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MEDICINA DE FAMILIA EAP. PREGUNTAS ERRÓNEAS
1.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones, es correcta?
a)
El derecho a la protección de la salud se recoge en el artículo 43 de la Constitución
Española y en el artículo 14 del Estatuto de Autonomía de Aragón.
b)
El derecho a la protección de la salud se consagra como un derecho y una libertad en la
Constitución.
c)
El Estatuto de Autonomía de Aragón contempla el derecho a la salud como un principio
rector de las políticas públicas.
d)
Ninguna de las anteriores afirmaciones es correcta.
Respuesta correcta: A. Impugnable
La C también es correcta ya que el “derecho a la salud” viene recogido en el Título I del Estatuto
de Autonomía sobre “Derechos y Principios Rectores”. Un segundo argumento, menos
consistente tal vez, es que el art 14 del Estatuto no habla de “derecho a la protección de la salud”
sino de “derecho al acceso a los servicios públicos de salud”.
TÍTULO I: DERECHOS Y PRINCIPIOS RECTORES.
CAPÍTULO I: Derechos y deberes de los aragoneses y aragonesas
Artículo 14.— Derecho a la salud.
La pregunta está planteada con equívoco para responder A, lo que sería cierto si se mencionaran el art. 43
de la CE y el 1.1 de la Ley de Salud de Aragón, pero el art. 14 del Estatuto de Autonomía de Aragón recoge
el “derecho al acceso al servicio de salud…”
Artículo 14.— Derecho a la salud.
1. Todas las personas tienen derecho a acceder a los servicios públicos de salud, en condiciones de
igualdad, universalidad y calidad, y los usuarios del sistema público de salud tienen derecho a la
libre elección de médico y centro sanitario, en los términos que establecen las leyes.
16.- A la hora de proponer pruebas de cribado para detectar problemas de baja prevalencia
poblacional, interesa escoger pruebas con:
a)
Alto valor predictivo negativo.
b)
Bajo valor predictivo positivo.
c)
Alta sensibilidad.
d)
Alta especificidad.
Respuesta correcta: C. Impugnable
Primero: aun suponiendo que al hablar de “cribado” se esté refiriendo a “cribado en dos fases”,
como la pregunta se plantea en plural (“a la hora de proponer PRUEBAS”), la respuesta correcta
sería utilizar primero una prueba de alta sensibilidad (primera fase del cribado) y , en la segunda
fase, una prueba de alta especificidad. Por tanto C y D pueden ser correctas en dependencia de la
fase del cribado a la que nos refiramos.
Segundo: si por “cribado” entiende detección precoz en general, la respuesta es más compleja, ya
que depende de las características de la enfermedad. Por ejemplo, será necesaria una
sensibilidad alta por cuando la enfermedad sea grave y exista para ella un tratamiento eficaz, o
cuando las sucesivas pruebas diagnósticas de los positivos no son costosas o peligrosas. Y será
preferible una especificidad alta, por ejemplo, cuando es importante saber que no se padece la
enfermedad o cuando los resultados falsamente positivos suponen un importante efecto de
etiquetado (trauma psicológico).
Tercero: como norma general, el criterio más importante para elegir una prueba diagnóstica es su
valor predictivo positivo (pregunta clásica en el Mir). Y si la prevalencia es baja, lo que más influye
en que el VPP sea alto es la especificidad (que hay muy pocos falsos positivos). Por tanto, en ese
caso, la correcta seria la D
Estos conceptos son básicos en epidemiologia clínica y pueden encontrarse en cualquier manual
sobre el tema.
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23.- De los siguientes métodos para la medición del riesgo cardiovascular global que
afirmación es correcta:
a)
Las tablas de Framingham califica a un paciente como de alto riesgo de muerte
|cardiovascular con un punto de corte de 20%.
b)
Las tablas de Regicor se considera como punto de corte el 20%.
c)
Las tablas de Score considera un límite en el 5% para riesgo alto de sufrir eventos
cardiovasculares mortales.
d)
Todas son correctas.
Respuesta correcta: C. Impugnable
La respuesta C es cierta. Sin embargo sobre la respuesta B, dada como falsa, caben
interpretaciones. El punto de corte propuesto por los autores de la adaptación del modelo (> 10 %)
no es aceptado de forma unánime por la comunidad científica. Aunque algunas guías de práctica
clínica si recogen ese punto de corte, otras establecen otro. Así, la “Guía de Práctica Clínica sobre
manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular” del Gobierno Vasco (2008), evaluada
por Guía Salud como de alta calidad científica, propone este método de cálculo de riesgo (tablas
REGICOR) con un punto de corte > 20 % con categoría de evidencia A (pág 16), con lo que, para
esta guía, la respuesta B sería correcta también.
24.- ¿Cuáles serían las cifras objetivo-control de tensión arterial en el seguimiento del
paciente con riesgo cardiovascular?
a)
Menor de 160/90 mmHg.
b)
Si se asocia diabetes mellitus, TA < 140/90 mmHg.
c)
Si se asocia enfermedad renal crónica TA < 130/80 mmHg.
d)
Si existe una proteinuria mayor de 1 gr/día, TA< 110/70.
Respuesta correcta: C. Impugnable
La respuesta C, dada como correcta por el tribunal, no lo es según algunas guías de práctica
clínica. La guía NICE del 2008 sobre enfermedad renal crónica (NICE clinical guideline 73 –
Chronic kidney disease) establece en su pág 20 un objetivo general de control tensional de
< 140/90, y solo para los pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes o proteinuria > 1 gr /
24 h establece un objetivo de control más estricto (< 130/80).
Además, la respuesta B, considerada incorrecta, revela la escasa actualización en el tema que
subyace detrás de la pregunta. En la última revisión de las guías europeas de HTA (Journal of
Hypertension 2009, 27:2121–2158), y refiriéndose al paciente diabético, se dice textualmente: “la
reevaluación de los ensayos de tratamiento antihipertensivo en diabéticos ... claramente muestra
que la evidencia a favor de iniciar el tratamiento antihipertensivo en diabéticos con PA normal alta
es bastante escasa, y que el objetivo a favor de PAS por debajo de 130 mmHg es casi
inexistente”, por lo que “la reevaluación crítica de los datos de los estudios sugieren que las
recomendaciones comúnmente aplicadas a todos los hipertensos para bajar la PAS con límite en
140 mmHg, es aplicable también para los diabéticos”. Por tanto, la respuesta B sería también
correcta, según esta guía, que es una de las más difundidas.
La guía NICE de diabetes también considera como objetivo general de control de la PA en el
paciente diabético las cifras de >140/90, recomendando un control más estricto (< 130/80) sólo en
el paciente diabético con nefropatía, retinopatía o enfermedad cerebrovascular.
Por tanto, ni la respuesta C puede señalarse de forma taxativa como correcta, ni la respuesta B
puede afirmarse de forma taxtativa que es falsa.
28.- En el anciano son sugestivos de posible desnutrición los siguientes hallazgos, excepto:
a)
Transferrina < 175mg.
b)
Hipoalbuminemia
c)
IMC menor o igual a 22
d)
Circunferencia brazo < 21 cm.
Respuesta correcta: C. Impugnable
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El tribunal da como correcta la respuesta C, que indica que un IMC < 22 no es sugestivo de
posible desnutrición en el anciano.
En el documento de consenso “Valoración nutricional en el anciano. Recomendaciones
prácticas de los expertos en geriatría y nutrición”, de la SENPE (Sociedad Española de
Nutrición Parenteral y Enteral) y la SEGG (Sociedad Española de Geriatria y
Gerontologia) se indica (pag 20) que “El índice de masa corporal (IMC) calculado
como el peso en kg dividido por la talla en metros al cuadrado es otro indicador utilizado
para medir el estado nutricional. Un IMC por debajo de 22 kg/m2 se ha asociado a una mayor tasa
de mortalidad al año y a un peor estado funcional en personas mayores que viven en la
comunidad.” En su pag 95-96 indica que el IMC “es un índice ampliamente utilizado que nos
permite de una forma sencilla clasificar a la población en un estado nutricional determinado”, y en
su pag 87 (tabla 5) considera como “peso insuficiente” en ancianos el rango de IMC entre 18,5 y
22.
Dentro de los cuestionarios estructurados de valoración del riesgo nutricional incluye (pag 145) el
Mini Nutritional Assessment (MNA), recomendado de forma específica en población anciana (pag
159). Este cuestionario (pag 163) incluye entre los parámetros a evaluar el IMC con las siguiente
puntuación:
- IMC < 19
0
- IMC > 19 y < 23
2
- IMC > 23
3
Esta puntuación indica que un IMC < 23 supone un mayor riego nutricional que un IMC > 23.
En distintos estudios se ha utilizado el IMC como variable indicativa del estado nutricional del
anciano. Por ejemplo, en la pag 26 del mencionado documento de consenso se cita un estudio
reciente realizado en nuestro país en el que se considero estado nutricional adecuado un IMC de
23 o más.
Son argumentos suficientes para sostener que el IMC es un parámetro a considerar en la
evaluación de la existencia de posible desnutrición en el anciano.
Si la pregunta ha sido dada como falsa por el punto de corte (< 22), al dicotomizar esa variable (ya
que no se da ningún intervalo) solo caben dos posibles interpretaciones a la respuesta:
- que el IMC no es un parámetro relevante para el objetivo de la pregunta, argumento que ya
hemos refutado con la documentación aportada, o
- que el IMC > 22 es sugestivo de posible desnutrición en el anciano, posibilidad que queda
también refutada con las referencias aportadas.
Con el enunciado de la respuesta C (IMC menor o igual a 22) como no sugestivo de posible
desnutrición en el anciano se daría el absurdo, si se acepta como válida esa respuesta, que el
hallazgo en un anciano de un IMC < 16 (indicativo de desnutrición severa, según el referido
documento de consenso -pag 87-) NO seria sugestivo de posible desnutrición.
30.- En relación con la patología dermatológica, una de las siguientes afirmaciones es falsa:
a)
El diagnóstico del impétigo es clínico.
b)
El eritrasma se caracteriza por máculas o placas irregulares bien definidas, de color rojo
parduzco.
c)
El tratamiento de la erisipela se hace con Penicilina G procaína intramuscular, o con
Penicilina V oral como alternativa.
d)
La queilitis angular está producida por Pseudomona Aeruginosa.
Respuesta correcta: D. Impugnable
El tribunal da como correcta la D, que lo es. Pero la C es también falsa. Por ejemplo, en la Guía
Terapéutica en Atención Primara basada en la evidencia de SEMFYC, referencia solvente, el
tratamiento de elección de la erisipela es la amoxicilina; la penicilina G procaína es el tratamiento
alternativo solo para cuadros de erisipela con fiebre, sintomatología florida y paciente
inmunocompetente, hasta 48 h después de que el paciente esté afebril, continuando después con
amoxicilia v.o. hasta completar los 14 días de tratamiento. La Penicilina V oral ni se nombra.
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La guía Sanford, otra referencia solvente, considera de elección, en cuadros graves la penicilina G
y en cuadros no graves, la cloxacilina. Entre las posibles alternativas, tampoco nombra la
penicilina V oral.
42.- ¿Qué método anticonceptivo sería el más adecuado para una paciente de 16 años que
padece diabetes mellitus y cambia a menudo de pareja sexual?
a)
DIU de cobre más preservativo.
b)
Sólo preservativo.
c)
Píldora y preservativo.
d)
Las respuestas a y c son correctas.
Respuesta correcta: A. Impugnable
Tanto DIU como píldora tienen contraindicación relativa en esta paciente, el DIU por riesgo ETS y
la píldora por diabetes tipo 1 (criterios OMS, Manual de PF del Área III, Martín Zurro...). En ese
caso el Martín Zurro dice: “ Si se dan contraindicaciones relativas se impondrá realizar un balance
cuidadoso de los posibles riesgos y beneficios en cada caso ...”. En cualquier caso la paciente se
aleja mucho del perfil ideal de usuaria de DIU (Martín Zurro): “mujer que haya tenido hijo/s con
pareja estable y mutuamente monógama”. Decisión difícil la que plantea la pregunta y que habrá
que individualizar según la características y preferencias de la adolescente.
44.- En el tratamiento de la TBC pulmonar en embarazadas ¿cuál es la pauta de elección en
los dos primeros meses del embarazo?
a)
Isoniazida+Rifampicina+Etambutol
b)
Isoniazida+Rifampicina+Estreptomicina
c)
Isoniazida+Rifampicina+Ciprofloxacino
d)
Ninguna es correcta.
Respuesta correcta: A. Impugnable
Respuesta desfasada. Por ejemplo, según las guías de la SEPAR (Sociedad Española de
Patología del Aparato Respiratorio) la respuesta A, dada como correcta por el tribunal, podría
considerarse correcta hasta el año 2008, ya que en la guía vigente hasta esa fecha esa era la
pauta que recomendaba, por considerar que sobre la pirazinamida no existía todavía suficiente
experiencia y no debía utilizarse de forma habitual en el embarazo. Sin embargo, el la guía actual,
publicada en el 2008, establece que
- Atendiendo a las bases bacteriológicas, para obtener la curación de la TB el régimen terapéutico
recomendable de los casos iniciales en España es el de 6 meses, con 4 fármacos de primera línea
durante los 2 primeros (isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol) y 2 fármacos (isoniacida
y rifampicina) durante los 4 restantes (2HRZE/4HR).
- Como tratamiento alternativo al de 6 meses puede utilizarse el régimen de 9 meses —2 con
isoniacida, rifampicina y etambutol, y los 7 restantes con isonicida y rifampicina (2HRE/7HR)—.
Esta pauta está especialmente indicada en los pacientes con gota.
Y, más adelante, refiriéndose a la paciente embarazada dice:
- Ni el embarazo ni la lactancia modifican el tratamiento estándar de la TB (categoría de evidencia
B). En el embarazo está prohibida la estreptomicina, así como canamicina, amicacina y
capreomicina, por toxicidad fetal; se conoce poco la de otros fármacos de segunda línea, como la
cicloserina, protionamida y fluoroquinolonas, que requerirán una valoración puntual de su riesgo y
beneficio.
Por tanto, la respuesta A seria correcta solo en la paciente embarazada con gota.
48.- En casos de diabetes mellitus ó nefropatía el tratamiento farmacológico de la hipertensión
arterial de rango normal-alta (130-139/80-85 mmHg) debe comenzar:
a)
b)
Desde el principio y asociado a cambios de hábitos de vida.
Si al cabo de 3-6 meses de cambios de hábito de vida no se consiguen cifras objetivo de
tensión arterial.
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c)
d)
Depende de la asociación con otros factores de riesgo.
Lo antes posible y siempre asociando de entrada dos fármacos hipotensores.
Respuesta correcta: A. Impugnable
En lo que respecta la diabetes la respuesta A, dada como correcta por el tribunal, era una
recomendación casi privativa de las guías europeas de HTA, y así figuraba en su revisión del año
2007; esta recomendación no es compartida por otras guías de práctica clínica igual o más
prestigiosas (por ejemplo, guía NICE). Pero, al igual que en la pregunta 24, el tribunal desconoce
que en la última revisión de estas mismas guías europeas de HTA (Journal of Hypertension 2009,
27:2121–2158), y refiriéndose al paciente diabético, se dice textualmente: “la reevaluación de los
ensayos de tratamiento antihipertensivo en diabéticos ... claramente muestra que la evidencia a
favor de iniciar el tratamiento antihipertensivo en diabéticos con PA normal alta es bastante
escasa”, por lo que en la tabla resumen indica que “en diabéticos, el tratamiento antihipertensivo
debería siempre iniciarse cuando la PA es de 140/90 mmHg o mayor. El inicio del tratamiento en
el rango normal alto no es actualmente apoyado por los resultados de la evidencia de los estudios.
No obstante, puede ser recomendado particularmente cuando está presente la microalbuminuria,
por la evidencia de su favorable efecto sobre la regresión y progresión de este signo de daño
orgánico”.
Y , buscando una referencia más próxima, las recomendaciones de la recientemente aprobada
Estrategia Nacional de Diabetes del Ministerio de Sanidad y Consumo tampoco coinciden con la
respuesta que se da como correcta.
63.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los nevus displásicos es cierta?
a)
Se transmite como un rasgo autosómico dominante.
b)
Suelen ser menores de 6 mm.
c)
Suelen tener los bordes regulares.
d)
Suelen estar en zonas expuestas al sol.
Respuesta correcta: A. Impugnable
La A es correcta, pero también lo es la D.
Manual Merck Decima edición en español: pág: 843: “La propensión a desarrollar nevus
displásicos se puede heredar (autosómico dominante) o ser esporádica sin asociación familiar
detectable”. “Localización: más frecuente en zonas expuestas al sol, pero pueden producirse en
áreas cubiertas”. (Tabla 125-2)
Harrison. Principios de Medicina Interna, 15 ed, vol I (pág 656). En el cuadro 86-4 se señala
también la localización más frecuente de los nevus displásicos en zonas expuestas al sol.
73.- ¿Cuál es el tratamiento farmacológico de elección de la anisakiasis?
a)
Mebendazol
b)
Albendazol
c)
Pamoato de Pirantel
d)
Ninguno
Respuesta correcta: D. Impugnable
Pregunta equívoca. El tratamiento de elección de la anisakiasis es la extracción quirúrgica o
endoscópica y ningún fármaco está incluido en el tratamiento de elección. Pero lo que se pregunta
no es cual es el tratamiento de elección, sino cuál es el tratamiento farmacológico de elección, y
en ese caso, de utilizar algún fármaco, todas las referencias establecen que debe ser el
albendazol (respuesta B).
Así, la Guía de Terapéutica Antimicrobiana Sanford 2009 (pág 146) establece como tratamiento
de elección la la extracción quirúrgica o endoscópica y como alternativa el albendazol.
También, en una reciente revisión (Pérez-Arellano JL, Hernández-Cabrera M, Pisos-Álamo E,
Carranza-Rodríguez C, Castillo-de-Vera M. Aparicio-Azcárraga P. Tratamiento de las
enfermedades parasitarias (II): Helmintosis y ectoparasitosis. Inf Ter Sis Nac Salud 2007, 31 (2):
55-64) se señala que “En general, el tratamiento de la anisakiosis (enfermedad producida por
Anisakis sp.) consiste en la extirpación de las larvas (endoscópica o quirúrgica) y el tratamiento
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sintomático de las manifestaciones de hipersensibilidad. En algunos casos, el empleo de
albendazol ha sido útil en el tratamiento de la anisakiosis”.
Dado que la pregunta no se refiere al tratamiento de elección sino que específicamente hace
referencia al tratamiento farmacológico, se plantean dudas sobre la opción correcta, ya que,
aunque en general el tratamiento de elección no contempla el uso de antiparasitarios, en los casos
en que está opción pueda ser considerada (A. Ponferrada, A. Matilla, G. M. Borrego, I. Beceiro, O.
Núñez, M. Lamónaca1 y G. Clemente Hemoperitoneo espontáneo secundario a yeyunoileítis por
Anisakis. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97:292-293. “La individualización de cada paciente según su
evolución clínica determinará la necesidad de instauración de tratamiento antiparasitario y/o
cirugía”), el fármaco de elección seria albendazol.
77.- Paciente de 65 años de edad que acude a nuestra consulta con informe de alta hospitalaria
tras haber padecido un ictus agudo. No tiene ningún otro factor de riesgo cardiovascular
añadido conocido. Se le realiza analítica de control y presenta colesterol total de 270 mg/dl,
HDL-colesterol de 41 mg/dl y LDL-colesterol de 135 mg/dl. ¿Estaría indicado el tratamiento
farmacológico de su dislipemia?
a) Sí, con una estatina para conseguir un colesterol LDL inferior a 120 mg/dl.
b) Sí, con una estatina para conseguir un colesterol LDL inferior a 100 mg/dl.
c) Sí, con una estatina asociada a ezetimiba para conseguir reducción drástica de las cifras de
colesterol total.
d) De momento sería suficiente iniciar las medidas higiénico-dietéticas de forma enérgica.
Respuesta correcta: B. Impugnable
El establecer valores objetivo para el uso de estatinas en prevención cardiovascular es un aspecto
controvertido desde hace ya algunos años. Pero, tratándose de un paciente con ictus veamos una
referencia solvente: La Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria
del Ictus del Ministerio de sanidad y Consumo editada en el año 2009, que en sus páginas 136
y a propósito de la indicación de estatinas y la fijación de objetivos de tratamiento en prevención
secundaria del ictus dice “A pesar de que muchas instituciones que hacen recomendaciones en
salud incluyen cifras de colesterol LDL como potenciales umbrales para obtener un beneficio, la
información al respecto es muy limitada.... No obstante, las principales instituciones
internacionales y de nuestro entorno coinciden en recomendar cifras inferiores a 100 mg/dl e
incluso en algunos casos inferiores a 70 mg/dl”. Y más adelante hace el siguiente resumen:
Resumen de la evidencia
En pacientes con antecedentes vasculares (incluido el ictus) el tratamiento con estatinas reduce el
riesgo de recurrencia y de nuevos episodios vasculares. La reducción del riesgo de episodios
coronarios es superior a la del ictus
En pacientes con antecedentes de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio, sin enfermedad
coronaria previa, el tratamiento con estatinas a dosis altas reduce el riesgo de recurrencia y de
presentar otros episodios vasculares. No obstante, los efectos adversos son más frecuentes que
con dosis más bajas.
No hay evidencia directa de cuáles son los niveles de colesterol LDL objetivo en
prevención secundaria.
Recomendaciones
Se recomienda tratar con atorvastatina (80 mg/d) a los pacientes con un ictus isquémico o
ataque isquémico transitorio previo de etiología aterotrombótica, independientemente de
sus niveles de colesterol LDL basales.
El tratamiento con otras estatinas (40 mg de simvastatina) también está indicado en
pacientes con un ictus isquémico o ataque isquémico transitorio previo de etiología
aterotrombótica, independientemente de sus niveles de colesterol LDL basales.
Estos pacientes deben mantenerse, preferentemente, con unas cifras de colesterol LDL por
debajo de 100 mg/dl.
Debe evitarse la combinación de estatinas con otros fármacos hipolipemiantes para alcanzar cifras
objetivo de colesterol LDL.
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Por tanto, y según esta guía, el paciente es subsidiario de tratamiento con atrovastatina 80 mg o
simvastatina 40 mg, independientemente de los niveles basales de c-LDL y, por tanto, de los
niveles alcanzados. El objetivo de mantener un cLDL < 100 mg/dl es secundario, es decir no
estaría indicado un tratamiento con dosis menores de estatinas (por ejemplo atorvastatina 10 mg,
simvastatina 20 mg) aunque con ellas se alcanzase ese objetivo, como previsiblemente ocurriría
en el caso clínico que plantea la pregunta.
78.- ¿Cuál de los siguientes criterios para la instauración del tratamiento farmacológico de la
obesidad es correcto?
a)
No debe utilizarse como terapia aislada.
b)
Su indicación está limitada a pacientes con un IMC 30 o IMC 27 si se asocia a
comorbilidades mayores.
c)
Su indicación está también indicada cuando no se han alcanzado los objetivos de pérdida de
peso únicamente con los cambios de estilo de vida.
d)
Todas son correctas.
Respuesta correcta: D. Impugnable
Las afirmaciones consideradas correctas (A, B y C) se corresponden con las indicaciones que
aparecen en la ficha técnica de sibutramina, pero no con las que aparecen en la ficha técnica de
Orlistat, fármaco también autorizado en nuestro país para el tratamiento farmacológico de la
obesidad.
- En la ficha técnica de Xenical aparece indicación “para el tratamiento de pacientes con un índice
de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30 kg/m2, o pacientes con sobrepeso (
)
con factores de riesgo asociado” , y no o de 27 como dice la pregunta.
- En la ficha técnica de Alli aparece “indicado para la pérdida de peso en adultos con sobrepeso
(índice de masa corporal, IMC, ≥28 kg/m2) y debe tomarse en combinación con una dieta
ligeramente hipocalórica y baja en grasa.”, sin referencia alguna a la asociación con
comorbilidades mayores.
Además, la respuesta C no es correcta, por una mala redacción de la misma. La ficha técnica de
sibutramina limita su indicación a pacientes con un IMC > 30 o IMC > 27 si se asocia a
comorbilidades mayores, solo cuando no se han alcanzado los objetivos de pérdida de peso
únicamente con los cambios de estilo de vida. Pero no está indicada solo cuando no se han
alcanzado los objetivos de pérdida de peso únicamente con los cambios de estilo de vida, como
indica la respuesta C
83.- ¿Cuál es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente?
a)
Hipernatremia.
b)
Hiperpotasemia.
c)
Hiponatremia.
d)
Hipopotasemia.
Respuesta correcta: A. Impugnable
La hiponatremia, respuesta que el tribunal da como correcta, es el trastorno electrolítico más
frecuente en el ÁMBITO HOSPITALARIO. En el ámbito extrahospitalario son más frecuentes las
alteraciones del metabolismo del potasio. Refrencias:
J. González Medel. Trastornos electrolíticos em Atención Primaria. Em: Ruiz de Adama R, Manual
de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 3ª edición. Diaz de Santos, Madrid 2001.
Pag 807: “Hiponatremia: Es la alteración más frecuente en pacientes hospitalizados, con una
incidencia del 1-2 %. En el paciente ambulatorio ocurre mucho menos frecuentemente y
habitualmente se asocia a situaciones de enfermedad crónica.”
Pag 814: “Dentro de los trastornos hidroelectrolíticos, las alteraciones del metabolismo del potasio
se encuentran entre las más frecuentes de la práctica clínica ...”
Taylor R. Medicina de Familia: Principios y práctica. Ed Springer-Verlag Ibérica. Barcelona 1999.
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Pag 867 “La hipopotasemia, la anomalía de los electrolitos encontrada con mayor frecuencia en
medicina de familia, se suele deber a la administración de diuréticos de asa medular y del asa
cortical (p.ej., furosemida e hidroclorotiazida)”
Por tanto, y al no especificar en su enunciado ya a que ámbito se refiere, pueden darse como
correcta la A (medio hospitalario) o la D (medio extrahospitalario).
86.- Respecto a la anemia perniciosa, indicar el enunciado correcto:
a)
Es más frecuente en varones.
b)
Se debe a una gastritis crónica autoinmune, originada por la presencia de anticuerpos
anticélulas parietales y anticuerpos antifactor intrínseco, que lesionan el cardias.
c)
En los pacientes con gastritis atrófica hay que realizar gastroscopias periódicas.
d)
El tratamiento se hace con vitamina B12 intramuscular mensual durante un año.
Respuesta correcta: D. Impugnable
La gastritis atrófica no es una indicación de gastroscopias periódicas. Por ejemplo en: Bruguera,
M, Gomollón F, Santolaria S. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia. 2º
ed. Jarpyo Editores. Madrid 2002. Pág 132: “La endoscopia digestiva alta con carácter periódico
no está indicada generalmente en las siguientes situaciones: ... vigilancia de aparición de
neoplasias en pacientes con gastritis atrófica o anemia perniciosa...”
93.- En la colitis amebiana, ¿qué tratamiento farmacológico no está indicado?
a)
Dihidroemetina
b)
Tetraciclinas
c)
Metronidazol
d)
Amoxicilina-Clavulanico
Respuesta correcta: D. Impugnable
La D es claramente cierta. Pero la B (tetraciclinas) también, ya que su uso en la colitis amebiana
es más una curiosidad histórica que una realidad actual (se emplea paramominica). Y casi lo
mismo podría decirse de la dihidroemetina. Basta con revisar cualquier guía reciente:
Guía Fisterra de parasitosis (http://www.fisterra.com/guias2/parasitosis.asp). Guía Sanford, pag
140. Parasitosis intestinales en “Atenció primària basada en l'evidència”
(http://www.ics.gencat.net/3clics/main.php?page=GuiaPage&idGuia=91);
94.- Un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal constante en hemiabdomen
izquierdo, calambres, fiebre, nauseas, vómitos y alteración del hábito intestinal
(estreñimiento/diarrea), nos indicaría que nos encontramos ante:
a)
Pancreatitis
b)
Diverticulitis
c)
Enfermedad de Crohn
d)
Colitis isquémica
Respuesta correcta: B
Comentario de un cirujano con experiencia en el tema y en preguntas tipo test: “Hace tiempo que
no veo una pregunta tan mal formulada, ya que podría ser incluso una colitis isquémica o una
isquemia de intestino delgado o un cáncer de colon abscesificado o un Crohn o una colitis
ulcerosa. El que ha puesto la pregunta pocos casos ha visto de abdomen agudo”. Posiblemente si
los habrá visto, pero se limitó a escribir un P10 con “dolor abdominal” y mandarlo a urgencias del
hospital. Es una pregunta que da “nivel” al examen.
97.- El diagnóstico de meningitis se basa en:
a)
Fiebre y rigidez de nuca.
b)
Hipoproteinorraquia.
c)
Hiperglucorraquia.
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d)
Todas son correctas.
Respuesta correcta: A. Impugnable
Pregunta equívoca. El diagnóstico de sospecha es clínico (respuesta A correcta). Pero el de
confirmación se basa en el análisis del líquido cefalorraquídeo (presencia / ausencia de b y c,
entre otras), por lo que la D también puede considerarse correcta según se interprete la pregunta.
103.- Una de las siguientes afirmaciones es falsa:
a)
Respecto a las sinusitis, no hay evidencia de que el tratamiento antibiótico inicial disminuya
la frecuencia de complicaciones y/o la evolución a la cronicidad.
b)
El diagnóstico de las sinusitis es radiológico.
c)
En el tratamiento de la parálisis de Bell se obtienen mejores resultados con la combinación
de Prednisona y Aciclovir que administrando sólo Prednisona.
d)
La principal prueba complementaria en el estudio de los acúfenos es la audiometria.
Respuesta correcta: B. Impugnable
La B puede darse como correcta. Pero asumir que la respuesta C no es falsa es afirmar que en el
tratamiento de la parálisis de Bell se obtienen mejores resultados con la combinación de
Prednisona y Aciclovir que administrando sólo Prednisona. Y eso dista mucho de ser aceptado. Ya
en un metaanálisis del año 2001 (Neurology 2001;56;830-836) se concluía que era posible, pero
sin evidencia suficiente como para afirmarlo. Un amplio ensayo clínico publicado en New England
Jornaul (2007;357:1598-1607) concluía que la combinación de prednisona y aciclovir no ofrecía
mejores resultados que solo prednisona. Y un reciente metaanálisis (BMJ 2009; 339:b3354) llega
a la misma conclusión. Por tanto, la respuesta C es también falsa.
106.- De los siguientes factores de riesgo cardiovascular (FRCV) independientes, ¿cuál tiene
un mayor valor predictivo para el desarrollo de cardiopatía isquémica?
a)
LDL-colesterol.
b)
HDL-colesterol.
c)
Colesterol total.
d)
Triglicéridos.
Respuesta correcta: A. Impugnable
No hay estudios epidemiológicos que avalen a la respuesta A como correcta. Los grandes
estudios epidemiológicos (Framingham por ejemplo) no han demostrado que el c-LDL sea mejor
predictor de riesgo de cardiopatía isquémica que el colesterol total; si han demostrado que otros
parámetros lipídicos (cociente colesterol total / colesterol HDL, o colesterol LDL / colesterol HDL, o
colesterol no HDL) son mejores predictores de riesgo que el colesterol total o el colesterol LDL.
La revsión más amplia realizada hasta la fecha (Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular
disease. JAMA. 2009 Nov 11;302(18):1993-2000) vuelve a confirmar lo anterior.
La recomendación del National Education Cholesterol Program de establecer el c-LDL como
principal objetivo del tratamiento hipocolesterolemiante se basa en aspectos de fisiopatología, no
en datos epidemiológicos. Y, como explícitamente reconocen en su última revisión (2001) su
planteamiento ha sido avalado “por ensayos clínicos recientes que demuestran la eficacia del
tratamiento reductor de las LDL en la reducción del riesgo de enfermedad coronaria”.
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MEDICINA DE FAMILIA EAP. PREGUNTAS ANULADAS
60.- ¿Cuál de los siguientes procesos no es factor de riesgo para el cáncer de colon?
a)
Colitis de Chron
b)
Pólipos Adenomatosos
c)
Poliposis Juvenil
d)
Uretrosigmidostomía
Respuesta correcta: C. Impugnable
La respuesta dada como correcta por el tribunal (C, poliposis juvenil) si es un factor de riesgo para
el cáncer de colon. Y así lo recoge la Guía de Práctica Clínica “Prevención de Cáncer Colorrectal
– Actualización 2009”, de la AEG, semFYC y Centro Cochrane Iberoamericano, en la que se dice
que “los individuos con poliposis juvenil tienen un riesgo aumentado de cáncer colorrectal, cáncer
gástrico y del intestino delgado” (pag95).
84.- En relación con la anemia ferropénica, uno de los siguientes enunciados es falso:
a)
El tratamiento de la anemia ferropénica con sales ferrosas debe durar como mínimo 3 meses
tras la normalización de las cifras de hemoglobina.
b)
El tratamiento con hierro vía parenteral puede estar indicado en ciertos pacientes en
hemodiálisis tratados con EPO.
c)
El beneficio de la administración sistemática de suplementos de hierro oral (para prevenir la
anemia), a todas las gestantes, no está demostrado.
d)
La respuesta terapéutica se valorará con un hemograma a las 2 semanas de iniciado el
tratamiento.
Respuesta correcta: D. Impugnable
El tribunal da como correcta (y por tanto afirmación falsa) la D, sin que exista en la bibliografía
ninguna argumentación que lo sustente con rotundidad. Por ejemplo, la guía Fisterra de anemia
ferropénica (http://www.fisterra.com/guias2/aferropenica.asp) dice “Para valorar la respuesta al
tratamiento se recomienda realizar un hemograma a los 10-20 días de su inicio. Tras una o dos
semanas de iniciado el tratamiento se debe observar un incremento en la cifra de reticulocitos en
sangre (“crisis reticulocitaria”). La cifra de Hb debe incrementarse de forma significativa en 3 ó 4
semanas y se debe alcanzar una cifra normal de Hb en dos a cuatro meses. Si no se normaliza la
cifra de hemoglobina en el hemograma a las 4-6 semanas de iniciado el tratamiento debe
considerarse: persistencia de pérdidas, dosis y cumplimiento del tratamiento incorrectas,
posibilidad de malabsorción y/o diagnóstico incorrecto.”
Por tanto, para comprobar si se ha producido o no la crisis reticulocitaria puede solicitarse un
hemograma tras una o dos semanas después de iniciar el tratamiento, por lo que la respuesta D
no puede considerarse incorrecta. Solo seria falsa si el objetivo de solicitar el hemograma es ver la
evolución de la cifra de hemoglobina.
107.- En prevención primaria con un riesgo cardiovascular alto ( > 5% a los 10 años), a partir
de que cifras de cLDL se debe instaurar tratamiento con fármacos.
a)
cLDL> 130mg/dl.
b)
cLDL> 140mg/dl..
c)
cLDL> 160mg/dl.
d)
cLDL> 180mg/dl.
Respuesta correcta: C. Impugnable
La respuesta A podría ser correcta hasta hace unos años. Pero la C, que es la que el tribunal da
por válida, data del siglo pasado. Actualmente las recomendaciones sobre cuando instaurar
tratamiento farmacológico con estatinas en prevención primaria en pacientes de alto riesgo
cardiovascular difieren mucho entre si, aunque todas coinciden en que ninguna de las opciones de
respuesta que se dan en la pregunta sea correcta. Solo dos ejemplos:
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Según el Protocolo de prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares del SALUD, en
su página 19 (tabla III), se aconseja tratamiento farmacológico a los pacientes con riesgo
cardiovascular alto (>20% según Fragminghan, lo que equivale a >5% en SCORE) a partir de
cLDL ≥130 mg/dl.
Según la adaptación española, de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular, realizada en el
2008 por el Comité Español Interdisiciplinar de Prevención Cardiovascular (CEIPC), en prevención
primaria con un riesgo cardiovascular alto (SCORE > 5% a los 10 años) se debe considerar el
tratamiento farmacológico hipolipemiante con el objetivo de reducir el colesterol total a < 200 mg/dl
y el cLDL a <130 mg/dl.
Pero eso no significa que pueda darse la A como respuesta correcta, ya que otras guías
establecen que el tratamiento debe iniciarse con independencia de los valores del cLDL; por
ejemplo, la “Guía de Práctica Clínica sobre manejo de los lípidos como factor de riesgo
cardiovascular” del Gobierno Vasco (2008), evaluada por Guía Salud como de alta calidad
científica.
109.- ¿Cuál de los siguientes fármacos indicados para la hipertrofia benigna de próstata
además de tener efecto hipotensor mejora el perfil lipídico?
a)
Alfusocina.
b)
Doxazosina.
c)
Tamsulosina
d)
Terazosina.
Respuesta correcta: D. Impugnable
Impugnable. Del fármaco de este grupo que más estudios hay sobre su efecto favorable sobre el
perfil lipídico es de la doxazosina. Por ejemplo
Hay varios estudios que demuestran una mejoría del perfil lipídico en los pacientes que reciben
tratamiento con doxazosina:
- Langdon CG, Packard RS: Doxazosin in hypertension: results of a general practice study in 4809 patients.
BJCP 48: 293-298, 1994.
- Levy D, Walmsley P, Levenstein M y col: Main results of the HALT (Hypertension and Lipid Trial) Study.
Am Heart J 131: 966-973, 1996.
Podría aceptarse que sea un efecto de clase, como de hecho se recogía en las guías europeas de
HTA del 2003 en las que la presencia de dislipemia o hipertrofia prostática benigna eran criterios
de indicación electiva de un alfabloqueante. Pero en ningún caso que sea un efecto privativo de la
terazosina (respuesta D), que es la que el tribunal da como correcta.
115.- Respecto de la utilización de hipnóticos para el tratamiento del insomnio:
a)
Se recomienda las benzodiacepinas de vida corta si hay ansiedad asociada durante el día.
b)
En caso de insomnio de conciliación se utilizaran las benzodiacepinas de vida ultra corta.
c)
Las benzodiacepinas serán de vida larga si el insomnio es de mantenimiento o con
despertares.
d)
Se utilizan de forma continuada y prolongada en el tiempo.
Respuesta correcta: B. Impugnable
Actualmente solo disponemos de dos benzodiacepinas de vida media ultracorta: midazolan y
triazolam. Y ninguna de los dos se recomienda de forma en el insomnio de conciliación por los
posibles efectos secundarios (amnesia anterógrada, ...); otra cosa son los hipnóticos NO
benzodiacepínicos (zaleplon, zolpidem, zopliclona), que si se utilizan más aunque la bibliografía
dice que no aportan ventajas sobre las BDZ de vida media CORTA, pero esa opción no está en
las respuestas.
Y a partir de ahí no hay evidencia sólida que permita decantarse claramente por una u otra opción.
Por ejemplo en la Guía de Actuación en Atención Primaria de semFYC (pag 202) para el insomnio
de despertar precoz y ansiedad se recomiendo fluracepam (BDZ de acción larga), y para el
insomnio de mantenimiento una BDZ de acción corta (lormetazepam). La Guía Terapéutica en
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Atención Primaria de semFYC (“basada en la evidencia”) no hace distinciones y recomienda para
todo tipo de insomnio BDZ de acción CORTA (lormetazepam, o lorazepam en ancianos).
La Guia Fisterra (www.fisterra.com/fisterrae/guias.asp?idGuia=471) recomienda en el insomnio de
conciliación los hipnóticos Z (zaleplón, zolpidem, zopliclona) o BDZ de vida media corta o
intermedia. Si además de insomnio es notoria la ansiedad durante el día son de elección las BDZ
de vida media larga. Si el paciente se despierta temprano sin conciliación posterior del sueño
recomienda BDZ de vida media intermedia.
120.- ¿Cuál de los siguientes AINES es más gastrolesivo?
a)
Diclofenaco.
b)
Naproxeno.
c)
Ketoprofeno.
d)
Piroxicam.
Respuesta correcta: C. Impugnable
En la nota 2006/07, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
informó del dictamen del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP):
El CHMP considera que, debido al mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales y de
reacciones cutáneas graves que presenta piroxicam respecto a otros antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), la relación beneficio-riesgo sólo es favorable en condiciones de uso muy
restringidas.
Es claro, por tanto, que la respuesta correcta es la D. Ketoprofeno no tiene hasta la fecha ninguna
advertencia especial ni ninguna restricción de uso que lo diferencie de otros AINEs como
diclofenaco y naproxeno.
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