Download Adams County Arts Council FORMULARIO DE SOLICITUD DE

Adams County Arts Council
FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA
El Adams County Arts Council tiene un número limitado de las becas disponibles para que los niños
puedan asistir a una clase de arte en el Centro Educativo de las Artes, 125 South Washington St.,
Gettysburg.
Para solicitar la beca, por favor la complete y devuelva Ud. esta forma junto con una copia de la
documentación solicitada a: [email protected] o Adams County Arts Council, Attn: Judy Marti, 125
South Washington Street, Gettysburg PA 17325.
Por favor, complete Ud. el siguiente:
Nombre:_________________________________________ Número de teléfono :___________________________
Dirección de casa: _______________________________________________ E-Mail: ________________________
_________________________________________________
Municipio/distrito :______________________
Nombre del niño ____________________________________________ Eded : __________________________
Para establecer la elegibilidad, por favor proporcione una copia de uno de los siguientes documentos:
Formulario de inscripción de Head Start: ____________________________________________________________
Documentación de SCAAP:_______________________________________________________________________
Documentación de ACHA Asistencia de la vivienda sección 8:___________________________________________
Tarjeta de elegibilidad o autorización de los Almuerzos Escolares:________________________________________
Letra de SS discapacidad :________________________________________________________________________
Tarjeta del programa WIC:_______________________________________________________________________
Tarjeta de Medicaid/Medicare:____________________________________________________________________
Tarjeta del seguro CHIP:_________________________________________________________________________
Documentación de cuidado adoptivo /Foster Care : ____________________________________________________
Le certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera. Entiendo que la oficina ACAC puede
verificar esta información. Yo también entiendo que si doy deliberadamente información falsa, mi hijo/a pierda
beneficios y yo podría ser perseguida.
Firma:________________________________________________Fecha:_________________________________
Sólo para uso de la oficina :
Date received:__________________________________Documents reviewed:______________________________
Decision:_______Accepted__________Not Accepted __________(Please state reason)_______________________
Student notified: Date__________
Via:_______E-mail________Phone call:_________Letter
Si las susodichas formas de documentación no están disponibles, usted puede solicitar una beca por completar el
siguiente formulario de verificación de ingresos. Por favor, presente este formulario completado y firmado, su
último retorno de ingreso federal (Federal Income return), y comprobantes de pago actuales para todos los miembros
de la familia con un ingreso.
Límites de ganancia de bajos ingresos
TABLA DE INGRESO FEDERAL
Tamaño del hogar (# de personas)
1
2
3
4
5
6
7
8
Anual
$36,700
$41,950
$47,200
$52,400
$56,600
$60,800
$65,000
$69,200
Mensual
$3,058
$3,496
$3,933
$4,367
$4,717
$5,067
$5,417
$5,767
Semanal
$706
$807
$908
$1,008
$1,088
$1,169
$1,250
$1,331
Ingreso bruto y la frecuencia recibido: (Por favor use Ud. ingreso mensual en todas las fuentes de ingresos)
La asistencia
social
Nombre: Ponga
Ganancias del
(Welfare),
nombres de todos los
trabajo,
manutención
miembros del hogar con Antes de las
de menores,
un ingreso
deduccionesLa pensión
mensual
alimenticia mensual
Las
pensiones,
la
Todos las
jubilación ,
otras
Seguridad
fuentes de
Social,
ingreso SSI,
mensual
beneficios
de VA mensual
Le certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera. Entiendo que la oficina ACAC puede
verificar esta información. Yo también entiendo que si doy deliberadamente información falsa, mi hijo/a pierda
beneficios y yo podría ser perseguida.
Firma:________________________________________________Fecha:_________________________________