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HOPE CENTRO MEDICO FAMILIAR Questionario de salud para paciente Nuevo Nombre________________________________________________ Tel. ______________________ Fecha de hoy______________________ Fecha Nacimiento ______________ Edad________ Email___________________________________________________________________ Dirección de domicilio__________________________________________________________________ Estado Civil ___________________ Contacto de emergencia (nombre)________________________________ Tel. y relación con patiente______________________________ Razón de su visita a la clinica____________________________________________________________________________________________ Fuma Si___ No____ Toma café, sodas y/o bebidas energeticas? Si____No____ Es alergico a animales, comida o medicamentos? Por favor escribalos:_______________________________________ _____________________ _______________________ _____________________ _______________________ Escriba los medicamentos que toma actualmente (incluyendo hierbas o remedios naturales). _____________________ _______________________ _______________________ ______________________ Cómo escuchó de nosotros? Amigo(a)__ Periódico__ Facebook__ KSL__ TV__ Otro__ Si viene por herida, que clase de herida tiene?_____________________________________________________________ Cómo sucedió la herida?______________________________________________________________________________ Ha sido dignosticado o ha tenido estas enfermedades? Si No 1. __ __ Cataratas 2. __ __ Ulceras 3. __ __ Depresión 4. __ __ Múrmuro en el Corazón 5. __ __ Trastorno de coagulacion en la sangre 6. __ __ Asma 7. __ __ Hemorroides 8. __ __ Alergias 9. __ __ Enfermedad Renal 10 __ __ Paro cerebral 11 __ __ Piedras en los riñones 12 __ __ Colesterol Alto 13 __ __ Fiebre reumática __ __ 15 __ __ 16 __ __ 17 __ __ 14 Engrandecimiento de la próstata Varicela Enfermedad hepática o ictericia Sifili POR FAVOR NOTE: Si No 18. ___ ___ Problemas del Corazón 19. ___ ___ Anemia 20.___ ___ Glaucoma 21. ___ ___ Problemas digestivos 22. ___ ___ Infecciones frecuentes 23. ___ ___ Presion arterial alta 24. ___ ___ Cancer cualquier clase__________________ 25. ___ ___ Neumonia 26. ___ ___ Enfermedades de las articulaciones 27. ___ ___ Tuberculosis/ Enfermedad en los pulmones 28. ___ ___ Rubeola 29. ___ ___ Convulsiones/ Epilepcia 30. ___ ___ Pleuresia (inflamacion de la pleura, pulmones) 31. ___ ___ Pre-diabetes, o Diabetis 32. ___ ___ Ataque al Corazón o Angina 33. ___ ___ Problemas de la tiroides Este es un historial de registro medico confidencial y sera mantenido en esta oficina. Informacion contenida aca no sera revelada a ninguna persona, excepto cuando nos sea autorizado hacerlo. Por favor continue en la proxima pagina Cirugias: Hospitalizaciones: Por favor liste alguna cirugia en el pasado con fecha aproximada Que no sean cirugias Año ______ Cirugia _____________________________ Año ________ ______ _____________________________ _________ ____________________________________ ______ _____________________________ _________ ____________________________________ Historia Medica Familiar Edad Liste enfermedades significativas Razon Hospital ____________________________________ Edad al morir Causa de muerte Comentarios Si/No Pariente Padre Madre Hermanos Hermanas Esposa Hijos Algun familiar de sangre a tenido? (marque los que si e indique relacion) Si/no pariente Si/No _____Alzheimers_______________ Parient ____ Ataque al Corazón (55 a menos)____________ ____Alcoholismo__________ ____Tuberculosis______________ ____Desordenes con sangramientos ___________ ___Desordenes mentales____ ____Diabetes ________________ ____Stroke _______________________________ ____Alergias______________ ____Presion alta______________ ____Convulsiones__________________________ ____Asma________________ ____Desordenes Corazón_______ ____Depresión/suicidio______________________ ____Cancer_______________ Vacunación: Influenza_____________ Neumonia_______________ MMR_______________ Tetanos______________ Hepatitis A o B___________ Otro________________ Transfusiones: Ha tenido usted alguna transfusión de sangre o plasma ____Si____No Peso actual:__________ Maximo _________ Minimo______ Cuando?_______ Altura _________ (Women only: Are you pregnant, planning or nursing) Mujeres solamente: Esta usted embarazada, planear estarlo o amamantando a un bebe? ______Si_____No_______ Ultimo dia de su menstracion pasada:_______________(Last period). Por favor continue en la proxima pagina Questionario de Salud para paciente Nuevo Nombre: __________________________ Parte 2 Fecha de nacimiento_____________ Si 1.___ 2.___ 3.___ 4.___ 5.___ 6.___ 7.___ 8.___ 9.___ 10___ 11___ 12___ 13___ 14___ 15___ 16___ 17___ 18___ 19___ 20___ 21___ 22___ 23___ 24___ 25___ 26___ 27___ Por favor indique las molestias actuales de su cuerpo o cambios significativos. No Si No Sintomas Constitucionales (actuales) Genitourinario ___ Buena salud ultimamente 37 ___ ___ Orinar frecuentemente ___ Fatiga inusual o debilidad 38 ___ ___ Ardor o dolor al orinar ___ Cambio significativo en el peso 39 ___ ___ Sangre en la orina ___ Dolores de cabeza frecuentes 40 ___ ___ Cambios como esfuerzo para orinar Ojos 41 ___ ___ Incontinencia o goteo de orina ___ Cambios en la vista 42 ___ ___ Dificultades fisicas sexuales ___ Vision borrosa o doble 43 ___ ___ Hombre: dolor testicular ___ Enfermedad visual o herida 44 ___ ___ Mujeres: Menstruaciones dolorosas ___ Usa anteojos/lentes de contacto? 45 ___ ___ Menstruaciones irregulars 46 ___ ___ Flujo vaginal recurrente Oidos/Nariz/Boca/ garganta/Cuello ___ Usa usted audifonos especiales para escuchar # Numeros de embarazos (incluyendo abortos) ___ perdida audicular o sonido en los oidos 47 # nacimientos_________ # abortos___________ ___ dolor de oidos o drenaje 48 Metodo de control de natalidad (si es applicable) ___ Problemas crónicos nasales o nariz que moquea __________________________________________ ___ Sangrado de la nariz 49 Menopausico, desde cuando;__________________ ___ dolor en la boca 50 Fecha ultimo periodo menstrual;_______________ ___ Sangrado en las encias 51 Fecha del ultimo papanicolau__________________ ___ Ronquera o cambio de voz 52 Fecha del ultimo mamograma__________________ ___ Bulto o inchazón de las glandulas en el cuello Si No Muscoesqueletico ___ Dificultad al tragar 53 ___ ___ Dolores en las articulaciones ___ Dolor en el cuello o rigidez 54 ___ ___ Rigidez/Inchazon o calor en articulaciones Cardiovascular 55 ___ ___ Debilidad en los musculos o articulaciones ___ Problemas cardiacos o angina pectoral 56 ___ ___ Dolor muscular o calambres recurrentes ___ Palpitaciones 57 ___ ___ Dolor de espalda ___ Falta de aliento al caminar o al estar acostado 58 ___ ___ Manos y pies frios ___ Despertar en la noche con falta de aliento Respiratorio ___ Tos crónica o frecuente ___ Toser o escupir sangre ___ Falta de aliento ___ Asma o sibilancias frecuentes Gastrointestinal Perdida del apetito Cambios en las defecaciones Nausea y vómito Dolor al defecar o estreñimiento 28___ ___ 29___ ___ 30___ ___ 31____ ____ 32 ____ 33 ____ 34 ____ 36 ____ ____ ____ ____ ____ Frecuente diarrhea Sangrado rectal o sangre en las heces Dolor abdominal/estomacal o acidez Heces negros o con aspecto pegajoso negro Piel/Pechos Erupciones o picazón Cambios en la piel o lunares Cambios en el cabello o en las uñas Venas Varicosas 59___ 60___ 61___ 62___ ___ ___ ___ ___ 63___ 64___ 65___ ___ Dolor en los pechos ___ Bultos en los pechos ___ Secrecion de los pechos o erupcion 66 ____ ___ 67 ____ ____ 68 ____ ____ 69 ____ ____ Psiquiátrico Confusión o perdida de memoria Nerviosismo Insomnio Depresión Por favor continue en la proxima pagina Si No 70 ____ 71 ____ 72 ____ 73 ____ 74 ____ 75 ____ 76 ____ 77 ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ Neurologico Dolor/incremento o frecuentes dolores de cabeza Mareo o Vertico Convulciones, o espasmos Entumecimiento o sensación de hormigueo Temblores Parálisis Stroke Lesión en la cabeza Hematologicas/ Limfatica 78 ____ ____ Sanacion lenta de cortaduras o heridas 79 ____ ____ Tendencia a sangrados o moretones 80 ____ ____ Anemia recurrente Si No ___ ___ ___ ___ ___ 81 ___ 82 ___ 83 ___ 84 ___ 85 ___ 86 ___ ___ 87 ___ ___ Endocrino Problema hormonal o glandular Intolerancia al calor o frio Piel excesivamente seca Sed o micción (orinar) excesivo Inchazón de manos Alergias/Inmunologico Historia de reacción en la piel u otra Reacción adversa a:_______________ Penicilina u otro antibiotico describa reacción______________ 88 ___ ___ Morfina u otra reacción narcotica: _________________________________ 89 ___ ___ Reacción a novocaina u otro anestesico Comentarios: ___________________________ _________________________________________________ 90 ___ ___ Antitoxina tetánico u otros sueros _________________________________________________ ___________________________ _________________________________________________ 91 ___ ___ Yodo, metiolate u otro antiseptico _________________________________________________ ___________________________ _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Firma del paciente___________________________ Revisado Por________________________________ Fecha _________________ Fecha ____________________ Hx:_______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Firma del Dr. ________________________________Fecha ________________ F/U______________________________
