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HISTEROSCOPIA EN SANGRADO UTERINO ANORMAL
Antecedentes
El sangrado uterino anormal (SUA) es definido por la FIGO como un sangrado del
cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad y temporalidad (o los tres),
que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis meses. (1) Es
uno de los trastornos ginecológicos más comunes, afectando tanto a mujeres en
edad reproductiva, como en la perimenopáusia.(2) Existen diversas causas que
conducen al sangrado uterino anormal que incluyen desequilibrio hormonal,
miomatosis uterina, pólipos endometriales, complicaciones relacionadas con el
embarazo, adenomiosis, endometriosis y cáncer de endometrio. Dentro de todas
estas, los pólipos endometriales (PE) es una de las principales, estos son
proyecciones formadas por estroma fibroso recubierto de epitelio y glándulas
endometriales, en su mayoría, son tumoraciones de tipo benigno, cuya
anormalidad básica es la hiperplasia, sin embargo hay datos que indican que 1 a
2% de los pólipos endometriales sufren transformación maligna.(2) Esta entidad es
poco frecuente en pacientes menores de 20 años pero su incidencia va
aumentando con la edad, aun con mayor prevalencia en la perimenopausia y un
declive gradual después de la menopausia.(2)
Los métodos tradicionales para la evaluación de los pólipos endometriales y
algunas otras causas de SUA incluyen una buena anamnesis, exploración clínica y
el examen histopatológico de la muestra endometrial obtenida, anteriormente
mediante dilatación y curetaje por legrado uterino. En la actualidad esto requiere
métodos de diagnóstico mejorados para su evaluación, que permita una mayor
precisión diagnóstica, dicho procedimiento diagnóstico debe ser seguro y también
debe soportar la evaluación crítica y objetiva de su exactitud. La práctica actual de
la investigación de sangrado uterino anormal ha sido cuestionada por su precisión,
complicaciones y la rentabilidad.(3)
De las diversas técnicas de diagnóstico, por muchos años la dilatación y el legrado
uterino había sido el estándar de oro para la evaluación de las pacientes con
sangrado uterino anormal. Sin embargo, el valor del legrado está condicionado al
diagnóstico histopatológico y dentro de los inconvenientes de este, es ser un
procedimiento ciego con una alta posibilidad de pasar por desapercibido alguna
lesión pequeña y/o focal, por consiguiente la necesidad de mejores métodos de
evaluación.(3) Por lo tanto, la dilatación y curetaje tradicional ahora deben ser
sustituidos por la histeroscopia seguida del legrado uterino.
La histeroscopia diagnóstica es de reciente adición para el estudio del sangrado
uterino anormal, en los últimos años ha demostrado ser una herramienta
diagnóstico-terapéutica importante en esta patología al permitir la evaluación
mediante visualización directa de la cavidad uterina y con esto precisar con
exactitud
un
diagnóstico
que
posteriormente
se
puede
correlacionar
histopatologicamente.(2) Esto se debe en parte a los avances técnicos en la
endoscopia, sino también debido al hecho de que el ginecólogo contemporáneo
desea obtener más información directa en la cavidad uterina en el menor tiempo
posible con el mínimo riesgo y el coste para el paciente.(3)
Existen varias modalidades para el tratamiento del sangrado uterino anormal
desde el manejo médico hasta el quirúrgico, siendo este último el mas común
entre pacientes en la perimenopausia o menopausia mediante la histerectomia, sin
embargo no se olvida la alta morbilidad y complicaciones relacionadas a este
procedimiento. Lo que ha dado como resultado, un gran interés en todos los
tratamientos médicos y quirúrgicos para el sangrado uterino, especialmente en las
mujeres que desean conservar su útero. Las técnicas quirúrgicas mínimamente
invasivas como la ablación endometrial / resección son considerados como
alternativas válidas y rentables, pero requieren buenas habilidades histeroscópicas
y no están exentos de morbilidad operatoria. (4) El tratamiento médico oral a
menudo no es aceptable ya que el medicamento tiene que ser tomado diariamente
durante un período prolongado que conduce a un mal cumplimiento y los efectos
secundarios sistémicos.
Un procedimiento mínimamente invasivo para el control del sangrado uterino, es
la inserción de un dispositivo intrauterino de liberación de levonorgestrel (DIULNG). Este sistema intrauterino consiste en un marco de polietileno en forma de T
(32 mm x 32 mm) con un deposito de 52 mg de levonorgestrel (LNG) alrededor de
su eje vertical, eficaz durante 5 años que libera en este período 20 mcg diarios de
LNG.(4)
El resultado de la inserción del DIU-LNG comprende efectos inmediatos y
profundos sobre la morfología del endometrio y la función, con amplia
decidualización de las células del estroma endometrial, atrofia del epitelio y
cambios glandulares y de la superficie en la morfología vascular. La supresión
inmediata e intensa de endometrio puede reducir tanto la duración de la
hemorragia y la cantidad de pérdida de sangre menstrual. Además de la
disminución de la pérdida de sangre menstrual, la inserción de un DIU-LNG en las
mujeres con miomas puede resultar en una disminución del volumen de los
miomas uterinos y del volumen total.(4)
Justificación
La acción anticonceptiva y terapéutica del DIU-LNG se debe a los efectos locales
del levonorgestrel en la cavidad uterina, principalmente la inhibición de la
proliferación endometrial, el espesamiento del moco cervical y la inhibición de la
capacitación o de la supervivencia espermática. Su eficacia anticonceptiva dura
cinco años. (4)
Gracias a su eficacia en el control de la proliferación endometrial, representa una
alternativa terapéutica a los tratamientos quirúrgicos y médicos tradicionales en el
manejo del sangrado uterino. (5)
Repercutiendo positivamente, principalmente al paciente y a las instituciones de
salud en los costos, al evitar manejos en los que se tendría que invertir un alto
porcentaje económico ante la necesidad de personal en salud (cirujanos,
enfermeras), áreas quirúrgicas y de hospitalización (quirófano, área recuperación,
tiempo de hospitalización) entre otras.
Sin embargo, son pocos los estudios en la literatura actual con respecto a las
modificaciones histeroscópicas que dicho dispositivo intrauterino llega a ejercer en
el endometrio en este tipo de manejos conservadores del sangrado uterino
anormal.
Pregunta Principal de Investigación
¿Cuales son los cambios histeroscópicos del endometrio en pacientes en manejo
con DIU-LNG en tratamiento para el sangrado uterino anormal?
Objetivo General
Se busca analizar el papel de la histeroscopia en las pacientes con sangrado
uterino anormal en manejo con un sistema intrauterino de levonorgestrel (DIULNG), evaluando las modificaciones morfológicas histeroscópicas que dicho
dispositivo intrauterino ejerce sobre el endometrio tras 6 meses y hasta 1 año de
su inserción.
Hipótesis
Si bien la principal indicación del DIU-LNG es la anticoncepción, también se puede
utilizar para detener sangrados intensos que no responden a otros tratamientos y
busca prevenir principalmente la hiperplasia endometrial en la terapia de
reemplazo estrogénico, es decir, nivela las cantidades de estrógenos que se
sugiere para tratamiento de la menopausia mediante la progesterona que se aplica
a nivel local.
Una vez descartada alteración estructural intrauterina, previo a la inserción del
DIU-LNG los hallazgos en la cavidad uterina mediante histeroscopia, deben
reportarse como endometrio secretor en casos de mujeres premenopausicas y
endometrio atrófico en mujeres en la menopausia, tras la aplicación del dispositivo
intrauterino se busca en ambos casos cambios atróficos del tejido endometrial
para establecer que dicho manejo esta ejerciendo su acción terapéutica.
Métodos
Es un estudio prospectivo, que incluye a mujeres con diagnóstico confirmado de
sangrado uterino en la premenopausia y menopausia del Hospital Regional de Alta
Especialidad de la Mujer de Villahermosa, Tabasco. Durante el período
comprendido de enero 2016 a enero 2017. Desde la primera consulta se realizó
una historia clínica y exploración física integral, a las cuales se descartó patología
orgánica y todas ellas se sometieron a una primera histeroscopia diagnóstica
ambulatoria, presentando y reportando las mismas características previo a la
inserción del DIU-LNG. Posterior se dio seguimiento mediante la consulta externa
de ginecología y se realizó control histeroscópico ambulatorio a los 6 meses y al 1
año de haberse insertado el dispositivo, para observar y reportar los cambios
morfológicos endometriales que ejerció dicho dispositivo durante este período y
analizar la acción terapéutica en el manejo de esta entidad clínica.