Download Tele-Education Session Satisfaction Survey

Vida! Serie Educativa
Sesión # 1: La Menopausia y Su Salud
Fecha de hoy: ______________________
Ubicación: _________________________
Cuestionario General
ANTES DE VER LA SESIÓN, FAVOR DE COMPLETAR ESTA FORMA
1. Asistí a la presentación de la siguiente manera:
En persona
En videoconferencia
Por el Internet
DVD/
2. Yo soy: (favor de indicar con un círculo todos lo que apliquen a su caso):
Sobreviviente de cáncer de seno (cualquier persona con el diagnóstico de cáncer de seno)
Familiar de la sobreviviente de cáncer de seno
Cuidador de la sobreviviente de cáncer de seno
Miembro del Grupo de la Comunidad (CPG – asistí en el desarrollo del proyecto)
Promotor/a de Salud
Proveedor de salud (doctor, enfermera, asistente médico, otro) _______________________
Otro/ a __________________________________________
3. Mi residencia está en la ciudad/ el pueblo:________condado:______ código postal:_____
4. Mi seguro médico es:
Privado (HMO/PPO) (favor de especificar) __________________________________
AHCCCS (asistencia estatal de la salud para adultos mayores)
Otro__________________________
Medicare
No tengo seguro médico
PCAP
5. Edad _____
6. Mi etnicidad es:
Sexo _________
Hispana
No Hispana
7. Describo mi raza como: (favor de indicar con un círculo todos los que apliquen)
Nativo Americana
De las Islas del Pacifico
Blanca/o
Raza Mixta
Asiática
Afroamericana
Otra (favor de especificar) ________
8. El nivel más alto de educación que terminé fue __________________________________
9. En casa, hablo: (favor de indicar con un círculo todos los que apliquen)
Ingles únicamente
Español únicamente
Ingles y Español
Otro (favor de especificar) ______________________
10. Yo necesité que esta presentación estuviese traducida al Ingles: Sí
No
11. ¿Cómo se enteró de esta presentación? ______________________________________
12. ¿Ha asistido a alguna sesión de Vida! anteriormente?
Sí, asistí antes, ésta es la sesión
1
Sí
No
Vida! Serie Educativa
Cuestionario de Evaluación Preliminar
ANTES DE VER LA SESIÓN, FAVOR DE COMPLETAR ESTA FORMA
Sesión # 1: La Menopausia y Su Salud
Favor de leer las siguientes preguntas y contestar lo mejor posible.
1. Mi conocimiento sobre éste tema es: (marque con un círculo la respuesta correcta)
ninguno
muy poco
algo de conocimiento
muy extenso
2. ¿La Iniciativa de Salud de la Mujer fue terminada tempranamente, porque se descubrió
que las hormonas aumentaban el riesgo a desarrollar (marque todos los que aplican):
a) Cáncer de seno
b) Cáncer del colon
c) Derrame cerebral
d) Enfermedad del corazón
3. ¿Las hormonas bioidénticas son mas segura de las hormonas recetadas
tradicionalmente?
a) Cierto
b) Falso
4. ¿El examen de los niveles de las hormonas por medio de la muestra de saliva, se
puede usar como una evaluación confiable?
a) Cierto
b) Falso
5. El estrógeno aumenta a (marque todos los que aplican):
a) LDL (colesterol malo - lipoproteína (su nombre en inglés es Low Density Lipoprotein)
b) HDL (colesterol bueno - lipoproteína (su nombre en inglés es High Density Lipoprotein)
c) Glucosa
d) Lipoproteína
e) Oxido del LDL
f) Factores de coagulación
6. A causa de la menopausia el largo de la vagina puede disminuir.
a) Cierto
b) Falso
¡FAVOR! DE NO CONTINUAR CON LAS FORMAS
HASTA DESPUÉS DEL TÉRMINO DE LA SESSION
ALTO
2
Vida! Serie Educativa
Cuestionario de Satisfacción
FAVOR DE COMPLETAR ESTA FORMA DESPUES DE VER LA SESIÓN
Completamente
Desacuerdo
en desacuerdo
1- Mi participación fue posible
por medio de Internet,
videoconferencia, DVD
2- Pude hablar libremente y
hacer preguntas
3- Aprendí nueva información
4- Las técnicas de enseñanza
fueron buenas para el
aprendizaje
5- La información que fue
presentada fue apropiada para
mis necesidades
6- Los materiales educativos
fueron útiles para la plática
7- Los objetivos educacionales
fueron realizados
8- El presentador/a estuvo
preparado/a e informado/a
9- Me sentí cómodo/a con la
cámara y otro equipo
N/A
10- Pude escuchar las
preguntas hechas desde otras
ubicaciones
11- No tuve ningún problema
escuchando al presentador/a
12- Pude ver al presentador/a
claramente durante la plática
13- Mi experiencia fue tan
buena como si hubiese visto al
presentador/a cara a cara
14- Por haber recibido esta
nueva información, voy a ver
al médico
15- Voy a compartir la
información obtenida con otros
16- En general, estuve
satisfecho/a con el
entrenamiento
3
De
acuerdo
Completamente
de acuerdo
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
17- 17- ¿Qué otros temas le gustaría que se presenten?
18- Comentarios:
Ninguna
opinión
Vida! Serie Educativa
Cuestionario de Evaluación Posterior
FAVOR DE COMPLETAR ESTA FORMA DESPUES DE VER LA SESIÓN
Sesión # 1 La Menopausia y Su Salud
1. Mi conocimiento sobre éste tema es: (marque con un círculo la respuesta correcta)
ninguno
muy poco
algo de conocimiento
muy extenso
2. ¿La Iniciativa de Salud de la Mujer fue terminada tempranamente, porque se descubrió
que las hormonas aumentaban el riesgo a desarrollar (marque todos los que aplican):
a) Cáncer de seno
b) Cáncer del colon
c) Derrame cerebral
d) Enfermedad del corazón
3. ¿Las hormonas bioidénticas son mas segura de las hormonas recetadas
tradicionalmente?
a) Cierto
b) Falso
4. ¿El examen de los niveles de las hormonas por medio de la muestra de saliva, se
puede usar como una evaluación confiable?
a) Cierto
b) Falso
5. El estrógeno aumenta a (marque todos los que aplican):
a) LDL (colesterol malo - lipoproteína (su nombre en inglés es Low Density Lipoprotein)
b) HDL (colesterol bueno - lipoproteína (su nombre en inglés es High Density Lipoprotein)
c) Glucosa
d) Lipoproteína
e) Oxido del LDL
f) Factores de coagulación
6. A causa de la menopausia el largo de la vagina puede disminuir.
a) Cierto
b) Falso
Muchas Gracias
4
Vida! Serie Educativa
Puede someter las formas finalizadas por cualquiera de las siguientes maneras:
Por fax al (520) 626-5583
Por correo:
Arizona Cancer Center
ATTN: Bettina Hofacre
1515 N. Campbell Ave
Tucson AZ 85724
Por correo electrónico a: [email protected]
Para preguntas, favor de llamar a Bettina Hofacre: (520) 626-3265
5