Download NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE INFORMACIÓN Este aviso

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE INFORMACIÓN
Este aviso describe como es usada su información médica personal y como puede tener acceso a esta información.
Por favor lea esta información cuidadosamente y dirija cualquier pregunta a un miembro del personal de Blue Ridge
Women's Health Center, P.L.C.
1. Blue Ridge Women's Health Center, P.L.C. puede usar y revelar información de salud protegida del
paciente para tratamiento, pago y operaciones del cuidado de la salud. Ejemplo de información de tratamiento
incluye pero no esta limitada a formas de examinación físicas requeridas, referencias a otros médicos, proveedores
de cuidado de salud y/o agencias de salud. Ejemplos de pagos incluye pero no estan limitados a compañías
aseguradoras, clasificación y coordinación de beneficios con otras aseguradoras ó agencias de colección.
Operaciones del cuidado de salud incluye pero no estan limitadas a control de calidad interno y garantías incluyendo
a auditoría de archivos.
2. Blue Ridge Women's Health Center, P.L.C. esta permitido o requerido a usar y revelar información de
salud protegida sin consentimiento escrito del paciente ó autorización en ciertas circunstancias. Dos ejemplos son:
requerimientos de salud pública u ordenes de corte. El paciente siempre será notificado en estas circunstancias.
3. Blue Ridge Women's Health Center, P.L.C. no hará otro uso o divulgará información de salud
protegida del paciente sin la autorización escrita del paciente. Dicha autorización puede ser revocada en cualquier
momento. La revocación debe ser por escrito.
4. Blue Ridge Women's Health Center, P.L.C. puede a veces contactar al paciente para proveer
recordatorios de citas o dar información en cuanto a recomendaciones de tratamiento u otros servicios relacionados a
la salud que pueden ser de interes al paciente. A todos los pacientes se les dará una forma de consentimiento para
ser contactados especificando como el paciente decea ser localizado. Opciones en cuanto a telefono, correo, correo
electrónico o máquina de mensajes.
5. Blue Ridge Women's Health Center, P.L.C. se guiará por los terminos de este aviso o el aviso en efecto
al momento de revelar información.
6. Blue Ridge Women's Health Center, P.L.C. reserva el derecho de cambiar los terminos de este aviso y
asegurar nuevos avisos efectivos para toda la información de salud protegida que guarda el centro.
7. Blue Ridge Women's Health Center, P.L.C. proveera a cada paciente con una copia de cualquier
revisión de su notificación de prácticas de información al momento de su cita o de su último domicilio conocido si
hay necesidad de revelar cualquier información de salud protegida del paciente. Puede obtener copias a cualquier
hora en el centro.
8. Qualquier persona/paciente puede presentar quejas a Blue Ridge Women's Health Center, P.L.C. y a la
secretaría de salud y servicios humanos si cree que sus derechos de privacidad han sido violados. Para presentar una
queja contra el centro contactar a:
Cordinador del Centro, Blue Ridge Women's Health Center, P.L.C.
1885 Port Republic Road Harrisonburg, VA 22801
540-433-6613
Todas las quejas seran investigadas y los resultados serán reportados al director y al que presenta la queja. No se
tomará acción en contra de cualquier individuo que presente o transmita una queja de sospecha que no se este
obedeciendo los estandars de privacidad.
CONSENTIMIENTO PARA USO Y REVELACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PARA TRATAMIENTO,
PAGO U OPERACIONES DEL CUIDADO DE SALUD Y CONOCIMIENTO DE NOTIFICACION DE
PRÁCTICAS DE INFORMACIÓN.
Entiendo que como parte del cuidado de mi salud Blue Ridge Women's Health Center, P.L.C. origina y
mantiene archivos de salud que describen mi historial de salud, síntomas, examinación y resultados de examenes,
diagonósticos, tratamiento y cualquier plan de salud para el cuidado o tratamiento futuro. Entiendo que esta
información sirve como:

Bases para planear mi cuidado y tratamiento.

Medio de comunicación entre profesionales de salud que contribuyen a mi cuidado.

Un recurso de información para aplicar mi diagnóstico y tratamiento a mi cuenta.

Un medio para el cual un tercer pagador pueda verificar que los servicios cobrados fueron actualmente
proveidos.

Una herramienta para operaciones del cuidado de salud rutinario tal como, evaluar la calidad del cuidado y
revisar la competencia de los profesionales del cuidado de salud.
Entiendo y he sido proveido con una notificación de prácticas de información que provee una descripción mas
completa de uso y revelado de información. Entiendo que tengo el derecho de revisar el aviso antes de firmar este
consentimiento. Entiendo que
Blue Ridge Women's Health Center, P.L.C. reserva los derechos de cambiar este aviso y practicas pero deberá
notificarme de tales cambios. Entiendo que reservo los derechos de rechazar el uso de mi información de salud para
propócitos de directorio.
Entiendo que tengo el derecho de ver y obtener copias de mi archivo médico. Entiendo que tengo el derecho de
pedir que se hagan correcciones a mi archivo médico. Entiendo que un historial de seis años de toda la información
divulgada será accesible a mi incluyendo el propósito del mismo y de la dirección del que la recibe.
Podré recibir una copia de este historial a 30 dias despues de mi petición y entiendo que tengo que pagar una suma
razonable de 50 centavos por página para liberar información y un cargo de $38.00 por copiar mi expediente
medico. Entiendo que tengo el derecho de solicitar restricciones de como mi información de salud sea usada o
liberada para llevar a cabo tratamiento, pago u operaciones de salud aun que Blue Ridge Women's Health Center,
P.L.C. no este de acuerdo con las restricciones pedidas. Entiendo que puedo rechazar este consentimiento escrito
excepto al punto que la práctica haya tomado acción con respecto a ello.

Pido las siguientes restricciones para el uso o revelado de mi información de salud.
_____________________________________________________________________________________________
_______________
_____________________________________________________________________________________________
_______________
Estoy consciente que si estoy acompañado de un individuo (amigo, familiar, etc…) que esta presente en cualquier
punto de mi cita este individuo podrá observar u oir mi información confidencial Blue Ridge Women's Health
Center, P.L.C. no será responsable de cualquier rompimiento de confidencia por ese individuo.
Confio a Blue Ridge Women's Health Center, P.L.C. la responsabilidad debida a divulgación de mi información
personal por cualquier persona acompañandame durante mi visita.
_______________________________________
Firma del Paciente o Representante Legal
_______________________________________
Testigo
________________
Fecha
________________
Fecha