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Tumores de ovario II
Dr. Montiel
06/10/14
En la siguiente clase se verá el diagnostico y el abordaje de los tumores de ovario. Entre los aspectos dx una de
las situaciones que dificultan el dx temprano es que no tengamos a mano una prueba de tamizage, se han
intento varios como exámenes de sangre o marcadoras, pero no han sido tan efectivos.
Diagnóstico:
Como todo diagnostico se debe empezar con la historia clínica y examen físico, sin embargo el examen físico
no aporta mucha información generalmente, al menos de que la paciente ya se encuentra en un estadio
avanzado. Los marcadores también son útiles, y la ultrasonografia son los exámenes de primera línea en el
diagnostico de cáncer de ovario. Posteriormente aparece el dopper que creó una gran expectativa para el dx,
sin embargo no es la gran cosa. Para el dx hay que tomar todos los elementos y herramientas, no se puede
guiar uno con una sola cosa.
Historia Clínica
 Si hay antecedente familiar aumenta el riesgo. Si hay 2 familiares de primer grado, se calcula una
posibilidad de 70% de riesgo de padecer cáncer, esto se ha tomado de elemento para hacer
ooforectomia. Tiene que ver con la parte hereditaria BRCA1 y BRCA2.
 Edad: más frecuente post menopausia. No es lo mismo masa pélvica en menopausia o prepuber: hay
que pensar en cáncer en el primer caso.
 Factores de riesgo: mayor de 45 años
 Factores protectores: Uso de ACO
 Síntomas: generalmente se presenta en estadios avanzados.
Mayoría inespecíficos
Mayoría gastrointestinales: Hugh Barber: “mayoría de cáncer de ovario nace y crece en un
mar de antiácidos y antiespasmódicos”
Funcionales: sangrados postmenopáusicos. Hirsutismo. Etc.
Masa y Sx gastrointestinales, o masa y cáncer de mama: posible metástasis.
Examen Físico: el examen físico es importante, se han establecido dos aspectos el primero es la presencia de
masas y el otro son nodulaciones en fondo de saco de vagina, están en relaciona metástasis peritoneales.
-Avanzado: ascitis, derrame pleural, pérdida de peso…
-Lo más importante en estados no avanzados es el examen pélvico.
-Malignidad: Bilateralidad, sólido, fija, rápido crecimiento, irregular. Esto lo hace pensar en la
posibilidad de un cáncer de ovario.
-Un estudio reveló que los médicos que buscaron nódulos en fondo de saco, dependiendo de la
consistencia, regularidad y movilidad de la masa, tiene una sensibilidad 93%, el cual es mayor o
igual que un US.
El Ultrasonido: es el estudio de primera línea. Es importante hacer un buen reporte:
-Describir si hay un líquido mixto. Cápsula delgadita o gruesa, lisa o con crecimientos. Si existen
tabiques y describirlos: los importantes son los gruesos e irregulares. Describir presencia de
adherencias: masa fija o puede ser una ruptura del tumor. Si hay ganglios y sospecha de metástasis
lo cual indicaría malignidad. Todos estos parámetros ayudan a determinar si es una masa de alto
riesgo.
-Existen varios puntajes para determinar malignidad (probablemente ninguna sirve para nada :/ ):
Uno de los más usados es el Índice de Sasón: si es mayor de 8, ya es sospechoso de malignidad. En
un US, cualquier masa que posee excrecencia ya es sospechosa.
Cuando se va que una masa hay crecimiento lo que sigue es realizarle una tomografía doppler, para ver si hay
circulación o no. En todo caso cualquier masa compleja independientemente de la edad de a paciente es
quirúrgico.
Doppler: proviene de su creador Christian Doppler, físico que describió el principio físico de doppler. El cual
mide el índice de resistencia y de pulsatilidad de la circulación. Posteriormente u irlandés lo empezó a usar en
la medicina. Creo una gran expectativa sin embargo no es tan bueno.
-Para ser cáncer tiene que tener neoformaciones vasculares muy rápidas y anormales.
Arterias anormales con una capa media muy delgada o auscente; con resistencia muy baja.
-Hay 3 criterios en el doppler:
 Índice de resistencia, del vaso.
 Índice de pulsatividad: Hay más circulación
 Velocidad sistólica máxima
- Masa maligna tiene
 Baja resistencia, por crecimiento de neoformacion vascular. Circulación anormal.
 Alto flujo
 Alta frecuencia
- Quiste simple, circulación normal.
 Resistencia alta
 Baja frecuencia
 Bajo volumen
Los marcadores tumorales: creo mucha expectativa y se dijo que se podía usar como tamizaje, sin embargo
no es así. La utilidad no está claramente establecida, por eso actualmente no se usa ni como diagnostica, ni
tampoco de tamizaje. Son antígenos producidos por el tumor que van a torrente sanguíneo y ahí se detectan.
-Pueden ser antígenos epiteliales (los más estudiados)


CA19-9
o Principalmente en los mucinosos. No específico.
CA125
o Principalmente en los epiteliales serosos (pero pude estar en otros, no
esclusivo)
o Límite 35 mU/mL
 Utilidad diagnóstica en la postmenopausia.
 En premenopausia puede ser lo que se le dé la gana. Hasta la
regla. No hay que mandarlo cuando esté con la regla.
 Endometriosis es lo que más lo sube: una paciente tenía 700 por
un Endometrioma.

Lo sube miomas, EPI, quistes…
- Pueden ser proteínas en tumores germinales
 Alfa feto proteína
 Subβ hCG
- Hormonas en tumores funcionales, estos son menos frecuentes.
 Testosterona
 Estrógeno
- Pueden ser enzimas como:
 la deshidrogenasa láctica.
Se han descrito como 600 tipos de sustancias que se produce en cáncer de ovario, pero de aplicación clínica
estos y otros pocos más nada más. La problemática es que no son exclusivos, de cáncer o de un tumor en
específico. Por ejemplo el CA19-9 puede estar elevado también en cáncer de mama.
Pueden ser elevados por un montón de cosas más, y no siempre se producen, no todos los tumores los
producen. Su principal utilidad: para el seguimiento de la paciente: Si se eleva tiene recurrencia. Por eso
siempre se piden, para saber si es productor o no, y que nos sirva de para el seguimiento.
Haciendo una comparación todos los métodos son diagnósticos son similares o complementarios. El
ultrasonido, es la herramienta ideal para establecer masas en pelvis. Es a partir de la cual es que se va a tomar
decisiones, si se debe operarla, que tratamiento se debe dar y cuales otras pruebas se debe mandar (como un
TAC), etc… Puede ser vaginal o abdominal, incluso puede ser mixto. Cuando la masa es muy grande lo ideal es
hacerlo mixto. Pero solo sirven para planear un modelo de tratamiento, no para clasificarlo porque la
clasificación del cáncer de ovario es quirúrgica.
Estadiaje:
Son Cuatro grados. Es un estadiaje quirúrgico; se completa con los hallazgos en la cirugía.
Estadio I: Localizado al órgano. En cualquier cáncer. Tiene que ser regular. Esa es la etapa ideal de detectar el
CA. Tiene alta probabilidad de cura.
- Ia: Un ovario, es uno de los criterios conservador del cáncer de ovario. Solo se puede hacer en este estadio.
Es la etapa más temprana. Lamentablemente es difícil encontrarlos en este estadio.
- Ib: 2 ovarios. Tiene que ser regular. Si ya se sale del ovario no es.
- Ic: 1 o 2 ovarios. Pero ya se rompe o si hay células en líquido peritoneal o en el lavado peritoneal.
Por eso es parte del protocolo el lavado peritoneal.
Estadio II: salió del órgano pero en el área circunscrita; alrededor.
- IIa: Hacia el útero o trompa.
-IIb: No solo en útero. Puede estar en el ligamento ancho, en fondo de saco, en peritoneo del recto… pero
todavía está en pelvis. Aun esta masa está localizada en la pelvis, no se ha salido.
-IIc: Características similares pero va a estar positivo el lavado peritoneal o se observan pequeños implantes a
nivel de otros tejidos. Ya las células salieron de la pelvis. Se tiene un pronóstico peor.
Estadio III: tumor ya se salió de la pelvis totalmente. Es mucho más serio.
- IIIa: Las metástasis extraperitoneales son microscópicas, parte del tratamiento es disecar el epiplón para que
el patólogo lo revise. Puede haber una biopsia positiva de las correderas paracólicas o del subdiafragmático.
- IIIb: Ya se ven las siembras menores a 2cm. Se ven principalmente en epiplón; en epiplón mayor. También en
la superficie de intestinos. Diferencia entre ambos es el tamaño de la metástasis extraperitoneales.
- IIIc: Mayores a 2 cm. En ganglios Iliacos y en aórticos, todo a nivel de abdomen.
Estadio IV: metástasis a distancia
- A nivel pulmonar principalmente, se salió completamente. No es tan frecuente encontrar esto, donde se
encuentran más es en estadio II Y III.
Tratamiento:
En tratamiento vamos a tener varios principios que es importante tener en cuenta. Ya vimos que la clasifican
es quirúrgico, entonces hasta que llegan las biopsias del epiplón se puede clasificar.
La primera línea de tratamiento es que es quirúrgico, excepto de que la paciente no puede ser sometida a la
cirugía o este en muy mal estado.
El otro principio es que siempre debe realizarse la Biopsia por congelación transoperatoria. Porque muchas
veces hay masas muy sospechosas pero resulta que no es maligno, sobre todo en pacientes jóvenes que
quieren conservar fertilidad y que no es una masa francamente maligna. Y si dice que es benigna no se quita
el útero ni el otro ovario si todo está normal.
Otro principio es: evitar el derrame. Que la masa no se rompa. Si pasa puede convertir de un Ia a un Ic, le
cambio la clasificación.
Otro principio: remover la mayor cantidad de tejido tumoral, entre mayor se retire mayor pronostico tiene la
paciente. Todo lo que se pueda. Excepto en sitios donde no se pueda porque se le va a causar más daño al
paciente. Entonces la primera cirugía es la más importante, si en esta se removió la mayor cantidad de tejido
maligno, entonces mejora en gran porcentaje el pronóstico.
Otro principio fundamental: lavado peritoneal. Al entrar si hay ascitis tomar líquido peritoneal. Si no hay, se
hace un lavado en busca de las células a nivel de líquido para determinar el estado.
Hay que hacer una exploración: Inspección y palpación luego del lavado.
Hay un protocolo que se debe seguir en las cirugías, que no debemos saber pero si conocer que existe.
Hay criterios macroscópicos: la superficie, la invasión de los órganos vecinos, la ruptura. Con solo estos datos
uno 0sabe que si es un cáncer.
Dentro del protocolo de cáncer de ovario esta la linfadenectomia pélvica (iliacos internos) y aortica porque
puede dar metástasis en los nódulos aórticos, que también es importante para el tratamiento y
quimioterapias.
En un cáncer de ovario se puede hacer conservador o no: controversial. Únicamente para mantener
fertilidad Características muy bien definidas o sea un cáncer bien diferenciado. Tiene que ser un Ia y
bien diferenciado. Hay que hacer una biopsia del otro ovario, epiplón mayor por biopsia por
congelación. Líquido negativo. Tiene que tener la posibilidad de un seguimiento cercano. Luego del
embarazo
se
puede
terminar
el
tratamiento.
Manejo de los borderline
Antes se llamaban Cistoadenomas proiferativos. Ahora se conocen como de bajo potencial maligno o
limítrofes. Se le da un manejo diferente, depende del estadio y de la edad. En el manejo de este tipo
de tumor, a veces con sólo ooforectomía simple, la paciente queda curada. El tumor puede aparecer
unos años después, por eso se recomienda seguimiento anual, pero es poco frecuente. Si la paciente
desea tener hijos se puede hacer un manejo conservador y luego completar. En otros estadios no.
Manejo posterior depende de los hallazgos.
Si crece rápido y tiene ascitis hay que dar quimioterapia luego de la parte quirúrgica, no es frecuente.
Otras pacientes hay que volverlas a operar (second loop) en recidivas. Borderline de características
mínimas puede solo observarse.
Manejo en el embarazo
Embarazo: se puede encontrar, pero poco frecuente. El epitelial, borderline, es el más frecuente;
porque es el más frecuente en general y en segundo lugar los de origen germinal, principalmente el
disgerminoma.
El manejo es el mismo de todas las masas pélvicas, entonces va a ser diferente el tiempo que se hace el
manejo. No por cualquier tumor se va a operar una embarazada. Se recomienda el manejo quirúrgico
entre las 13 y 17 semanas de embarazo, entre el tercero y cuarto mes. Porque hay menor
probabilidad de aborto y porque todavía hay espacio en el abdomen. Después de eso hay que analizar
el riesgo beneficio de que si se opera o no, si ya tiene 30 semanas es mejor esperar a después del
parto.
Manejo en prepuber
También es complicado. No se puede ir uno de cabeza a operar a una niña de 7 años. Tiene que tener
una sospecha importante, y realizarle todos los estudios, hacerle la histología por laparoscopia. Y
establecer el manejo. Muy frecuentemente es necesario hacer una biopsia por congelación, más si hay
datos de sospecha, para confirmar si en cáncer o no. Si es solo una masa benigna solo se quita.
En la actualidad tanto en prepuber, como en las otras, se está realizando con manejo endoscópico.
Sobrevida
Depende de:
 Estadiaje (casi siempre es tarde, generalmente se detecta de 3 en adelante) El Dx se hace
tardío a nivel mundial, eso da peor pronóstico.
 Del grado histológico: Uno mal diferenciado es de mal pronóstico.
 Del tratamiento quirúrgico: con una mal remoción el riesgo de recidiva es mayor, sin importar
el estadio del tumor. La resección principalmente se aplica a los epiteliales, porque en los
germinales a veces no se pueden resecar pero si responden a la radio y quimioterapia. Pero los
epiteliales la respuesta a la radio y quimioterapia sigue siendo bastante mala.
Uno de estadiaje avanzado, mal diferenciado y que no se puede resecar todo, es de muy mal
pronóstico.