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Dr. Hernández
Cáncer de vejiga
Introducción:
Para hablar de cáncer de vejiga, hay que recordar que este no se da solo en la vejiga propiamente
dicha, sino que el urotelio se encuentra en todo el tracto urinario, desde la papila renal hasta la
uretra por lo que en cualquier punto de estas zonas podemos tener una carcinoma, sin embargo la
clase se centra principalmente en los que se producen en la vejiga per se.
El cáncer de urotelio es la presentación más común del cáncer de vejiga y se le debe de llamar por
este nombre y non como se le conocía anteriormente (carcinoma de células transicionales).
Otra aclaración en cuanto a terminología es que anteriormente el cáncer de vejiga se dividía en
superficial y profundo, hoy día se conoce como cáncer de vejiga musculo invasor y no musculo
invasor.
Clasificación (dijo que hay que saberla(esta no la TNM))
El cáncer de vejiga se divide como ya se dijo en no musculo invasor (NMI) y musculo invasor(MI),
estos son entidades clínicas completamente diferentes y excepción del carcinoma in situ que es no
musculo invasor los NMI son de buen pronóstico, caso contrario con los MI:
NMI:
Ta: compromete la mucosa únicamente
T1: compromete la submucosa y la lámina propia
CIS: Carcinoma in situ (muy malo): es un tumor plano de alto grado:
MI
T2: compromete la porción superficial del musculo
T3: compromete la porción profunda del musculo y la grasa peri vesical
T4: compromete estructuras adyacentes.
Grados:
Como ven la clasificación anteriormente mencionaba los grados 1,2 y 3, hoy día se dice tumor de
alto grado y tumor de bajo grado.
Epidemiologia:
•
Noveno cáncer más diagnosticado en el mundo
•
Hombre: mujer = 3.8 : 1.0 excepto cuando un paciente debuta con un MI es más común
en las mujeres
•
Al Dx inicial : 70% no-músculo invasor (NMI)
Factores de Riesgo
•
Tabaquismo: el más claramente establecido causando 50-65% de casos en hombres y 20 30% en mujeres
•
Iincidencia directamente relacionada a años de consumo y número de cigarrillos x día
•
Exposición ocupacional a químicos: derivados de benceno y aminas aromáticas
•
Uso de colorantes, industria de hule, textiles, pinturas y cueros
•
Radioterapia: Riesgo aumentado post-RT a tumores ginecológicos. La patología no musculo
invasora se asocia a mutaciones del cromosoma 9 y la MI al cromosoma 7, 9 y 17
•
Factores dietéticos: es controversial, no se ha demostrado nada
•
Esquistosomiasis vesical: aquí habla de que es endémica en un país que no se escucha
porque pasa un helicóptero y que en este país es el único del mundo el que el carcinoma
epidermoide es más común que el de urotelio
•
Infecciones crónicas del tracto urinario: Litiasis
•
Uso de ciclofosfamida
•
Acroleína
Diagnostico:
La hematuria es el hallazgo más común de los tumores vesicales no músculo invasivo (85% de los
casos) . El aumento de la frecuencia miccional, disuria o urgencia podrían ser síntomas de CIS.
El Ta , T1 no duelen y el examen físico no revela Ca-NMI
Citología urinaria
Tiene alta sensibilidad para tumores de alto grado pero BAJA para los de bajo grado



SENSITIVIDAD de citología en CIS : 28-100%
No sirve para la localización del tumor
La interpretación de la citología es muy operador dependiente
Marcadores tumorales: No sirven de nada:
El más usado es el NMP22 pero como se ve en la imagen de abajo tiene muchos falsos positivos.
De todos estos el que más sirve es el
FISH (pero no hay en CR). No está claro
cuál de estos test nos ofrece una
informacion adicional que nos sea util
para la deteccion y el manejo del tumor
de vejiga no musculo invasivo. Por otro
lado, debemos considerar los costes
adicionales de los mismos ya que son
muy caros.
Cistoscopia:
La cistoscopia es el método “gold estándar” para el diagnóstico y estadificación del cáncer de vejiga.
Consiste en introducir en la vejiga a través de lauretra un tubo flexible equipado con una pequeña
cámara de vídeo. Esto nos permite observar el interior de la vejiga, e incluso se pueden realizar
algunas intervenciones, como quitar pólipos, tomar biopsias, etc. Se puede realizar en la consulta,
sin necesidad de anestesia general aunque si se prevé una manipulación importante de la vejiga
suele hacerse en quirófano.
•
CIS se diagnostica con combinación de citología, cistoscopia y biopsias múltiples frías
•
Si en el US muy evidente la cistoscopia se puede omitir
•
Describir: tamaño, localización, número y apariencia (papilar o sólido). Generalmente
cuando son sólidos o sésiles son musculo invasores,
Reporte de patología:
Debe especificar:
•
Localización de muestra evaluada
•
Grado de cada lesión
•
Profundidad de invasión tumoral (estadío)
•
Presencia o no de CIS
•
Presencia de detrusor en el especimen
•
Presencia de invasión linfovascular (LVI)
De los NMI el peor el CIS y mejor el Ta, Los MI todos son malos.
Si tenemos un paciente en la atención primaria con uno o más factores de riesgo para CA de vejiga
y tiene hematuria es mejor referirlo, si tenemos un paciente con hematuria microscópica
persistente por más de 6 meses hay que descartar todas las cusas posibles de hematuria antes de
pensar en CA de vejiga (como las glomerulonefritis).
RTU:
El fin de la RTU en los tumores Ta y T1 es realizar un correcto diagnóstico y eliminar todas las lesiones
visibles.
Los tumores pequeños (menores de 1cm) pueden resecarse en bloque, y la muestra debe tener la
porción inferior de la pared vesical. Los tumores grandes deberían ser resecados separadamente en
fracciones, las cuales deben incluir la parte exofitica del tumor, la parte inferior de la pared vesical
con el musculo detrusor, y los bordes del área resecada. La biopsia con pinza fría de la mucosa con
apariencia normal debería realizarse cuando la citología es positiva o cuando un tumor exofitico es
de apariencia no papilar. Cuando aparecen áreas anormales de urotelio se recomienda tomar
biopsias con pinza fría o biopsias con resector (calientes).
La hemorragia menor y los síntomas irritativos son efectos colaterales frecuentes en el
postoperatorio inmediato. Las principales complicaciones son la hematuria no controlada y la
perforación vesical clínica que ocurren en menos del 5% de casos. A largo plazo la complicación más
frecuente es la estenosis uretral y el reflujo cuando es preciso resecar el meato ureteral.
Hay un riesgo significativo de tumor residual tras la RTU de los tumores Ta y T1, por lo que se debe
considerar una segunda RTU a las 2-6 semanas de la primera si existe la sospecha de una primera
resección incompleta, cuando se trata de tumores múltiples o de gran tamaño o cuando el patólogo
no informa de la presencia de tejido muscular en la muestra.
Imágenes
a) Pielograma intravenoso o un estudio con medio de contraste: es aún válido actualmente pese a
que también existe la posibilidad de realizar un pieloTAC (que no es otra cosa más que un TAC con
medio de contraste). Hay que hacerlo porque es la única forma de confirmar de donde viene, esto
se hace al encontrar defectos de llenado en vejiga, uréter, pelvis renal (ver ejemplo de le vejiga en
la siguiente imagen). Entonces lo que se hace es buscar que no haya defectos de llenado en pelvis
o uréter para poder asumir que el problema es solo vesical.
La otra ventaja que tiene ya sea pensando a
nivel privado o de institución es que es bueno
para detectar estos defectos de llenado
siendo más barato que algo más sofisticado
que el TAC ya que no necesariamente se
ocupa este último sobre todo en la evaluación
de los no musculo invasor.
El PIV está disponible para solicitar en 1° nivel
de atención.
Otro dato de gran importancia en el PIV es la presencia de hidronefrosis; el paciente que tiene un
defecto de llenado + hidronefrosis = “no va bien de arranque”; esto no es porque indique que sea
obstructivo ya que eso se puede deducir desde antes si no porque es más probable que este
combinación indique un cáncer músculo invasor (ya que el músculo va a estar siendo estrangulado
por el tumor). Además a un paciente con estos hallazgos no se le podrá ofrecer una derivación
urinaria de tipo ortotópica (contraindicación relativa; ver más adelante) si no que va a necesitar un
reservorio heterotópico como un estoma. En la diapositiva 13 se ve una ejemplo de un paciente con
defecto de llenado en la mitad izquierda de la vejiga y ya asociado tiene ureteropielocaliectasia
izquierda.
Ultrasonido: otra herramienta que es fácil, accesible, barata, al alcance de cualquier médico. Por
ejemplo en la diapositiva 14 se ve una imagen muy clara en vejiga izquierda. Un buen radiólogo
puede decir si tiene compromiso de la pared muscular o no pero el TAC es más específico en ese
caso. No detecta CIS.
TAC (diapositiva 15 ejemplo): no es necesario como evaluación inicial, sirve para valorar penetración
a profundidad, por ejemplo una masa grande que de fijo es musculo invasor podrá ayudar a ver
hasta dónde está alcanzando, en cambio uno pequeño de probable no invasión no será tan
necesario.
Resonancia magnética: no es necesaria y no es superior al TAC, en un paciente con enfermedad
loco-regional no aporta nada más de lo que puede aportar un TAC. Sin embargo en casos de
sospecha o invasión a hueso puede que tenga utilidad (el Dr. no estaba muy claro de esto, pero fue
la única indicación que destaco para la RM). Tiene que ser con medio (gadolinio).
Ojo no siempre se tiene que ver como una masa que protruya o un defecto de llenado, puede
simplemente dar engrosamiento de la pared vesical.
Tumores benignos (“puede ser pregunta de examen)
 Metaplasia epitelial: Usualmente asociada a infección, trauma o cirugía.
 Leucoplakia
 Papiloma invertido: Solo 1% de recurrencia, más frecuente en el trígono; crece hacia
adentro y es totalmente benigno pero hay que hacer la RTU para hacer la histología porque
no se puede suponer simplemente con la imagen.
 Papiloma: crecimiento hiperplásico exofítico de bajo potencial maligno.
 Adenoma nefrogénico: Causado por irritación crónica de mucosa, es rarísimo.
 Cistitis cística y glandularis: Hallazgo común en vejigas normales, ojo es benigno y muchas
veces la gente se confunde pensando que es malingo.
 Leiomioma: Tumor no epitelial benigno más común
Recomendaciones de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network, el Dr. la recomienda)
Pensando en hueso
la FA
En nuestro medio no se usa mucho. Tumores sésiles o de alto grado en ese caso si considerar el TAC de entrada.
¿Cómo se maneja el no musculo invasor?
Considerar primero que el grado es más importante que el tamaño
 Ta de bajo grado: la probabilidad de recurrencia es importante pero de progresión baja, por
lo que se puede solo observar (AM sobre todo) o se puede dar instilaciones vesicales de
quimioterapia (mitomicina C, valrubicina este último en el país no se usa mucho, la
mitomicina C si se usa más) o imnumoterapia (inmunoterapia); antes se utilizaba mas el
tiotepa el problema es que al ser una molécula más pequeña llega a la sangre y causaba
mielosupresión profunda, esto es una de las razones por las que ahora se usa mitomicina C.
La valrubicina es el único producto aprobado por la FDA para pacientes que han sido
refractarios a la BCG.
El objetivo de las instilaciones es que al estar en contacto con la vejiga pueda disminuir la
recurrencia más que prevenir la progresión.
 Ta de alto grado: post RTU se puede dar instilaciones con mitomicina C o con BCG. El Dr
Alvaro Morales descubrió que la reacción inmune que produce ataca las células neoplásicas
(después dijo que no se sabía bien cómo funcionaba aún); esto evoluciono a que el
tratamiento de elección del Ca in situ sea las instilaciones con BCG-nivel de evidencia 1 ya
que el problema de dejar el CIS sin tratar es que a 5 años entre el 50-54% y 10% metástasis
tendrán un cáncer musculo invasor…pregunta de examen
Es importante saber que las instilaciones con BCG ES INMUNOTERAPIA NO QUIMIOTERAPIA
En este cuadro vemos un resumen propuesta por la sociedad europea de urología para el
tratamiento.
MINUTO 55
Ca in situ
La BCG es el tratamiento de elección (pregunta de examen), 50% progresaran a un T2 y 10% harán
metástasis. Los casos refractarios a BCG se puede utilizar Valrubicina (en el país no hay), en algunos
casos se puede hacer una cistectomía temprana (factores de riesgo).
La BCG tampoco es tan inocua y tiene sus riesgos, las contraindicaciones seria:
- al ser bacilos vivos atenuados no darlos a inmunocomprometidos.
- inmediatamente posterior a la RTU de vejiga ya que si el procedimiento se hizo muy profundo seria
como inyectar los bacilos, pudiendo dar una BCGitis que incluso inicialmente se trata como si fuera
una TB con isoniazida y demás.
-historia personal de sepsis x BCG
-macro-hematuria
-cateterización traumatica, por la misma razón que la RTU profunda.
-Incontinencia total: si no retiene el fármaco de nada va a servir.
Las contraindicaciones relativas son:
-ITU
-hepatopatía ya que se sufre una BCGitis no se podría usar la isoniazida.
-historia de TB riesgo teórico que no se ha demostrado.
-edad avanzada por el estado inmune.
-Pobre estado general.
No existe información suficiente para contraindicar para pacientes con reflujo vesicocureteral o
pacientes con materiales prostéticos.
La pérdida completa o parcial del cromosoma 9 es una mutación mas asociada a los NMI o sea de
bajo potencial, mientras que los MI se asocian a pérdida de 7-9-17; es una enfermedad totalmente
diferente y agresiva. Se diseminan por vía angiolinfática, pagetoide (crecimiento del tumor debajo
de una capa macroscópicamente normal) y por extensión directa. La supervivencia a 5 años llega a
aproximadamente un 90% cuando es una enfermedad local, 40% cuando es loco-regional y a la
mitad de esto cuando tiene metástasis a distancia.
Cáncer musculo invasor y metastásico
La gran mayoría se presentan como tales de novo solo entre un 15-20% resultan de la progresión
de un NMI. Un problema del diagnóstico es que se falla en el estadiaje ya que hasta un 40% de los
casos inicialmente diagnósticados como T1 sometidos a cistectomía tienen enfermedad T2
patológica. Los sitios más comunes de metástasis viscerales son al pulmón, hígado y hueso.
¿Cómo se maneja el musculo invasor?
En las guías actuales este es el “gold
standard”, se tienen todas estas
opciones pero esta es la que se trata de
aplicar, la quimioterapia neoadyuvante
mejora entre 5-10% la sobrevida
comparada con la cirugía sola. La cirugía
puede tener hasta un 60% de
complicaciones a tres meses en centros
de excelencia.
La gran cantidad de complicaciones de la cirugía obliga a que se debe escoger al paciente que se
puede someter a la misma, que tengan un buen cuidado post-operatorio por ejemplo.
Si el paciente no está en condiciones para someterse a la cirugía, no va a tolerar las consecuencias
(derivaciones de la vía urinaria) o complicaciones o simplemente no quiere operarse, existen las
otras opciones de la lista. Por ejemplo, cirugías preservadoras de vejiga como las RTU de vejiga
extensas, donde se trata de quitar todo el tumor y darle de adyuvancia radio y quimioterapia
(fundamentadas en cisplatino ya que el tumor uroterial es muy sensible al platino). También se
puede preservar la vejiga con solo radiación y quimioterapia.
Una cistectomía radical significa resecar, en hombres (diapositiva 31): próstata + vejiga + vesículas
seminales + ganglios locales (entre mas ganglios mas se incide en la sobrevida). En esta cirugía en
particular la calidad del cirujano es vital.
En mujeres se hace disección anterior quitando vejiga, uretra, tercio superior de la vejiga, uretra
distal, y ganglios, a veces incluso ovarios (“prácticamente lo único que queda en su lugar es el recto).
Se indica en:
 los estadios de T2 a T4a (en este último puede servir más que todo de tipo paliativo).
 CIS resistentes a BCG, T1G3.
 Tumores papilares extensos que no se pueden controlar solo con RTU.
 Tumores superficiales con alto riesgo de recurrencia.
Derivaciones urinarias
1. Ortotópica: reconstruir la vejiga con intestino de diferentes maneras (vamos a estudiar dos
pero existen más).
a. Técnica de Studder: primero respetar unos 25 cm a la válvula ileocecal, luego se
hace una incisión preservando la raíz de la arteria que irriga toda el asa que se aísla
(unos 50-60 cm) se destubulariza (con una esfera) ya que si no se
hace este se convierte en un sistema de alta presión pudiendo
generar hidronefrosis, así que hay que detubularizarlo para
convertirlo en un reservorio. Luego se anastomosa a la uretra
para que el paciente pueda seguir orinando por la vía natural.
b. Técnica de Hautmann: se pone el intestino en forma de W,
se detubulariza la dejándola más esferoide. En el hospital México
se hace una combinación de las dos técnicas, se deje el intestino
en forma de W pero con la “chimenea” de la técnica de studder
para que se facilite la anastomosis arriba con la uretra abajo.
2. Heterotópicas: derivaciones urinarias pero que no van al sitio donde estaba la orina, y
tenemos ejemplos como
a. Cutáneas continentes: un estoma que es continente.
b. Cutáneas no continentes: por ejemplo el conducto ileal (diapositiva 33) que es como
tener una colostomía pero de orina, es de las más usadas en todo el planeta.
Consiste básicamente en aislar un asa de ileon de unos 20-25cm (respetando los 15
cm distales a válvula ileocecal porque es donde se absorbe la vitamina B12.) donde
se anastomosan los uréteres se cierra por un extremo y el otro se aboca a piel.
c. Derivaciones al TGI: son antiguas y prácticamente no se hacen, consistía en
anastomosar el sistema urinario al recto.
¿Cuándo hay que operar al paciente? (diapositiva 37).
Cuando se tiene un diagnóstico de un MI se tienen tres meses para operarlo para que sea ético,
decente y científicamente correcto. Esto debido a que:
- el retraso en más de tres meses aumenta la probabilidad de que la enfermedad se salga mas de
donde pueda estar.
-la sobrevida cáncer específica, recurrencia libre de enfermedad y la recurrencia global puede
empeorarse por el atraso en la cirugía.
-también puede afectar las opciones de derivación ya que por ejemplo un paciente con T2 sin
hidronefrosis se le atrasara la cirugía y llega hidronefrótico, ya se le quita la opción de derivación
ortotópicas debido a que ¿en una ortotópica la hidronefrosis es una complicación? (eso se
entiende en el audio.
La colonización post-cirugía no necesariamente es una complicación, mientras el paciente no haga
signos de respuesta inflamatoria puede vivir colonizado.
Los ganglios que se deben resecar son los distales a
la arteria mesentérica inferior, preoarticos,
paraórtico y intraorto-cavico, pre y para cávicos
iliacos comunes bilaterales, hipogástricos, iliacos
externos hasta el ligamento inguinal en el ganglio
de cloquet, presacros, fosa obturadora. Recordar
que entre más se quite mas incide en sobrevida,
antes se quitaban solo los marcados en la región 5,
8,9 13, 10 11; actualmente es extendida como se
describió anteriormente.
El resto de imágenes son ejemplos de casos del hospital. En la diapositiva 41 se ve en un PIV a 6
meses después de una neovejiga Ileal; en las mujeres casi no se hace ortotópica ya que la
continencia es sumamente difícil. Por último recordar el cáncer de vejiga es otro motivo mas para
no fumar¡.