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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Antecedentes
El sangrado uterino anormal (SUA) es uno de los trastornos ginecológicos más
comunes, afectando tanto a mujeres en edad reproductiva, como en la
perimenopáusia. Existen diversas causas que conducen al sangrado uterino
anormal que incluyen desequilibrio hormonal, miomatosis uterina, pólipos
endometriales, complicaciones relacionadas con el embarazo, adenomiosis,
endometriosis y cáncer de endometrio. Dentro de todas estas, los pólipos
endometriales (PE) es una de las principales, estos son proyecciones formadas
por estroma fibroso recubierto de epitelio y glándulas endometriales, en su
mayoría, son tumoraciones de tipo benigno, cuya anormalidad básica es la
hiperplasia, sin embargo hay datos que indican que 1 a 2 % de los pólipos
endometriales sufren transformación maligna.(3) Esta entidad es poco frecuente en
pacientes menores de 20 años pero su incidencia va aumentando con la edad,
aun con mayor prevalencia en la perimenopausia y un declive gradual después de
la menopausia.(3)
Los métodos tradicionales para la evaluación de los polipos endometriales y
algunas otras causas de SUA incluyen una buena anamnesis, exploración clínica y
el examen histopatológico de la muestra endometrial obtenida, anteriormente
mediante dilatación y curetaje por legrado uterino. Pero en la actualidad esto
requiere métodos de diagnóstico mejorados para su evaluación, que permita una
mayor precisión diagnóstica, dicho procedimiento diagnóstico debe ser seguro y
también debe soportar la evaluación crítica y objetiva de su exactitud. La práctica
actual de la investigación de sangrado uterino anormal ha sido cuestionada por su
precisión, complicaciones y la rentabilidad.(1)
De las diversas técnicas de diagnóstico, por muchos años la dilatación y el legrado
uterino había sido el estándar de oro para la evaluación de las pacientes con
sangrado uterino anormal. Sin embargo, el valor del legrado está condicionado al
diagnóstico histopatológico y dentro de los inconvenientes de este, es ser un
procedimiento ciego con una alta posibilidad de pasar por desapercibido alguna
lesión pequeña y/o focal, por consiguiente la necesidad de mejores métodos de
evaluación.(1) Por lo tanto, la dilatación y curetaje tradicional ahora deben ser
sustituidos por la histeroscopia seguida del legrado uterino.
La histeroscopia diagnostica es de reciente adición para el estudio del sangrado
uterino anormal, en los últimos años ha demostrado ser una herramienta
diagnóstico-terapeutica importante en esta patología al permitir la evaluación
mediante visualización directa de la cavidad uterina y con esto precisar con
exactitud
un
diagnóstico
que
posteriormente
se
puede
correlacionar
histopatologicamente.(1) Esto se debe en parte a los avances técnicos en la
endoscopia, sino también debido al hecho de que el ginecólogo contemporáneo
desea obtener más información directa en la cavidad uterina en el menor tiempo
posible con el mínimo riesgo y el coste para el paciente.(1)
Existen varias modalidades para el tratamiento del sangrado uterino anormal
desde el tratamiento medico hasta el quirúrgico, siendo este ultimo el mas comun
entre pacientes en la perimenopausia o menopausia mediante la histerectomia, sin
embargo no se olvida la alta morbilidad y complicaciones relacionadas a este
procedimiento. Lo que ha dado como resultado, un gran interés en todos los
tratamientos médicos y quirúrgicos para el sangrado uterino, especialmente en las
mujeres que desean conservar su útero. Las técnicas quirúrgicas mínimamente
invasivas como la ablación endometrial / resección son considerados como
alternativas válidas y rentables, pero requieren buenas habilidades histeroscópicas
y no están exentos de morbilidad operatoria.(2) El tratamiento médico oral a
menudo no es aceptable ya que el medicamento tiene que ser tomado diariamente
durante un periodo prolongado que conduce a un mal cumplimiento y los efectos
secundarios sistémicos.
Un procedimiento mínimamente invasivo para el control del sangrado uterino, es
la inserción de un dispositivo intrauterino de liberación de levonorgestrel (DIU-
LNG). Este sistema intrauterino consiste en un marco de polietileno en forma de T
(32 mm x 32 mm) con un deposito de 52 mg de levonorgestrel (LNG) alrededor de
su eje vertical, eficaz durante 5 años que libera en este periodo 20 mcg diarios de
LNG.(2)
El resultado de la inserción del DIU-LNG comprende efectos inmediatos y
profundos sobre la morfología del endometrio y la función, con amplia
decidualization de las células del estroma endometrial, atrofia del epitelio y
cambios glandulares y de la superficie en la morfología vascular. La supresión
inmediata e intensa de endometrio puede reducir tanto la duración de la
hemorragia y la cantidad de pérdida de sangre menstrual. Además de la
disminución de la pérdida de sangre menstrual, la inserción de un DIU-LNG en las
mujeres con miomas puede resultar en una disminución del volumen de los
miomas uterinos y volumen total sin necesidad de desarrollo de nuevos útero
mioma.(2)
Justificación
La acción anticonceptiva y terapéutica del DIU-LNG se debe a los efectos locales
del levonorgestrel en la cavidad uterina, principalmente la inhibición de la
proliferación endometrial, el espesamiento del moco cervical y la inhibición de la
capacitación o de la supervivencia espermática. Su eficacia anticonceptiva dura
cinco años.
Pero en si, gracias a su eficacia en el control de la proliferación endometrial,
representa una alternativa terapéutica a los tratamientos quirúrgicos y médicos
tradicionales en el manejo del sangrado uterino.
Con esto se busca analizar el papel de la histeroscopia en las pacientes con
sangrado uterino anormal en manejo con un sistema intrauterino de levonorgestrel
(DIU-LNG), mediante evaluación de las modificaciones histeroscópicas que dicho
dispositivo intrauterino ejerce en el endometrio tras 6 meses y hasta 1 año de su
inserción.
Pregunta Principal de Investigación
¿Cuales son los cambios morfológicos histeroscópicos del endometrio en
pacientes en manejo con DIU-LNG a 6 meses y 1 año de tratamiento para el
sangrado uterino anormal?