrevivientes fue de 61% y 33% respectivamente. El odss ratio de hiponatremia en relación a mortalidad fue de 3.22 (p<0.05). Conclusiones: La hiponatremia es factor pronóstico de mortalidad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sobrevivientes. No se apreciaron diferencias significativas entre los grupos de estudio en relacion a las caracteristicas edad, sexo y procedencia. Palabras Clave: Hiponatremia, factor pronóstico, mortalidad. 7 ABSTRACT Objetive: Determine if hyponatremia is a prognostic factor related to mortality in community acquired pneumonia at Regional Trujillo Hospital. Methods: Was conduced a analitic, observational, retrospective, cases and controls investigation. The study population was conformed for 201 patients with community acquired pneumonia in order to inclusion and exclusion criteries distributed in 2 groups: with or without death. Results: The frequency of hyponatremia between community acquired pneumonia with and without death were 61% y 33% respectively. Hyponatremia odss ratio related to mortality in community acquired pneumonia were 3.22 (p<0.05). Conclusions: Hyponatremia is a prognostic factor related to mortality in community acquired pneumonia No differences of statistical significance was meeting between groups related to sex, age or procedence. Kewwords: Hyponatremia, pronostic factor, mortality. 8 I. INTRODUCCION 1.1. Antecedentes: La neumonía adquirida en la comunidad se puede definir de varias formas, una de ellas es la infección aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del hospital, siendo así una de las infecciones respiratorias agudas del tracto respiratorio inferior con gran connotación por su incidencia y elevada mortalidad, así como por el consumo de recursos que implica y los cambios epidemiológicos de los microorganismos causantes, asociado a la creciente resistencia bacteriana a los antimicrobianos. (1, 2,3) Es un tipo de neumonía y afecta a personas de todas las edades; estando presente en todo el mundo y siendo una de las principales causas de enfermedad y mortalidad, siendo así una de las causas más frecuentes de atención médica. Ya que, no solo supone un problema diagnóstico, sino también en lo que concierne a su manejo terapéutico y a su vez la morbimortalidad que genera hace que constituya un problema sanitario. (4, 5,6) Esta es una patología no homogénea, no sólo por la gran cantidad de patógenos que la pueden causar, sino por la diversidad de variables que influyen en este espectro microbiológico como: gravedad de la enfermedad al momento de la presentación, presencia o ausencia de comorbilidad y factores de riesgo para patógenos poco frecuentes o neumococo penicilino resistente. (7, 8,9) En algunos estudios prospectivos para determinar la etiología, demuestran que cuando se identifica el agente patógeno, el Streptococcus pneumoniae es el más frecuente tanto en los casos graves como en los leves, la frecuencia varía desde el 5 al 55% dependiendo de la serie publicada y ocasiona aproximadamente las dos terceras partes de neumonía bacterémica. Por otra parte, la frecuencia de otros microorganismos causantes de neumonía como Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila (antes Chlamydia) pneumoniae varía igualmente de acuerdo a la serie publicada, la región geográfica. (10, 11) En Latinoamérica, la incidencia calculada de hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad en mayores de 50 años es de 519,6 por 100.000 personas - año. Así 9 mismo, la prevalencia de esta patología es cada vez mayor en países desarrollados, y en países en vías de desarrollo no solo es más común sino también mucho más severa (12,13) En el Perú, la neumonía posee una incidencia que alcanza los 27,5 casos por cada 10000 habitantes/año, aumentando en los pacientes geriátricos de larga estancia hospitalaria (50-150 por cada 1.000 residentes/año), asociándose una incidencia mayor en varones que en mujeres. La tasa de letalidad nacional es de 7,9 %, donde el 75,3 % de las defunciones por neumonías fueron intrahospitalarias. (14) Para llegar al diagnóstico de esta enfermedad se utiliza diferentes guías, una de ellas la guía británica, utiliza los criterios siguientes: enfermedad aguda con opacidades radiográficas al menos segmentarias o presentes en más de un lóbulo, y de las que no se sabía que previamente estaban presentes o que sean debidas a otra causa, y estar asociadas al menos a uno de los siguientes signos o síntomas: tos de reciente inicio, fiebre o hipotermia, leucocitosis, desviación a la izquierda o leucopenia. Considerándose así, neumonía adquirida en la comunidad si el paciente no tiene historia de hospitalización durante las dos semanas previas a la admisión (15,16,17) Para medir el riesgo, en E.E.U.U. se utiliza el score de riesgo de neumonía severa (PSI, siglas en inglés). Las guías británicas estratifican según el CURB-65, mientras la Sociedad Británica de Torax originalmente considera condiciones de mayor gravedad y por lo tanto de mayor riesgo relacionado con la mortalidad, tales como taquipnea, hipotensión diastólica e incremento de la urea nitrogenada plasmática. El tener dos o más de estos parámetros aumenta 21 veces el riesgo de muerte. (18, 19, 20) Mientras que la decisión para la hospitalización de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad esta basada en la presencia de condiciones concomitantes, la estabilidad de la condición clínica, el riesgo de mortalidad y las complicaciones asociadas; en el Perú, del total de neumonías se han hospitalizado el 45,7 %. (21,22) En tanto el tratamiento con antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad inicialmente es empírico, ya que no siempre es posible aislar el agente causal y mientras más rápido se inicie el tratamiento, la respuesta es mejor. Una vez establecida la terapéutica antimicrobiana, es importante evaluar la respuesta clínica 10 del paciente, pues el tratamiento solo se modificaría si hay deterioro clínico o se identifica un germen no cubierto por la terapia inicial. (23,24) Por otra parte, la hiponatremia se define como el sodio sérico menor de 135 mEq/L, siendo la alteración electrolítica más frecuente, en la inmensa mayoría de los casos se produce una retención de agua debida a una incapacidad del sujeto para equilibrar la excreción con la ingestión de líquido. (25,26,27) Su frecuencia en pacientes hospitalizados varía en las distintas publicaciones, en las más actuales refieren frecuencias de alrededor del 2%, cifra similar a la encontrada en algunos estudios hace unos años del 2.2%; no obstante, hay quienes informan que la incidencia de hiponatremia intrahospitalaria es del 15 al 22% cuando ésta es menor de 135 mEq/L. Los pacientes hospitalizados con hiponatremia tienen un rango de mortalidad de 7 a 60 veces mayor que los hospitalizados sin hiponatremia.(28,29,30) Específicamente en la neumonía, la hiponatremia parece deberse a un SIADH y a un reajuste del osmostato hipotalámico. Son varios los estudios que han objetivado que la neumonía se asocia frecuentemente a hiponatremia y que ésta empeora su pronóstico. (31,32) Mesalles et al en un estudio retrospectivo realizado en Barcelona el 2011 sobre la hiponatremia en Neumonía, concluye que es un dato asociado con más frecuencia a la neumonía por Legionella. Y en su serie de casos se aprecia que hasta un 32% de pacientes con neumonía neumocócica en la analítica inicial. Y no encuentra una asociación entre mortalidad e hiponatremia. (33) Vega et al en un estudio de casos y controles realizado en Chile el 2011 acerca de la hiponatremia al ingreso como factor de riesgo en mortalidad hospitalaria, Se encuentra un 21% de pacientes con hiponatremia al ingreso con Neumonía, y se hizo análisis estratificado de MantelHaenzel para las variables, índice de Charlson ajustado por edad de > 6 puntos. Una vez controlado el modelo, el OddsRatio ajustado de la hiponatremia en la mortalidad fue 2,13 (IC 95%, 1,27-3,57; p = 0,004). (34) Barcia et al en un estudio de cohorte realizado en Buenos Aires el 2006 sobre la hiponatremia como factor de riesgo de muerte en pacientes internados con neumonía, concluyó que el riesgo de fallecer durante la internación por Neumonía Adquirida en 11 Comunidad fue: 7.34 más frecuente entre pacientes que presentaron hiponatremia al ingreso o durante la internación respecto de quienes no tuvieron (IC 95%: 2.5820.84), presentando. Teniendo así un 30% de mortalidad de pacientes con hiponatremia y neumonía, a comparación del 15% de mortalidad en el grupo sin hiponatremia. (35) Giunda et al en un estudio de cohorte en Argentina el 2010-2011 sobre Hiponatremina como pronostico en pacientes con sepsis, donde en el subgrupo de pacientes con Neumonía la mortalidad fue 24% en pacientes con hiponatremia y 25% en pacientes sin hiponatremia, sin diferencias estadísticamente significativas (p 0.4). (36) Zilberberg et al en un estudio retrospectivo en España el 2008 sobre la hiponatremia como factor pronóstico de neumonía encontró de 8.000 pacientes hospitalizados con neumonía identificó hiponatremia (< 135 mmol/l) en al menos 2 determinaciones en las primeras 24 h de ingreso en el 8 % de los sujetos. Ésta se asoció con un incremento del 58 % en el riego de ingreso en UCI, un incremento del 75 % de ventilación mecánica y un aumento del 30 % de mortalidad hospitalaria. (37) 12 1.2. Justificación: Considerando que la neumonía adquirida en la comunidad se mantiene actualmente como una de las principales causas de morbimortalidad en la población adulta mayor de ambos sexos y siendo su impacto de gran trascendencia en términos individuales por el costo social y siendo asociada en términos sanitarios por el costo que implica su resolución por la demanda de procedimientos y el soporte terapéutico que implica muchas veces el empleo de unidad de cuidados críticos y la intervención de un equipo multidisciplinario. Y por otro lado, siendo la natremia sérica, un marcador fácil y rápido de obtener; en la gran mayoría de centros, resulta de interés esclarecer que tipo de relación existe entre la hiponatremia y la mortalidad por NAC, esclareciendo las condiciones modificables sobre las cuales intervenir y que permita reducir la frecuencia de este desafortunado desenlace. De probar nuestra hipótesis comunicaríamos el hecho a las sociedades científicas correspondientes para hacer más énfasis en la aplicación de estrategias educativas teniendo como objetivo mejorar el pronóstico de los pacientes con Neumonía. 1.3 Formulación del Problema Científico: ¿Es la hiponatremia un factor pronóstico de mortalidad en Neumonía Adquirida en la Comunidad en pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo 2014? 1.4. Hipótesis: Hi: La hiponatremia es un factor pronóstico de mortalidad en Neumonía Adquirida en la Comunidad en la pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo 2014. H0: La hiponatremia no es un factor pronóstico de mortalidad en Neumonía Adquirida en la Comunidad en pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo - 2014. 13 1.5 Objetivos: a) Objetivo General: • Determinar si la hiponatremia es un factor pronóstico de mortalidad en Neumonía Adquirida en la Comunidad en pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo -2014. b) Específicos: Determinar la frecuencia de pacientes fallecidos según la presencia de Hiponatremia en pacientes con Neumonía del Hospital Regional Docente de Trujillo - 2014. Precisar la frecuencia de pacientes vivos según la presencia de Hiponatremia en pacientes del Hospital Regional Docente de Trujillo - 2014. Comparar las características sociodemográficas de los pacientes del estudio tales como sexo, edad, lugar de procedencia. 14 II. MATERIAL Y MÉTODOS: 2.1 Poblaciones: Población Diana o Universo: Pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo. Población de Estudio: Pacientes diagnosticados de Neumonía atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante Enero-Diciembre 2014. Criterios de Selección A. Criterios de inclusión. a. Casos Pacientes fallecidos diagnosticados de Neumonía atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo del 1º de Enero del 2014 al 31 de Diciembre del 2014, mayores de 16 años, cuyos datos estén completos en la historia clínica b. Controles Pacientes vivos diagnosticados de Neumonía atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo del 1º de Enero del 2014 al 31 de Diciembre del 2014, mayores de 16 años, cuyos datos estén completos en la historia clínica B. Criterios de exclusión. Pacientes con diagnóstico de neumonía intrahospitalaria, cuyos datos estén incompletos en la historia clínica, menores de 16 años, aquellos que fueron referidos para tratamiento definitivo en otro centro de salud. 15 2.2. Muestra: Unidad de Análisis: Pacientes con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad, atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo Unidad de Muestreo: Historia clínica de los pacientes con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Hospital Regional Docente de Trujillo. Tamaño muestral: El tamaño de la muestra se determinó a partir de la siguiente fórmula estadística para comparación de dos proporciones, según Camacho-Sandoval: (38) 𝒏= Donde: n = Numero de cada muestra Zα/2 =Nivel de confianza 95% (1.96) Z β = Potencia de prueba 80% (0.84) p1 = frecuencia de la exposición entre los casos (0.30) (35) p2= frecuencia de la exposición entre los controles (0.15)(35) P = p1+p2/1+r= 0.15 d= p1- p2 (0.15) r=2 (𝟏. 𝟗𝟔 + 𝟎. 𝟖𝟒)𝟐 𝒙𝟎. 𝟏𝟓 (𝟎. 𝟖𝟓)(𝟑) 𝟎. 𝟏𝟓𝟐 𝒙 𝟐 𝒏= 𝟕. 𝟖𝟒𝒙𝟎. 𝟑𝟖 = 𝟔𝟕 𝟎. 𝟎𝟒𝟓 Entonces tenemos 67 casos y 134 controles. 16 2.3. Diseño de estudio: Esquema: RESULTADO (*) Tiempo Pacientes con Hiponatremia CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION RESULTADO (*) RESULTADO (*) Pacientes sin hiponatremia Pacientes con Hiponatremia CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION RESULTADO (*) Pacientes fallecidos diagnosticados con NAC Pacientes vivos diagnosticados con NAC Pacientes sin hiponatremia PASADO PRESENTE Diseño Específico: presente estudio correspondió a un diseño: Observacional analítico, retrospectivo y casos y controle 17 Notación de Campbell: P R G1: X G2: X Dónde: P: población R: Rabdomización G1: Grupo de pacientes fallecidos con NAC. G2: Grupo de pacientes vivos con NAC. X: Hiponatremia sérica 2.4. Variables: Variable Dependiente Mortalidad por Neumonía Adquirida en la Comunidad Independiente Hiponatremia Definición Conceptual Defunciones causadas por infección aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del hospital Es la alteración electrolítica más frecuente, en la inmensa mayoría de los casos se produce una retención de agua debida a una incapacidad del sujeto para equilibrar la excreción con la ingestión de líquido Definición Operacional Pacientes con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad que fallecen en el tiempo del estudio Tipo de Unidades de Variable medida Cualitativa Presenta/No Nominal presenta Cualitativa Presenta /No Nominal presenta Na sérico: menor 135mEq/L 18 2.5 Procedimientos: Se consiguió permiso a la gerencia administrativa del Hospital Regional Docente de Trujillo para la realización del estudio en el servicio de Medicina de dicho hospital mediante una solicitud escrita emitida hacia el director del Hospital Regional Docente de Trujillo adjuntada en el Anexo 1. Ingresaron al estudio aquellos pacientes atendidos en el Servicio de Medicina del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Enero 2014- Diciembre 2014 y que cumplieron los criterios de selección correspondientes. Se acudió al registro de ingresos del servicio en donde se recogieron los números de historias clínicas de los pacientes con los diagnósticos en estudio; se identificaron las historias clínicas de las pacientes en el archivo del hospital desde donde se procedió a: 1. Seleccionar a aquellos pacientes que pertenezcan a uno u otro grupo según la técnica de muestreo aleatorio simple. 2. Recoger los datos pertinentes correspondientes a los eventos en estudio las cuales se incorporaran en la hoja de recolección de datos. (Ver anexo 1). 3. Recoger la información de todas las hojas de recolección de datos con la finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el análisis respectivo. 2.6. Procesamiento y análisis de la información El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de recolección fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 22 los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como en gráficos de relevancia. Estadística Descriptiva: En cuanto a las medidas de tendencia central se calculó la media, mediana y en las medidas de dispersión la desviación estándar, esto para la variables 19 cuantitativas. También se obtuvieron datos de distribución de frecuencias esto para las variables cualitativas. Estadística analítica: Se aplicó el test de chi cuadrado para establecer la relación entre las variables cualitativas y la prueba t de student para las variables cuantitativas; las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05). Estadígrafo de estudio: Dado que el estudio evaluó asociación a través de un diseño de casos y controles, calculamos entre las variables cualitativas el odss ratio (OR) del factor de riesgo en estudio respecto al desarrollo de muerte fetal. Se procedió al cálculo del intervalo de confianza al 95%. 2.7. Ética: El presente proyecto por ser un estudio retrospectivo en donde solo se recogió información de las historias clínicas se realizó respetando los lineamientos de la declaración de Helsinki II (numerales 11, 12, 14, 15, 22 y 23)39; además se tuvo endremos en cuenta la Ley General de Salud N° 26842 (Título cuarto: artículo 117 y 120)40. Se obtuvo también la aprobación del comité de investigación de la Facultad de Medicina y del Departamento de Investigación de la “Universidad Privada Antenor Orrego”. Asimismo se obtuvo la aprobación del Director y el consentimiento del Comité de Investigación y Ética del Hospital Regional Docente de Trujillo, teniendo en cuenta que toda la información proporcionada fue de carácter confidencial y sólo tuvo acceso a ella el personal investigador. 20 III.- RESULTADOS Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos estudio en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero 2014- Diciembre 2014: Características NAC fallecidos (n=67) NAC sobrevivientes (n=134) Significancia Edad: - Promedio - Rango 58.5 (18-100) 56.3 (23– 95) T student: 1.24 p>0.05 Sexo: - Femenino - Masculino 38 (57%) 29 (43%) 81 (60%) 53 (40%) Chi cuadrado: 1.12 p>0.05 Procedencia -Urbano -Rural 61(91%) 6 (9%) 129 (96%) 5(4%) Chi cuadrado: 1.42 p>0.05 Clase PORT V IV III 26(39%) 38(57%) 3(4%) 24(18%) 92 (69%) 18(13%) Chi cuadrado: 7.72 p<0.05 Sociodemográficas FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2014. 21 Tabla N° 02: Frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad fallecidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero 2014Diciembre 2014: NAC fallecidos Si Hiponatremia Si No Total 41 (61%) 26 (39%) 67 (100%) FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2014. La frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad fallecidos fue de 41/ 67 = 61% 22 Gráfico N° 01: Frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad fallecidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero 2014- Diciembre 2014: 70 60 50 40 NAC FALLECIDOS 30 20 10 0 HIPONATREMIA NO HIPONATREMIA 23 Tabla N° 03: Frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sobrevivientes en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero 2014- Diciembre 2014: NAC fallecidos No Hiponatremia Si No Total 44 (33%) 90 (67%) 134 (100%) FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2014. La frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sobrevivientes fue de 44/ 134 = 33% 24 Gráfico N° 02: Frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sobrevivientes en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero 2014- Diciembre 2014: 80 70 60 50 NAC SOBREVIVIE NTES 40 30 20 10 0 HIPONATREMIA NO HIPONATREMIA 25 Tabla N° 04: Hiponatremia como factor pronóstico de mortalidad en neumonía adquirida en la comunidad en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero 2014- Diciembre 2014: Hiponatremia NAC Fallecidos Sobrevivientes Total Si 41 (61%) 44(33%) 85 No 26(39%) 90(67%) 116 67(100%) 134 (100%) 201 Total Chi cuadrado: 13.3 p<0.01 Odss ratio : 3.22 Intervalo de confianza al 95%: (1.64 – 6.46) La hiponatremia expresa riesgo para mortalidad en NAC a nivel muestral lo que se traduce en un odss ratio >1; expresa esta mismo riesgo a nivel poblacional lo que se traduce en un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia de estos riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al 1%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor pronóstico para mortalidad en NAC en el contexto de este análisis. 26 Gráfico N° 03: Hiponatremia como factor pronóstico de mortalidad en neumonía adquirida en la comunidad en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero 2014- Diciembre 2014: 80 70 60 50 HIPONATREMIA 40 NO HIPONATREMIA74 30 20 10 0 NAC FALLECIDOS NAC SOBREVIVIENTES La frecuencia de hiponatremia en el grupo con NAC fallecidos fue de 61% mientras que en el grupo con NAC sobrevivientes fue de 33%. 27 IV.- DISCUSION: En nuestro estudio la muestra estudiada estuvo constituida por pacientes con diagnóstico clínico y radiológico de neumonía adquirida en la comunidad y fue dividida en 2 grupos según el desenlace de interés; es decir 67 pacientes fallecidos y 134 pacientes sobrevivientes para conseguir esto se realizó la verificación del expediente clínico respectivo en relación a la condición del paciente al alta siendo esta la variable dependiente y en relación al trastorno hidroelectrolítico este constituyo la variable independiente y se obtuvo revisando los registros del análisis de gases arteriales que se encontraron en la historia clínica durante toda su permanencia. En la tabla N° 1 observamos la distribución de las variables intervinientes respecto a la edad esta presenta una distribución uniforme en ambos grupos con promedios (58.5 y 56.3 años) ; lo mismo en relación a la condición de genero observando que en ambos grupos predomino el sexo masculino en el 57% y 60% de los casos y controles; también en relación a procedencia la cual fue urbana en el 91% y 96% de los grupos con una diferencia no significativa; esto caracteriza una condición de uniformidad y representa un contexto apropiado para efectuar las comparaciones y minimizar la posibilidad de sesgos. Cabe mencionar como era de esperar la diferencia respecto a la categorización de riesgo por el sistema PORT; observando categorías más altas de esta valoración de manera significativa en el grupo de fallecidos. En la tabla N° 2 observamos la distribucion del grupo de pacientes fallecidos que presentaban hiponatremia encontrando que de los 67, el 61% la presento. En la tabla N° 3 se describe la distribucion de los pacientes sobrevivientes encontrando que la variable independiente se presento solo en el 33% de los pacientes. Esta diferencia expresa una tendencia muestral que nos da una idea de la presencia del factor en estudio en ambos grupos. 28 En la tabla N° 4 se verifica el riesgo de la hiponatremia; con el estadigrafo odss ratio de 3.22 el cual traduce que aquellos pacientes con este alteeracion electrolitica tienen tres veces mas riesgo de fallecer. Esta asociacion se verificó a traves de la prueba chi cuadrado para extrapolar esta conclusion a la poblacion; siendo el valor alcanzado suficiente para poder afirmar que la misma tiene significancia estadistica (p<0.05) y por ello concluir que la hiponatremia es factor pronostico de mortalidad en este contexto patologico. Dentro de los antecedentes encontrados tenemos el estudio de Vega et al quienes en Chile en el 2011 en un estudio de casos y controles en relación al riesgo de la hiponatremia en NAC en 347 pacientes; se encuentra un 21% de pacientes con hiponatremia siendo el Odds Ratio ajustado en la mortalidad de 2,13 (IC 95%, 1,273,57; p = 0,004). (34) En este caso el estudio en mención se desarrolla en una población de características similares a la nuestra por tratarse de un país sudamericano con una realidad sanitaria y sociodemográfica idéntica; siendo un estudio reciente en el que se incluyen un tamaño muestral superior al nuestro y a través de un diseño idéntico al empleado en nuestra valoración y en lo que respeta a la asociación de interés se exhibe coincidencia en relación a la significancia para el riego encontrado para la hiponatremia respecto al desenlace en particular. Precisamos las conclusiones a las que llego Barcia et al quienes en Buenos Aires en el 2006 en un estudio de cohortes retrospectivas sobre la hiponatremia como factor de riesgo de muerte en 238 pacientes internados con neumonía, concluyeron que el riesgo de fallecer fue 7.34 más frecuente entre pacientes que presentaron hiponatremia (IC 95%: 2.58- 20.84) con un 30% de mortalidad de pacientes con hiponatremia y 15% de mortalidad en el grupo sin hiponatremia. (35) 29 En este caso el referente se corresponde con una realidad poblacional con elementos comunes a la nuestra puesto que se trata de una país vecino, siendo una valoración reciente, con un tamaño muestral cercano al nuestro y una estrategia de análisis que distribuye a los grupos en función de la exposición al riesgo y no en función del desenlace fatal; aun así es posible reconocer una tendencia común en relación a la influencia descrita para la hiponatremia en relación a este desenlace adverso. Consideramos también las tendencias descritas por Zilberberg et al quienes en España el 2008 sobre la hiponatremia como factor pronóstico de neumonía con un diseño de cohortes retrospectivas, encontraron en 8.000 pacientes hospitalizados con neumonía identificó hiponatremia en el 8 % de los sujetos y esta se asoció con un incremento del 58 % en el riego de ingreso en cuidados intensivos, un incremento del 75 % de ventilación mecánica y un aumento del 30 % de mortalidad hospitalaria. (37) En este caso el estudio de la referencia se corresponde con un contexto poblacional distinto por tratarse de un país europeo desarrollado, por medio de un estudio contemporáneo en donde se compromete a un número considerablemente mayor que en de nuestra serie y empleando una estrategia de análisis diferente y en relación a la variable de interés es posible reconocer la significancia del riesgo asociado a este desorden del mismo modo que lo encontrado en nuestra valoración. 30 V.CONCLUSIONES 1.-La frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad fallecidos fue 61%: 2.-La frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sobrevivientes fue 33%. 3.-La hiponatremia es factor pronóstico de mortalidad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. 4.-No se apreciaron diferencias significativas entre los grupos de estudio en relacion a las caracteristicas edad, sexo y procedencia. 31 VI. SUGERENCIAS 1. La asociación entre las variables en estudio debiera ser tomadas en cuenta como base para desarrollar estrategias preventivas que minimicen la aparición de desenlace fatal en esta población especifica de pacientes. 2. Considerando el hecho de que la hiponatremia es una condición potencialmente controlable y reversible, es conveniente que personal médico especializado considere el manejo precoz de este trastorno hidroelectrolítico por medio de estrategias farmacológicas y no farmacológicas; con la intención de mejorar le pronostico en este tipo de pacientes. 3. Dada la importancia de precisar las asociaciones definidas en la presente investigacion; se recomienda la realización de estudios multicéntricos con mayor muestra poblacional prospectivos con la finalidad de obtener una mayor validez interna en su determinación y conocer el comportamiento de la tendencia del riesgo expresado por estas variables en el tiempo con mayor precision. 32 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 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Sexo: ……………………………………… Procedencia: ……………………………… Antecedentes Patológicos:………………… 2.- DATOS DE LA VARIABLES DEPENDIENTES: Neumonía: Si ( ) No ( ) Grado: Tiempo de Hospitalización: Necesidad de UCI: Si( ) No( ) Causa: Diagnostico Final: Fallecido ( ) No Fallecido ( ) 3.- DATOS DE LA VARIABLE INDEPENDIENTE: Hiponatremia: Si: ( ) NO: ( ) 38