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The University of Oklahoma Insert Entity Here CONSENTIMIENTO DE UTILIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA PARA DETERMINAR EL TRATAMIENTO MÉDICO, EL PAGO DEL TRATAMIENTO Y PARA REALIZAR LAS DEMÁS ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL CUIDADO MÉDICO. Consent For Use of Protected Health Information – In-Office Treatment, Payment, and Operations Consiento que se utilice la información médica protegida, mía o del paciente de quien soy padre o representante legal autorizado, para determinar el tratamiento médico, el pago de dicho tratamiento y para la realización de todas las actividades relacionadas con el cuidado médico ofrecido por OU. Me consta que la Universidad de Oklahoma (“OU”) puede compartir información médica protegida del paciente para determinar el tratamiento médico, el pago del tratamiento y demás actividades relacionadas con el cuidado médico, de acuerdo con la ley estatal y federal así como con su Notificación sobre el Procedimiento de Protección de la Información Privada. Me consta también, que el paciente es responsable por todos los cargos en los que incurra, independientemente de que tenga seguro médico o no. Estoy conforme con que el paciente debe pagar por los servicios en el momento en que se originen las cargas. Autorizo a OU para que provea la información necesaria a mi compañía de seguros o a la del paciente, o a cualquier otro pagador, para la realización del pago y autorizo a mi compañía de seguros o a la del paciente u otro pagador, para que pague a OU por los servicios prestados a mi favor/ del paciente. Este consentimiento tendrá efectividad hasta que yo lo revoque por escrito. Si soy estudiante de OU que necesita tratamiento o servicios médicos estudiantiles, Consiento a que se de información de mi historial médico/académico a mi compañía de seguros o cualquier otro pagador para el pago de los servicios prestados y autorizo a mi compañía de seguros/ otro pagador para que paguen a OU por los servicios prestados. Signature of Patient:_____________________________________ Date: _____________ Firma del Paciente: _____________________________________ Fecha: ___________ Printed Name of Patient: _________________________________ DOB: ____________ *Signature of Legal Representative: ________________________ Printed Name of Legal Representative: ______________________ Fecha:____________ Firma del Representante Legal*____________________________ *Puede pedirse prueba de la representación Rev 11/2011 © 2011-2014 File in Patient Chart
