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Tumores de ovario I
Dr. Montiel
Introducción
Una de las principales preocupaciones con respecto al cáncer de ovario es que un porcentaje muy alto presenta un
diagnóstico tardío (ya llegan con estadio II-III donde la posibilidad de cura es muy baja) y esto es debido
principalmente a que no existe una prueba de tamizaje como con el cáncer de cérvix, colon, mama o gástrico.
El riesgo en general se dice que es de 1/70, y tiende a ser más común en la premenarca y en la postmenopausia
(principalmente en esta última), por lo que se dice que una paciente en estas etapas con una masa anexial tiene
cáncer hasta no demostrarse lo contrario. Por esta razón hay autores que sugieren que a una paciente en la
postmenopausia si se le hace una cirugía de una vez quitarle los ovarios de manera profiláctica o las que están muy
cerca de la menopausia y se les hace una histerectomía también hacerles una oferectomía bilateral.
Su incidencia ha aumentado en los últimos años, esto se ha tratado de relacionar con la alimentación ya que se ha
visto que hay poblaciones que presentan una incidencia bajísima de cáncer de ovario y cuando migran hacia otras
regiones comienza a aumentar su incidencia. Se ha visto también que tiene un importante componente genético y que
muchas veces tiene cáncer de ovario y cáncer de mama por los mismos oncogenes.
Aunque este no es el cáncer más frecuente en Costa Rica, al ir disminuyendo la incidencia del de mama o el de cérvix,
por el tamizaje, el de ovario va adquiriendo importancia.
Es el quinto tipo de cáncer en frecuencia en USA y la quinta causa de muerte por cáncer. Se reportan 25 000 casos
nuevos por año y 15 000 muertes debido al diagnóstico tardío. La incidencia y la mortalidad varían entre las diferentes
poblaciones. Por ejemplo, en Japón hay menor incidencia que en Suecia y Estados Unidos. Además en Japón hay una
mortalidad muy baja. Es de mayor incidencia en las mujeres de raza blanca.
Etiología:
No se conoce una causa específica, pero se han propuesto varias teorías:
1. Ovulación incesante
 Es la principal teoría.
 Un folículo que comienza teniendo alrededor de 15 células (folículo primordial), cuando se convierte en un
folículo preovulatorio o de Graaf tiene alrededor de 70 millones de células. Toda esta gran proliferación celular
sucede en 14 días más o menos, por lo que se da una gran mitosis, y este proceso de trauma – reparación que
se repite constantemente podría desviar la multiplicación celular normal.
 Debido a esto tienen un riesgo disminuido de desarrollar cáncer de ovario las pacientes que tienen:
 Anovulación crónica
 Multiparidad
Factores protectores debido al largo periodo de anovulación
 Lactancia prolongada
 ACO (>5 años)
2. Tratamiento de infertilidad
En pacientes que han tenido tratamiento de infertilidad tienen un aumento leve, principalmente asociado a disfunción
de ovulación con el tratamiento con citrato de clomifeno por más de 12 ciclos, con el cual tuvo una relación
estadísticamente significativa.
3. Poliquistosis ovárica
En pacientes con poliquistosis ovárica (PCO), que tienen anovulación crónica, se observa un riesgo aumentado de
hasta 2.5 veces para cáncer de ovario. Pero principalmente debido a los tratamientos, la mayoría inductores de
ovulación.
4. Dieta
Se ha propuesto la relación principalmente con la ingesta de grasas animales y de alcohol con el aumento de riesgo de
cáncer de ovario. Principalmente en estudios epidemiológicos de regiones con dietas muy diferentes.
5. Talco
Hace varios años se había hecho la correlación con el uso de talco (que ha sido relacionado con otros tipos de cáncer
como mesotelioma), porque la mujer usaba mucho la aplicación de este en los genitales, pero no se demostró.
6. Anormalidades cromosómicas
Como el Síndrome de Turner asociado a mayor riesgo de disgerminoma y gonadoblastoma.
7. Genética
En cuanto a la herencia, se dice que la relación genética no pasa del 10% (y solo epiteliales). Sin embargo, hay que
considerar que una paciente que tiene 2 o más familiares de primer grado con cáncer, la posibilidad de padecerlo es
muy alta (70%) y si además a esa paciente se le detecta un oncogén como BRCA1 o 2, con más razón se pensaría que
puede padecerlo. La relación genética por sí misma es baja, pero cuando se establece un antecedente claro, es muy
importante. Hay líneas directas que si se saben que tienen ese riesgo, por ejemplo:
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el síndrome de Lynch (poliposis múltiple familiar)
el síndrome de cáncer ovario-mama
Estos están asociados a los oncogenes que son BRCA1 en cromosoma 17 y el BRCA2 en cromosoma 13.
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El BRCA1 es el que más se ha estudiado y el que tiene más incidencia; tiene una incidencia aproximada en USA
de 1: 800 con mayor incidencia en los judíos askenazi y las mujeres irlandesas.
El BRCA1 y 2 se han encontrado en cerca del 50% de la población que tiene un aumento de la incidencia de
cáncer. Además están asociados a otros tipos de cáncer como el de colon, mama y endometrio.
Actualmente se están haciendo estudios a nivel molecular para mejorar dos aspectos, para dx temprano y para
el tratamiento, porque prácticamente los métodos para el tx de ca de ovario son: la quimioterapia y la cirugía.
Estos son:
 Pérdidas alélicas y mutaciones P53.
 Activación de HER2 / neu y otros oncogenes.
8. Inicio en las trompas
Es una teoría nueva en estudio que propone que muchos de los tumores epiteliales se inicia en el epitelio tubario,
caen al ovario y ahí continúa el proceso neoplásico. Por eso se propone que cuando se hace una salpingentomía sería
mejor retirarla toda que cortar un fragmento como se hace actualmente.
Clasificación
GRUPO 1: Tumores epiteliales
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Son de epitelio celómico.
Son la mayoría de los tumores de ovario. (80-90% de todos los Ca de ovario).
> 90% se dan en la postmenopausia.
85% tiene extensión extraovárica al momento del diagnóstico.
El grado histológico es un factor independiente incluso del estadiaje.
o Hay una correlación pronostica entre el grado histológico y la sobrevida; varía entre un tumor
diferenciado, mal diferenciado e indiferenciado. Esta correlación es independiente del estadio.
Adenocarcinoma seroso
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Es el más frecuente de este grupo y por tanto es el más frecuente de todos. Hasta un 50%
Son bastante grandes. Generalmente vamos a encontrar tumores de >15 cm.
85% extensión extraovárica al momento del diagnóstico.
Se detectan en etapa tardía generalmente.
Por ser tumores grandes y de crecimiento rápido, vamos a encontrar frecuentemente zonas de necrosis y de
hemorragia.
Es frecuente que sean bilaterales.
Se dividen en: bien diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados.
Cuando son bien diferenciados tienen una estructura similar al epitelio de la trompa.
Una característica que se dice que es patognomónica es la presencia de cuerpos de Psammoma que son areas
redondeadas de calcificaciones.
Muchas veces forman papilas por lo que se les conoce como adenocarcinoma papilar seroso de ovario.
En algunos casos, especialmente en los indiferenciados, los tumores toman tinciones específicas que se
pueden usar para el diagnóstico como la tinción para CA-125 (inmunohistoquímica).
Cuerpo de
Psammoma
Adenocarcinoma mucinoso
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Es el segundo en frecuencia de los epiteliales.
A diferencia del seroso, es infrecuente su bilateralidad. (< 10%)
Son tumores muy grandes, probablemente los más grandes de todos los tumores de ovario. Son masas que
pueden van de 20-25 cm y pueden llegar a ser de hasta 40 cm, hasta llenar todo el abdomen.
Histológicamente tienen un epitelio similar al del endocérvix, con múltiples quistes que están llenos de
mucina. En algunos casos, las células pueden asemejar a la mucosa intestinal.
Tienen relación importante con el pseudomixoma peritoneal (es el borderline), además de mayor incidencia
de ruptura, el moco se sale y genera una reacción peritoneal (abdomen agudo: por el que muchas veces se
hace el diagnóstico) y un síndrome adherencial.
CA-199 (+).
Adenocarcinoma endometrioide
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Su incidencia es mucho más baja que los dos anteriores.
Las células se parecen al endometrio, por lo que se asocian a endometriosis en ovario. Entonces cuando
tienen endometriosis importantes, recidivantes es mejor quitarles todo el ovario.
Frecuentemente es bilateral. (30-50%)
30% tienen un cáncer de endometrio concomitante.
Carcinoma de células claras
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Este tumor tiene similitud con el riñón, por esto también es llamado carcinoma mesonefroide.
Es poco frecuente y no es de gran tamaño.
Es muy agresivo.
Se asocia con un síndrome de hipercalcemia con hiperpirexia.
A veces se necesita hacer una diferenciación con un mucinoso y para esto se usa la reacción de ácido
peryódico de Schiff (PAS).
Histológicamente tienen crecimientos como “racimos de uvas” con células “en tachuela”.
Tienden a ser más sólidos.
Tumor de Brenner
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Este es el que tiene el peor pronóstico de todos. Responden muy mal a la quimioterapia.
Es el menos frecuente de los epiteliales.
Tienen semejanza con las células transicionales (epitelio uretro-vesical).
El diagnóstico es especialmente tardío porque al no crecer mucho, no da sintomatología tempranamente.
GRUPO 2: Tumores de células germinales
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Mucho más frecuente en mujeres jóvenes (10-30 años), con un 20% de incidencia.
Tienen buen pronóstico, porque son muy sensibles tanto a la radiación como a la quimioterapia.
Tienen marcadores tumorales como la alfafetoproteína (AFP) y HCG.
No se habla de grados histológicos a diferencia de los epiteliales.
Disgerminoma
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Es el más frecuente de este grupo. Representa por lo menos un tercio de los tumores germinales.
Su equivalente histológico masculino es el seminoma.
Es muy radiosensible y tiene muy buen pronóstico.
La gran mayoría son unilaterales.
Es principalmente sólido, patrón celular compacto.
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Puede producir HCG, pero no es frecuente que lo haga.
Es el cáncer de ovario más asociado al embarazo
Histológicamente parece un corte de testículo. Con infiltrado linfocitico.
Tumores del seno endodérmico
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Se les llama también tumores del saco vitelino.
Tienen un crecimiento rápido.
Se asocian a diferencia del disgerminoma a gran tamaño y zonas de necrosis y hemorragia. De hecho, una de
las presentaciones de estos tumores es un abdomen agudo por ruptura del tumor producida por el
crecimiento tan rápido, que genera una hemorragia, la cual provoca irritación peritoneal.
Produce AFP.
Histológicamente presentan una característica importante, que son los cuerpos de Schiller-Duval (son
patognomónicas) y células epiteliales primitivas.
Teratoma inmaduro
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Es relativamente frecuente dentro de los tumores germinales. (20%)
Contraparte maligna del quiste dermoide.
Generalmente es unilateral con un quiste dermoide en el otro ovario.
Producen AFP.
Presentan tejidos derivados de las tres capas germinales.
Entre más tejido neuronal inmaduro tenga, más agresivo por ser más indiferenciado.
De los diferentes tejidos que tenga también se puede desarrollar otros tipos de cáncer.
Carcinoma embrional
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Es un tumor raro. Es el menos frecuente.
A veces se encuentra con otro tipo de tumores.
Con frecuencia presenta producción de AFP y de HCG (ambas).
A veces tienen similitud con el sinciciotrofoblasto.
Histológicamente tiene capas solidas de células poligonales.
Coriocarcinoma
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Es poco frecuente.
No está relacionado con el coriocarcinoma del embarazo ni con el embarazo molar.
Hay una elevación de HCG (usado como marcador), pero no es tanta como con el coriocarcinoma gestacional.
Tienen muchas zonas de hemorragia y necrosis. Son tumores de crecimiento rápido.
Se pueden reconocer células similares al sinciciotrofoblasto y al trofoblasto intermedio.
Gonadoblastoma
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Muy raro.
Es más frecuente en adolescencia o tercera década.
Según estadísticas se encuentra más en el ovario derecho.
Se asocia a un desarrollo gonadal anormal en presencia de cromosoma Y, como en el Sx de feminización
testicular. A estas pacientes se les recomienda quitar el ovario por el riesgo de este tipo de tumor.
Histológicamente se observan nidos de células germinales.
GRUPO 3: Tumores derivados del estroma gonadal especializado (teca y granulosa)
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Son funcionales: producen hormonas; generalmente asociados a hiperestrogenismo o hiperandrogenismo.
Tienen buen pronóstico.
Tumor de la granulosa
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Es el tipo más común de este grupo y aun así es solo el 2% de todos los tumores de ovario.
Producen hiperestrogenismo por lo que se asocian con:
 Precocidad sexual.
 Hiperplasia endometrial en post menopausia.
Son tumores predominantemente sólidos, muy celulares.
Su característica histológica más importante son los cuerpos de Call-Exner (cuerpos con forma de rueda de
carreta). Otra característica distintica son las células con núcleo en “grano de café”.
Tecoma
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Tienen una producción básicamente androgénica.
Tumor de células de Sertoli/Leydig
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Tienen una producción básicamente androgénica.
Inhandroblastoma:
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Puede producir tanto estrógenos como andrógenos.
GRUPO 4: Tumores metastásicos
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En algunas poblaciones puede llegar hasta un 20%. Pero en general se habla que son el 10% de todos los
tumores de ovario.
La mayoría de las veces son bilaterales.
Los más comunes en hacer metástasis son de mama, endometrio, estómago y colon.
Tumor de Krukenberg
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Tumor que proviene de cualquier parte del sistema digestivo. Los más frecuentes en Costa Rica serían de
estómago y de colon con metástasis a ovario. Por esta razón dentro del protocolo a las pacientes con tumores
de ovario se les realiza pruebas de TGI grastroscopia, colonoscopia…
Son tumores muy grandes con células en anillo de sello.
Frecuentemente bilaterales.
OTRO GRUPO: Tumores epiteliales Borderline
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Es un tumor que no es benigno ni maligno, es “intermedio”. Los hallazgos histológicos son intermedios entre
un tumor completamente benigno y un tumor claramente maligno.
Antes se les conocía como cistadenomas proliferativos porque no tenía características definidas.
En general tienen buen pronóstico. En algunos casos se ha visto recurrencias después del tratamiento.
Solo vienen de los epiteliales, de ningún otro grupo.
El más común es el seroso, seguido del mucinoso y luego el endometrioide.
Histológicamente tiene: pérdida de estratificación del epitelio, formación de papilas microscópicas, atipias,
pleomorfismos, actividad mitótica, pero no hay invasión estromal (característica más importante porque los
diferencia de los malignos).