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Children’s National
Applicacion para ayuda financiera
Children’s Hospital (CNMC) ofrese ayuda financiera a pacientes que no pueden pagar las facturas del hospital o de
las clinicas por razon de dificultades financieras sin tomar en cuenta el edad, el sexo, la raza, la religion, estado
social o de imigrante, la orientacion sexual, o afiliacion religiosa. Un consejero financiero de Children’s National,
representante del oficina de cuentas, o comite con authoridad para ofrecer ayuda financiera revisara los casos
individuales y determinara el ayuda que se puede ofrecer.
Cuidado necessario medico se considera como servicios medicos, surgicos o otros servicios requeridos para la
prevencion, el diagnostico, la cura, o el tratamiento de enfermedades relacionadas con la salud, condicion o
incapacidad incluyendo servicios necessario para prevenir un cambio perjudicial para el estado medico,
conductual, mental, o dental.
Elegibilidad para ayuda financiera se considera para individuos sin seguro de salud, con seguro insuficiente, que no
califican para ningun beneficio de atencion medica del gobierno, o que no pueden pagar por el cuidado. Pacientes
quien tienen ingresos familiares de 400% o menos del nivel federal de pobreza y quien han mantenido domicilio en
nuestra area de servicio primario (PSA) durante al menos sies meses son elegible para asistencia financiera
completa. Esta politica solo cubre pacientes que no viven en nuestra PSA quando el hospital esta requerido para
estabilizar la condicion medica del paciente antes del alta hospitalaria.
La necesidad economica se derminara de conformidad con los procedimientos que implican la verificacion de
ingresos y residencia en nuestra PSA. El paciente o el garante estera obligado a cooperar y completar la solicitud y
proporcionar lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
Documentacion del los ingresos brutos mensuales de la familia. Estos documentos incluiran los talones de
pago para el ultimo trabajo de sies semanas, or carta de adjudicacion de desempleo, indemnizacion de los
trabajadores, or assitencia publica, pension alimenticia, jubilacion, y o ingresos por incapacidad. Esto
puede incluir declaraciones certificadas ante notario de apoyo y del desempleo. Si trabaja por su cuenta,
debe proveer su delcaracion de impuestos de los ultimos dos anos.
Prueba de que no es elegible para los programas federales/estatales/locales, a menos de que se sepa on
anterioridad que no es elegible para dichos programas. Sil no es posible verificar eligibilidad por medio de
los ingresos, se debe presentar la carta de denegacion recibida.
Una identificacion valida para el paciente, los padres, o tutores. Esto puede incluir un pasaporte, una
tarjeta extranjera de registro, permiso de trabajo or cualquier tipo de identificacion con foto y direccion.
Comprobante de domicilio – Esto puede incluir una copia de alquiler, recibo de alquiler, o declaracion
certificada ante notario de su propietario.
Si applica, verificacion de la escuela o reporte de las notas.
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Children’s National determinara si los pacientes son elegibles para recibir asistencia financiera para el deducible,
coaseguro o copago. Children’s National hara esfuerzos razonables para explorar fuentes alternativas de pago y
cobertura de los programas de pago publicas y privadas, y para ayudar a los pacientes a solicitar este tipo de
programas. Children’s National pueden hacer consultas para obtener informes de terceros, tales como agencias de
credito, en ciertos pacientes para determinar si pueden ser presuntamente elegible para la ayuda financiera para
aliviar la carga financiera.
La ayuda financiera sera negado para los pacientes que presenten una solicitud incompleta o presentan
documentos que no se pueden verificar. Aplicaciones de caridad aprobados venceran en sies meses desde la fecha
de aprobacion. En ese momento el paciente tendra que volver a solicitar ayuda financiera continuo poniendose en
contacto con el Centro de Informacion Financiera.
Llame al Centro de Informacion Financiera al 202-476-6203 si necesita ayuda para completar la solicitud o tiene
alguna pregunta sobre el proceso de revision. Enviar su solicitud completa junto con todos los documentos
requeridos a Children’s National 111 Michigan Avenue NW (FIC room 1820) Washington DC 20010.
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Children’s Hospital
Solicitud para el programa de ayuda financiera
Para poder ayudarle de una manera oportuna y eficiente, por favor, siga estas intrucciones para llenar este
formulario:
1. Por favor, imprimir o escribir toda la informacion solicitada.
Favor de firmar y fechar la solicitud una vez terminado (ambos padres deben firmar si ambos estan en el hogar)
INFORMATCION DEL PACIENTE: Enumere los ninos para los cuales se solicita ayuda.
Apellido
Nombre
Fetcha de Naciemiento
Hombre/Mujer
OTROS DEPENDIENTES: Por favor indique a continuacion cualquier otros dependientes (distintos de los hijos antes
mencionados o los padres que figuran en la pagina siguiente) que residen en su hogar.
Apellido
Nombre
Fetcha de Nacimiento
3
Hombre/Mujer
INFORMACION DE LOS PADRES/TUTORES LEGALES: Favor de completar los dos padres/tutores legales:
Apellido del Paciente/Padre/Tutor Legal:
Edad:
Direccion:
Nombre:
Numero de Seguro Social:
Ciudad:
Estado:
Numero de Telofono:
Del Trabajo:
Empleador:
Direccion:
Tiempo que lleva trabajando con la compania?
Oficio:
Apellido de la Madre/Tutor Legal:
Nombre:
Edad:
Direccion:
Number de seguro social:
Ciudad:
Codigo Postal:
Relacion con el nino:
Estado:
Numero de Telefono:
Del Trabajo:
Empleador:
Direccion:
Tiempo que leeva trabajando con la compania?
Occupacion:
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Relacion con el nino:
Codigo Postal:
1.
Ingreso: Favor de indicar el total de los INGRESOS BRUTOS (antes de los impuestos y otras deducciones
de todas las personas viviendo en la casa). Necesitamos documentacion de todas las fuentes de los
ingresos. Si no tiene empleo y ningun tipo de ingresos, necesita proveer una carta de desempleo
notariada. Si alguien mas le ayuda, necesita proporcionar una carta notariada de las personas que le
brindan dicha ayuda.
Fuentes
Monto Total Mensual
( ) Salario por ingresos a tiempo completo or parcial
$________________
Documentation requerida
1. Copias de collilas de cheques de los ultimos 6 meses
2. Carta de su empleador verificando ingresos de las ultimas 6 semanas
3. Si trabaja por su cuenta/su propio negocio llenar la copia del mas reciente formulario 1040
( ) Compensacion por desempleo
Documentacion requerida
1. Copia del ultimo cheque de desempleo
2. Copia de la hoja de caclulo de la compensacio por desempleo
( ) Compensacion laboral por danos/heridas en el trabajo
Documentacion requerida
1. Copia de aprobacion pro compensacion laboral
$_________________
$__________________
( ) Benificios del seguro social/SSI
Documentacion requerida
1. Copia del ultimo cheque del seguro social/SSI
2. Copia del aprobacion de beneficios del seguro social
$__________________
( ) Manutencion de nino/esposa/o
Documentacion requerida
1. Copia de su divorcio o la orden de la corte
$___________________
( ) Asistencia Publica
Documentacion requerida
1. Copia de aprobacion de asistencia publica
$____________________
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Fuentes
Monto Total Mensual
Otros:
Documentacion requerida
Copia de comprobante de pago
Benificios de Veteranos
$________________
Prestaciones de Supervivencia
$________________
Pago de Pensiones/Jubilacion
$________________
Pago de Interes/Dividendos
$________________
Ingresos de Alquilar
$________________
Asistencia Educativa
$________________
Fuera del Hogar o otras fuentes diversos
2.
3.
4.
5.
$________________
Prueba de que no es elegible para loas programas federales/estatales/locales, a menos de que se sepa on
anterioridad que no es elegible para dichos programas. Si no es posible verificar eligibilidad por medio de
los ingresos, de debe presentar la carta de denegacion recibida.
Una identificacion valida para el paciente, los padres, o tutores. Esto puede incluir un pasaporte, una
tarjeta extranjera de registro, permiso de trabajo or cualquier tipo de identificacion con foto y direccion.
Comprobante de domicilio – Esto puede incluir una copia de alquiler, recibo de alquiler, o declaracion
certificada ante notario de su propietario.
Si applica, verificacion de las escuela o reporte de las notas.
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Si esta solicitando ayuda porque tienes seguro insucficiente y necesitas ayuda con copagos, deducible o coaseguro
favor de incluyir informacion cerca de los gastos medicos.
Gastos Medicos:
Children’s Hospital
$_____________
Otros
$_____________
Documentacion requerida
1. Copias de facturas medicas pagados o sin pagar para todos en la familia sobre los ultimos 6 meses.
Certificacio y aceptacion de los terminos:
Por medio de la presente, certifico que la informacion aportada en esta solicitud y los documentos adjuntos, son
exactos y originales de acuredo a mi conocimiento y habilidad. Ademas autorizo a Children’s Hospital que verifique
dicha informacion, y que por ello podrian llegar a tomar una decision en el proceso de mi solicitud da Ayduda
Financiera or arreglos de pago. Entiendo tambien que este proceso inluye la revision del historial de credito por
medio de las Agencias Crediicias. Entiendo que presentar informacion incompleta o falsa, podria resultar en la
denegacion o la cancelacion de cualquir ayuda (descuento) financiera que se me haya aprobado con anterioridad,
o la retirada de aprobacion de los acuerdos de pagos mensuales extendidas.
Firma del Paciente/Padre/Tutor Legal:
Relacion co el nino:
Fecha:
Firma de la Madre/Padre/Tutor Legal:
Relacion con el nino:
Fecha:
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