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Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud. 11 avenida "A" 12-19 Finca La Verbena Zona 7 Tel./Fax. Jefatura 24711344 Registro: 24719999 Monitoreo: 2755396 Correo Electrónico : [email protected]/[email protected] www.mspas.gob.gt.draces DECLARACION JURADA Y GUIA DE HABILITACION DE CENTROS DE DIALISIS Y/O HEMODIALISIS PERITONEAL CODIGO DE LA UNIDAD 002 C02 NO. DE EXPEDIENTE INSTRUCCIONES: Lea cuidadosamente, escriba a máquina o letra de molde por el responsable del establecimiento (Representante Legal, y/o Médico Director). ( INFORMACION GENERAL ) Fecha de inspección: ____/____/____/ 1.- Nombre del establecimiento __________________________________ 2.- Dirección del establecimiento_________________________________ 3 .- Departamento _________________ 4.-Municipio____________________ 5.- Teléfono (s) _______________________ 6.-Fax ____________________ 7.- Correo Electrónico ______________________________ 8.-Nombre del Propietario y/o representante legal_______________________ ____________________________________________________________ 9 .-Dirección para recibir notificaciones______________________________ 10.- Nombre del director médico nefrólogo:_____________________________ 11.-Número de Colegiado _________________ 12.- Horario de Servicio AM (de______a______Horas) PM (de_____a_____Horas) Días de atención: de__________________a_____________________ 13.- REGISTRO LEGAL Número de Patente de Comercio o Registro Tributario 14.-Tipo de Empresa Empresa Sociedad Registro Tributario Servicio Privado Servicio Social Servicio Estatal (Marque con una x donde corresponda) 15.- Ubicación Centro de Diálisis Sanatorio Hospital (Marque con una x donde corresponda) Condiciones encontradas en las diferentes áreas. 16.- Instalaciones Material CONDICION Buena Necesita mejorar Paredes revestidas o pintadas con material impermeable que facilita la limpieza y desinfección Techo Cielo Pisos de fácil limpieza Puertas Ventanas 17- Sistema de Ventilación Natural Artificial (aire acondicionado y/o ventiladores). SI NO ESPECIFIQUE 18.-Abastecimiento de agua potable Sistema Municipal Cisterna Propia (con capacidad suficiente para el abastecimiento de agua durante dos días.) Sistema de Osmosis Inversa SI NO ESPECIFIQUE 19.-Energía Eléctrica Empresa Eléctrica Planta Propia (especifique su capacidad) SI NO ESPECIFIQUE 20.- Iluminación Natural ( cuantas horas al día) Energía Eléctrica SI NO ESPECIFIQUE 21.-Disposición de los desechos - Existe un encargado para la adecuada selección, clasificación, transporte y almacenamiento de los desechos comunes y bioinfecciosos - Se realiza la separación, segregación y manejo de los desechos de acuerdo a lo establecido en del Reglamento para el Manejo de Desechos Sólidos hospitalarios, Acuerdo Gubernativo 509-2001 - Existe un lugar apropiado para el almacenamiento de los desechos comunes y bio-infecciosos. - El personal selecciona, clasifica, transporta y manipula los desechos comunes y bio-infecciosos tomando en cuenta normas de Bioseguridad - Describa cual es el destino final de los desechos comunes - Tren de aseo municipal - Otro - SI NO observaciones Nombre de la Empresa que Maneja los Desechos Bio-infecciosos: 22.- Personal Profesional - Médicos Generales - Médicos con Especialidad en Nefrología. -Médicos de con otras especialidades : -Especificar -Otros: SI Número NO OBSERVACIONES 23.- Personal Técnico - Enfermeras - Auxiliares de enfermería - Auxiliar de Enfermería con Diploma especializado en diálisis - Asistentes con diploma en especialidad de diálisis - Personal Administrativo 24.- Instalaciones y facilidades - Cuenta con sala de espera - Área de recepción y secretaría - Área administrativa - Área de Enfermería - Clínica (s) Médica (s) - Cocina - Area para Hemodiálisis si no Mts2 observaciones Indicar el espacio existente entre c/reposet: Superficie utilizado por c/paciente dializado: - Area de Shock y tratamientos de emergencias con equipo y materiales para la resolución de las mismas. - Area para diálisis peritoneal crónica ambulatoria (DPCA) - Area para entrenamiento de DPCA. - Sanitario propio del área de DPCA - Vestuarios médicos y de personal - Sanitarios para el personal - Sanitarios para los pacientes - Depósito de concentrados -Area y depósitos para vestuario sucio - Bodega para materiales y concentrados - Area de hemodiálisis para pacientes con enfermedades infectocontagiosas u otras según indicación médica (Área amarillo y roja). - Sanitarios propios para esta área Indicar superficie utilizado por c/paciente dializado: Indicar el espacio existente entre c/paciente: Superficie utilizado por c/paciente dializado: 25. Equipo - Camas o reposet (sillones reclinables) - Unidades de hemodiálisis disponibles SI NO CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO Buena Debe mejorar OBSERVACIONES No. de camas o reposet No. de unidades de hemodiálisis: - Las Máquinas de hemodiálisis cuentan con lo siguiente: - Monitor de presión de la solución de diálisis -Monitor de conductividad -Monitor de temperatura -Detector de burbujas -Monitor de presión de las líneas arteriales y venosas -Alarmas con suspensión de funcionamiento - Area de shock y tratamiento de emergencias El área de shock y tratamiento de emergencia cuenta con el siguiente equipo: -Electrocardiógrafo -Equipo de reanimación -Ventilador manual (Tipo Ambu) - Ventilador mecánico - Laringoscopio - Hojas de intubación curvas y rectas (0 al 7) -Tubos de intubación orotraqueal ( 1 al 8) y guía Cánula de mayo -Mascarillas no reinhalación (con reservorio) - O2 Tipo H - Oxímetro de pulso - Aspirador (especifique tipo) - Estetoscopio (s) - Termómetro (s) - Esfigmomanómetro Indique cada cuanto - Medicamentos y materiales tiempo revisan la para tratamiento de caducidad : emergencias Anotar las características de las maquinas de hemodiálisis, así como la marca: 26. Tratamiento de Agua SI NO - La reserva de agua potable es suficiente para el funcionamiento por lo menos dos días - La reserva de agua tratada tiene las siguientes características: - Tanques de material opaco - Tanques de material liso - Tanques de material resistente - Tanques de material impermeable - Tanques de material inerte - Tanques de material exentos de amianto - Tanques de material que imposibilitan la contaminación química o microbiológica -Tanques de material que facilitan la limpieza y desinfección - Están cerrados de manera que impidan la contaminación del exterior - Cuenta con sistema de recirculación continua del agua - Se encuentra en un lugar libre de la luz directa del sol 27.- DISPONE EL PERSONAL DE LOS MEDIOS DE PROTECCIÓN NSCESARIOS - Examen Médico Anual Está vacunado contra Hepatitis B Esta vacunado contra la influenza Batas limpias Guantes exclusivos para limpieza Guantes exclusivos para atención de pacientes Lentes de protección Jabón (lavado de manos) OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES - Desinfectantes (cloro, otros) - Toallas de papel para secado de manos - Cuenta con manual de Bioseguridad - Incluye manejo de accidentes laborales Manejo de desechos bio-infecciosos. Se encuentra disponible a todo el personal, en cualquier hora. Se encuentra en buenas condiciones - Otros. Especificar 28.- ARCHIVOS SI NO OBSERVACIONES - Lleva un archivo de pacientes y sus historias clínicas - Lleva registro de los pacientes que han presentado complicaciones durante el periodo diálisis y manejo medico. - Lleva un archivo de los pacientes que le son referidos por otros médicos - Lleva un archivo de los pacientes que refiere a otros médicos - Lleva registro del control de calidad del agua. - Sistema digitalizado - Se hace un registro de los procedimientos efectuados ANEXO En el área de hemodiálisis deberá existir como 5 mts2 para cada uno de los pacientes dializados simultáneamente y con espacio suficiente para la circulación entre cada reposet de 60cm. (mínimos). El agua tratada para hemodiálisis deberá tener las siguientes características mínimas de calidad: Componentes Bacterias Niveles máximos permitidos 200 UFC/ml Nitrato (NO3) 2 mg/l Aluminio 0,01 mg/l Cloramina 0,1 mg/l Cloro 0,5 mg/l Cobre 0,1 mg/l Fluoruro 0,2 mg/l Sodio 70 mg/l Calcio 2 mg/l Magnesio 4 mg/l Potasio 8 mg/l Bario 0,1mg/l Zinc 0,1mg/l Sulfato 100 mg/l Arsénico 0,005 mg/l Plomo 0,005mg/l Plata 0,005mg/l Cadmio 0,001 mg/l Cromo 0,014 mg/l Selenio 0,09 mg/l Mercurio Conductividad 0,0002 mg/l Igual o menor que 10 microsiemens/cm DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO Yo:______________________________________________________ me identifico con cédula de Registro:_____________________ Vecindad extendida Orden:__________ en la Municipalidad de:______________________________________________________ Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de habilitación del establecimiento denominado:_______________________ ________________________________________________________ Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la LICENCIA SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de Salud y revisión que crea pertinente éste Departamento, en relación a lo expuesto en la presente Guía. Lugar y Fecha: ____________________________________________ Firma del Responsable: ______________________________________ Sello del Profesional: _______________________________________