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Nombre:____________________________ Fecha de Nacimiento:_________________ Cuestionario de Historial Médico □Ninguna Alergia a Medicamento:_________________________________________ Favor de marcar solo las condiciones o síntomas que está experimentando o ha tenido en el pasado: Constitucional: Gastrointestinal: Hematológica: Fatiga Fiebre Perdida de peso Sudores Ninguno O.N.G: Sequedad en la boca. Dolor de oídos Congestion nasal Hemorragias nasales Tos Crónica Dolor de garganta Dolor en el seno (nasal) Ninguno Cardiovascular: Dolor de pecho Palpitaciones Edema de pierna Ataque al corazón Infarto Ninguno Respiratorio: Falta de aire Tos Dificultad para respirar Sibilancias Ninguno Genitourinario: Embarazada o amamantando un bebe Otro:_______________ Problema de micción Enfermedad de transmisión sexual Enfermedad renal Ninguno Integumentario: Acne Rosacea Salpullido Cancer de piel Cambio de la textura de cabello Ninguno Musculo esquelético: Otro: Reflujo Diarrea Nausea Vomito Indigestión Constipación. Ulcera Ninguno Gota Artritis Dolor en las articulaciones Dolor de espalda Ninguno Sangrado abnormal Ganglios infanticos agrandados Glándulas inflamadas Ninguno Neurológico: Mareos Dolor de cabeza Dificultad para hablar Perdida de memoria Dificultad para caminar Inflamación de las glándulas Perdida de coordinación Ninguno Inmunológico: Alergias a los alimentos Alergias de estacionales Trastornos del sistema inmune Ninguno Glándula Endocrina: Diabetes Trastorno de la tiroides Hipoglucemia Alta presión Ninguno Psiquiátrico: Depresión Trastorno de pánico Ansiedad Ninguno Devuelta a la página
