Download 3.cuidados de la piel

3.CUIDADOS DE LA PIEL DE PACIENTES CON ENFERMEDADES CUTÁNEAS
La atención de enfermería para pacientes con problemas dermatológicos incluye la administración de
medicaciones tópicas y sistémicas, manejo de vendajes húmedos y otros vendajes especiales, así como
baños terapéuticos. Los cuatros objetivos principales de la terapia son prevenir que aumentan las lesiones y
las infecciones secundarias, revertir el proceso inflamatorio y aliviar los síntomas.
Algunos problemas de la piel se agravan notablemente por el jabón y por el agua, de modo que la rutina
debe modificarse de acuerdo con la enfermedad. La piel desnuda en un área de descamación grande o
pequeña es sumamente propensa a lesiones por sustancias químicas y traumatismos. Frotar vigorosamente
con una toalla basta para provocar una respuesta inflamatoria inmediata que aviva y extiende cualquier
lesión.
Protección de la piel
La atención básica de la piel al bañar a un paciente con problemas cutáneos implica lo siguiente:
-
Usar jabón suave, sin grasa o un sustituto de jabón.
-
Enjuagar perfectamente el área y secar sin frotar un paño suave.
-
Evitar jabones y desodorantes y detergentes de lavandería.
Es necesario prestar atención especial al cambiar los vendajes. 'El uso de apósitos saturados de aceite,
solución salina estéril u otra solución prescrita ayuda a desprender costras, eliminar exudados o despegar
un vendaje seco o adherido.
Prevención de infecciones secundarias
Las lesiones de la piel deben considerarse como potencialmente infecciosas y se deben tomar las
debidas precauciones en tanto se establece el diagnóstico. Casi todas las lesiones con drenaje purulento
contienen material infeccioso, de modo que la enfermera y el médico deben cumplir a las precauciones
estándar y usar guantes para inspeccionar la piel o cambiar vendajes. Las precauciones estándar y la
forma de desechar adecuadamente los vendajes contaminados se deben apegar a las regulaciones de la
Occupational Safety and Health Administration (OSHA).
Reversión del proceso inflamatorio
El tipo de lesión (p. ej., sangrado en capa, infectada o seca) generalmente determina la clase de medicación
o tratamiento local por prescribir. Como regla, si la piel está muy inflamada (es decir, caliente, roja e
hinchada) y sangra en capas, es mejor aplicar vendajes húmedos y lociones calmantes. Para padecimientos
crónicos en que la superficie de la piel está seca y escamosa se usan emulsiones hidrosolubles, cremas,
ungüentos y pastas. La terapia se modifica según lo indique la respuesta de la piel. El paciente y la
enfermera deben notar si la medicación o los vendajes parecen irritar la piel. El éxito o fracaso de la terapia
suele depender de que el paciente y la familia reciban las instrucciones y la motivación adecuada; el
apoyo del personal de atención de la salud favorece el acatamiento de las instrucciones.
CUIDADO DE HERIDAS PARA ENFERMEDADES DE LA PIEL
Hay tres tipos de vendajes para heridas: pasivo, interactivo y activo.
La función de los vendajes pasivos sólo es proteger y mantener un ambiente húmedo para la cicatrización
natural; son, entre otros, los que sólo cubren el área y pueden permanecer en su sitio varios días.
Los vendajes interactivos pueden absorber el exudado de la herida y al mismo tiempo: 1) mantienen un
ambiente húmedo en el sitio y 2) permiten que la piel circundante se mantenga seca. Incluyen
hidrocoloides, alginatos e hidrogeles. Se piensa que los vendajes interactivos pueden modificar la fisiología
del ambiente de la herida al mismo tiempo que modulan y estimulan la actividad celular, y liberan factor de
crecimiento (Fonder, Lazarus, Cowan, et al. 2008).
Los vendajes activos favorecen el proceso de cicatrización y reducen el tiempo de ésta; incluyen injertos de
piel y sustitutos de piel biológica. Tanto los vendajes interactivos como los activos crean un ambiente
húmedo en la interfaz de la herida con el vendaje.
Dada la gran cantidad de productos disponibles para la atención de heridas, a menudo es difícil elegir el más
apropiado para una en particular. La selección de productos debe ser cuidadosa, por su costo. Para medir
la efectividad de un producto en una herida, se toman en cuenta los resultados de la eficacia clínica y los
relacionados con la salud (p. ej., disminución del dolor, mayor movilidad). Incluso si la variedad de vendajes
es muy amplia, se puede hacer una elección apropiada siguiendo ciertos principios, los cuales se conocen
como las cinco reglas de atención de las heridas (Krasner, Rodeheaver y Sibbald, 2007):
1.Desbridamiento autolítico
El desbridamiento autolítico es un proceso que utiliza las enzimas digestivas del propio organismo para
descomponer el tejido necrosado. La herida se mantiene húmeda con vendajes oclusivos. Las costras y los
desechos necrosados se ablandan, derriten y separan del lecho de la herida. Algunos productos
comerciales contienen las mismas enzimas que el cuerpo produce naturalmente y se conocen como agentes
enzimáticos desbridantes, por ejemplo, la colagenasa. La aplicación de estos productos acelera la
eliminación del tejido necrosado. Este método, aunque más lento que el desbridamiento quirúrgico, es
mejor para distinguir el tejido que debe quitarse sin dañar el tejido saludable que rodea a la herida. Cuando
se aplica desbridamiento enzimático bajo un vendaje oclusivo, se produce un olor fétido por la
descomposición de los desechos celulares, pero no por eso la herida está infectada. La enfermera debe
esperar esta reacción y ayudar al paciente y a la familia a entender el porqué del mismo.
2.Categorías de vendajes
La tabla 56-1 es una guía de las funciones y categorías de los vendajes para heridas.
a)Vendajes oclusivos
Los vendajes oclusivos se pueden producir comercialmente o preparar bajo costo con gasa estéril o no
estéril cortada en cuadros o a manera de envoltura. Los vendajes oclusivos cubren la medicación tópica
aplicada a la lesión cutánea. El área se mantiene hermética cubriéndola con una película plástica (p.ej.,
envoltura plástica). La película plástica es delgada y se adapta fácilmente a todos los tamaños, formas y
superficies de la piel, pero en general no debe usarse más de 12 h al día. La cinta plástica quirúrgica con un
corticoesteroide en la capa adhesiva se puede cortar al tamaño y aplicar en lesiones individuales.
b) Vendajes húmedos
Los vendajes húmedos (compresas húmedas aplicadas a la piel) se usaban tradicionalmente para lesiones
inflamatorias agudas, secretoras, pero ya son casi obsoletos por los numerosos productos nuevos para el
cuidado de las heridas.
c)Vendajes que retienen la humedad
Los vendajes que retienen la humedad producidos comercialmente pueden desempeñar las mismas
funciones que los vendajes húmedos pero son más eficientes para eliminar el exudado porque su índice de
transmisión humedad-vapor es más elevado; algunos tienen depósitos que pueden retener el exceso
de exudado, y otros ya están impregnados de solución salina, petrolato, solución salina y cinc, hidrogel o
agentes antimicrobianos, de modo que no es necesario cubrir la piel para evitar la maceración. Las
principales ventajas de los vendajes retenedores de humedad respecto de los vendajes húmedos son mejor
fibrinólisis, regeneración acelerada de la superficie epidérmica, menos dolor, infecciones y tejido
cicatricial, así como desbridamiento autolítico suave y cambios de vendaje menos frecuentes. Según el
producto usado el tipo de condiciones dermatológicas, la mayor parte de los vendajes retenedores de
humedad pueden permanecer en su sitio de 12 a 24 h y algunos, hasta 1 semana.
Hidrogeles
Los hidrogeles son polímeros con 90 a 95% de contenido de agua, ya sea en hojas impregnadas o como gel
en tubo. Por su elevado contenido de humedad son ideales para el desbridamiento autolítico de heridas.
Dado que son semitransparentes, permiten inspeccionar la herida sin retirar el vendaje; son cómodos y
calman el dolor, aunque para mantenerlos en su sitio se requiere un vendaje secundario. Los hidrogeles son
apropiados para heridas superficiales con secreción serosa abundante, como abrasiones, sitios de injerto de
piel y úlceras venosas drenantes.
Hidrocoloides
Los hidrocoloides se componen de una cubierta exterior de poliuretano impermeable al agua separada de
la herida por un material hidrocoloide; son adherentes e impermeables al vapor de agua y el oxígeno. A
medida que se evapora el agua sobre la herida, se absorbe en el vendaje, que se ablanda y cambia de color
conforme se incrementa el contenido de agua. Se puede retirar el vendaje sin dañar la herida. Conforme
el vendaje absorbe agua, se forma una capa amarillenta de olor fétido sobre la herida debido a una
interacción química normal entre el vendaje y el exudado de la herida que no debe confundirse con
drenaje purulento. Desafortunadamente, la mayor parte de los vendajes hidrocoloides son opacos e
impiden inspeccionar la herida sin quitarlos.
Los hidrocoloides, ya sea en hojas o en gel, son una buena opción para heridas exudativas y para heridas
graves; son fáciles y cómodos de usar, favorecen el desbridamiento y la formación de tejido de
granulación. Casi todos pueden permanecer en su sitio hasta 4 días, así como mojarse al ducharse o
bañarse. En una reciente declaración de consenso de expertos en heridas se sugiere que los vendajes
hidrocoloides son mejores que los de gasa con solución salina o gasa con parafina para la cicatrización
completa de heridas crónicas (Vaneau, Chaby, Guillot, et al., 2007).
Vendajes de espuma
Los vendajes de espuma constan de una superficie de poliuretano microporoso, una superficie hidrófila
absorbente (absorbe agua) que cubre la herida y un respaldo hidrófobo (resistente al agua) para bloquear el
escurrimiento de exudado. Nos son adheribles y requieren un vendaje secundario para mantenerlos en su
sitio. Como la humedad se absorbe en la capa de espuma, disminuye la maceración del tejido vecino.
Mantiene un ambiente húmedo y al quitar el vendaje no se daña la herida, aunque es opaca y debe
quitarse para inspeccionar la herida. Las espumas son una buena opción para heridas exudativas; son
especialmente útiles sobre prominencias óseas porque crean un acojinamiento adaptado a la forma.
Alginatos de calcio
Los alginatos de calcio son derivados de algas marinas y constan de fibras muy absorbentes de alginato de
calcio, son hemostáticos, bioabsorbibles y se pueden usar como capas o mantillas de material absorbente. A
medida que absorben el exudado, las fibras se convierten en un hidrogel viscoso. Son útiles en áreas de
tejido muy irritado o macerado. El vendaje de alginato forma una bolsa de humedad sobre la herida, pero la
piel circundante se conserva seca. El vendaje también reacciona con el líquido de la herida y forma una capa
fétida. Los alginatos funcionan bien cuando empacan una cavidad, herida o trayecto fistuloso profundos, con
abundante drenaje (Krasner, et al., 2007). No son adheribles y requieren un vendaje secundario. En una
reciente declaración de consenso de expertos en heridas se sugiere que los alginatos son superiores a otros
vendajes modernos para el desbridamiento de heridas necrosadas (Vaneau, et al., 2007).
3.Avances en el tratamiento de heridas
El avance de los conocimientos sobre el proceso de cicatrización de la piel ha derivado en avances para el
tratamiento. Los factores de crecimiento son citocinas o proteínas con potente actividad mitógena (Vaneau,
et al., 2007). En la sangre circulan continuamente concentraciones bajas de citocinas que controlan factores
clave para la cicatrización de heridas. Muchos investigadores piensan que la falta de citocinas contribuye a
la cicatrización deficiente de las heridas. El gel Regranex, que contiene becaplermina, un factor de
crecimiento recombinante derivado de plaquetas humanas, favorece el reclutamiento quimiotáctico y la
proliferación de células implicadas en la cicatrización de heridas (Fondee et al,. 2008).
En los últimos 25 años, la bioingeniería ha resultado en sustitutos de piel que constituyen el método más
efectivo para el manejo de heridas crónicas. La mayor parte de estos sustitutos de piel son cultivos de
queratinocitos suministrados en una gasa con petrolato cuya acción conserva la humedad de la herida y
proporciona una estructura para la regeneración de las células, además de suministrar citocinas benéficas.
Estos sustitutos incluyen AlloDerm, Apligraf, Dermagraf, Epicel y Laserskin.
Algunas medicaciones orales están en proceso de investigación por sus beneficios en la cicatrización de
úlceras venosas crónicas de la parte baja de las piernas. La pentoxifilina incrementa el flujo de sangre
periférica y disminuye la viscosidad de la sangre; por su acción fibronolítica disminuye la adhesión de los
leucocitos a la pared de los vasos sanguíneos. Llegó a pensarse que la aspirina con recubrimiento entérico
tendría algún valor al respecto, pero en un estudio más reciente se sugiere que inhibe la resistencia de la piel
a la tensión y prolonga la cicatrización (Fonder, et al., 2008).
En un estudio reciente (Jones, Fennie y Lenihan, 2007) se revelaron varios resultados sorprendentes
respecto de la cicatrización de heridas crónicas:
El desbridamiento mecánico está contraindicado porque puede incrementar la posibilidad de
infección y por la posibilidad de dañar inadvertidamente el tejido saludable.
El uso de agentes limpiadores comerciales en vez de agua, solución salina normal o yodopovidona se
relaciona con cicatrización más rápida.
La selección inicial del tipo de vendaje es decisiva para el éxito. Las heridas cicatrizan más
rápidamente cuando no se cambia el tipo de vendaje durante el tratamiento; si se cambiara cuatro o cinco
veces, sería mayor la probabilidad de que el tiempo de cicatrización se prolongara.
Es clave documentar las bacterias porque éstas enlentecen la cicatrización. Sin embargo, con
frecuencia el uso de antibióticos es excesivo, de ahí la importancia de verificar que realmente haya bacterias
antes de iniciar la terapia antibiótica.
4.Tratamiento médico
Baños terapéuticos (balneoterapia)
Cuando grandes áreas de piel están afectadas, son recomendables los baños o remojos conocidos como
balneoterapia porque se eliminan costras, escamas y medicaciones tópicas previamente aplicadas, además
de aliviarse la inflamación y el prurito (comezón) que acompañan a las dermatosis agudas. En el cuadro 56-1
se presenta información adicional acerca de los baños terapéuticos.
Farmacoterapia
Puesto que la piel es de fácil acceso, son frecuentes las medicaciones tópicas, algunas de las cuales
pueden aplicarse directamente en el sitio afectado en concentraciones altas con poca absorción
sistémica y, por tanto, pocos efectos colaterales sistémicos, si bien algunas se absorben con rapidez a través
de la piel y pueden llegar a producir efectos sistémicos. Dado que las preparaciones tópicas inducen
dermatitis alérgicas ocasionales por contacto en pacientes sensibles, debe reportarse de inmediato cualquier
respuesta indeseable e interrumpir la medicación.
Es frecuente el uso de lociones, cremas, ungüentos y polvos medicados para tratar las lesiones cutáneas. En
general, durante la etapa inicial se usan vendajes que retienen la humedad, con o sin medicación; las
lociones y cremas se reservan para la etapa subsiguiente, y los ungüentos, para cuando la inflamación se
ha vuelto crónica y la piel está seca y escamosa o muestra liquenificación. Se debe enseñar al paciente a
aplicar las medicaciones tópicas, de forma suave pero minuciosamente y, cuando sea necesario, cubrirlas
con un vendaje para proteger las ropas. En la tabla 56·2 se mencionan las preparaciones tópicas más usadas.
Lociones
Con frecuencia, las lociones se usan para reponer los aceites que ha perdido la piel o para aliviar el prurito;
suelen aplicarse directamente, pero puede usarse un vendaje empapado sobre el área afectada. Para un
efecto terapéutico sostenido, las lociones deben aplicarse cada 3 o 4 h. Cuando se dejan por periodos
prolongados, suelen formar costras y aglutinarse sobre la piel.
Las lociones son de dos tipos, suspensiones y linimentos. Las suspensiones consisten en un polvo en agua
que debe agitarse antes de aplicarlo, pero las soluciones transparentes contienen ingredientes activos
perfectamente disueltos. Una suspensión, como la loción de calamina, produce un efecto rápido de
enfriamiento y resequedad conforme se evapora, y sobre la piel afectada deja una delgada capa de polvo
medicinal. Los linimentos son lociones a las que se agrega aceite para prevenir la formación de costras.
Como las lociones son fáciles de usar, el acatamiento al tratamiento suele ser alto.
Polvos
En general, los polvos tienen una base de talco, óxido de cinc, bentonita o almidón de maíz; se depositan en
la piel con un espolvoreador o con esponjas de algodón. Aunque su acción terapéutica es breve, actúan
como agentes higroscópicos que absorben y retienen la humedad del aire, además de reducir la fricción
entre la superficie de la piel y las prendas de vestir o la ropa de cama.
Cremas
Las cremas pueden ser suspensiones de aceite en agua o emulsiones de agua en aceite con ingredientes que
evitan el crecimiento de bacterias y hongos. Ambas pueden causar reacciones alérgicas, como dermatitis por
contacto. Las cremas de aceite en agua son fáciles de aplicar y generalmente son las más aceptadas desde eI
punto de vista cosmético . Se pueden usar en la cara, pero tienden a resecar. Las emulsiones de agua en
aceite son más grasosas y se prefieren para dermatosis resecantes y escamosas. Las cremas suelen frotarse
manualmente en la piel. Se usan por sus efectos humectantes y emolientes.
Geles
Los geles son emulsiones semisólidas que se tornan líquidas al aplicarlas en la piel o el cuero cabelludo. Son
cosméticamente aceptables para el paciente porque no se notan después de aplicados, no son grasosos y no
manchan. Los geles más nuevos de base acuosa parecen penetrar la piel de manera más efectiva y causan
menos picazón al aplicarlos. Son especialmente útiles para dermatitis agudas con exudado secretorio (p . ej.,
por hiedra venenosa).
Pastas
Las pastas son mezclas de polvos y ungüentos que se usan en enfermedades inflamatorias flictenoides;
se adhieren a la piel y a veces es difícil quitarlas sin usar un aceite (p. ej., aceite de oliva o mineral). Las
pastas se aplican con abatelenguas de madera o con la mano enguantada.
Ungüentos
Los ungüentos retrasan la pérdida de agua, lubrican y protegen la piel; son el vehículo preferido para la
administración de medicaciones en caso de padecimientos crónicos o en piel seca localizada, como eccema o
psoriasis. Los ungüentos se aplican son abetelenguas de madera o con la mano enguantada.
Atomizadores y pulverizadores
Las preparaciones en atomizador y aerosol se pueden usar para cualquier lesión dermatológica muy
extendida; se evaporan al contacto y son poco utilizadas.
Corticoesteroides
Los corticoesteroides son ampliamente usados para el tratamiento de enfermedades dermatológicas por sus
efectos antiinflamatorios, antipruriginosos y vasoconstrictores. Se enseña al paciente a aplicar la medicación
según pautas estrictas, son parquedad pero frotando perfectamente toda el área. La absorción de los
corticoesteroides tópicos se incrementa cuando la piel está hidratada o el área afectada se cubre son un
vendaje oclusivo o retenedor de humedad. El uso inapropiado de los corticoesteroides tópicos puede
resultar en efectos colaterales locales y sistémicos, especialmente cuando la medicación se absorbe a través
de la piel inflamada y escoriada, se usa bajo vendajes oclusivos o por periodos prolongados en áreas
sensibles. Los efectos colaterales locales suelen incluir atrofina y adelgazamiento de la piel, estrías (vetas de
tipo banda) y teleangiectasia (lesiones eritematosas pequeñas causadas por dilatación de los vasos
sanguíneos). El adelgazamiento de la piel es resultado de la capacidad de los corticoesteroides para inhibir la
síntesis de colágeno en la piel. El proceso de adelgazamiento se puede revertir interrumpiendo la
medicación, pero las estrías y la teleangiectasia son permanentes. Los efectos colaterales sistémicos suelen
ser hiperglucemia y síntomas del síndrome de Cushing. Se debe ser cauto al aplicar corticoesteroides en
tornos a los ojos por dos razones: 1) el uso prolongado puede causar glaucoma o cataratas, y 2) el efecto
antiinflamatorio de los corticoesteroides puede ocultar infecciones virales o micóticas.
Nunca se aplican corticoesteroides concentrados (fluorados) en la cara o áreas intertriginosas (es decir, axila
e ingle) porque el estrato córneo es más delgado y la medicación se absorbe con mucha mayor rapidez que
en áreas como el antebrazo o las piernas. El uso persistente de corticoesteroides tópicos concentrados en
cualquier lugar puede producir una dermatitis similar al acné que se conoce como acné inducido por
esteroides, e hipertricosis (crecimiento excesivo de pelo). Como algunas preparaciones de corticoesteroides
tópicos son de venta libre, se debe prevenir a los pacientes acerca del uso prolongado e inapropiado. En la
rabia 56-3 se mencionan las preparaciones tópicas de corticoesteroides según su potencia.
Terapia intralesional
La terapia intralesional consiste en inyectar una suspensión medicamentosa estéril (generalmente un
corticoesteroide) en una lesión o justo abajo. Si bien este tratamiento puede tener efectos antiinflamatorios,
podría producirse atrofia local si se inyecta en la grasa subcutánea. Las lesiones cutáneas que se tratan con
terapia intralesional incluyen psoriasis, queloides y acné quístico. En ocasiones se administran agentes
inmunoterápicos y antimicóticos a manera de terapia intralesional.
Medicaciones sistémicas
Para las enfermedades de la piel también se prescriben medicaciones sistémicas que incluyen
corticoesteroides para tratamiento de corto plazo de la dermatitis de contacto o de largo plazo para la
dermatosis crónica, como el pénfigo vulgar. Otras medicaciones sistémicas de uso frecuente incluyen
antibióticos, antimicóticos, antihistamínicos, sedantes, tranquilizantes, analgésicos y agentes citotóxicos
(destructores de células).
5.Cuidados de enfermería
Empieza con historia clínica, observación directa y examen físico completo. (En el cap. 55 se describe la
evaluación tegumentaria.) Por su visibilidad, una enfermedad de la piel es difícil de ignorar u ocultar de los
demás, de modo que causa sufrimiento emocional al paciente. Los principales objetivos para el paciente
pueden ser mantener la integridad de la piel, aliviar las molestias, promover un sueño reparador,
autoaceptación, conocimientos sobre el cuidado de la piel y evitar complicaciones.
El manejo de enfermería de pacientes que deben ellos mismos atender sus problemas de la piel, como
aplicación de medicaciones y vendajes, se enfoca principalmente en enseñarles la manera de lavar el área
afectada y secarla con palmaditas, aplicar el medicamento en la lesión mientras la piel está húmeda, cubrir el
área con plástico (p. ej., apósitos Telfa, envoltura plástica, guantes de vinilo, bolsa plástica) si es lo indicado y
con venda elástica, apósito o cinta de papel para sellar los bordes. Los vendajes que contienen o cubren un
corticoesteroide tópico deben quitarse cada 12 h para evitar adelgazamiento de la piel, estrías y
telangiectasia.
Otras formas de vendajes, como los usados para cubrir medicaciones tópicas, incluyen paños suaves y
vendajes ajustables de algodón que se pueden usar en los dedos de la mano y de los pies, así como en
manos y pies. Las manos pueden cubrirse con guantes desechables de polietileno o vinil sellados en las
muñecas, y los pies, envolverse con bolsas plásticas cubiertas con medias de algodón. También hay guantes
y medias ya impregnados con emolientes que facilitan la aplicación. Cuando sea necesario cubrir grandes
áreas del cuerpo se puede usar ropa de algodón y cubrirla con un vendaje compresivo.
Para vendajes de la ingle y la región perineal son útiles los pañales o paños de tela doblados en forma de
pañal. Se pueden hacer vendajes axilares de tela de algodón o bien, usar un vendaje comercial que se fija en
su sitio con cinta o fundas protectoras para prendas de vestir. Los vendajes del cuero cabelludo se sostienen
con un turbante o una gorra plástica para baño. Una máscara de gasa con agujeros para ojos, nariz y boca se
sostiene con tiras de gasa atados en perforaciones en las cuatro esquinas de la misma.