Download formulario tecnico unico para registro de plaguicidas

FORMULARIO TECNICO UNICO PARA REGISTRO DE PLAGUICIDAS
1. Fecha de solicitud
2. Renovación_____ Registro nuevo______
Día____Mes______Año____
3. Identidad de la sustancia o producto
Nombre comercial:_______________________________________________________________________
Ingrediente activo:_______________________________________________________________________
Clase de uso: Rodenticida _____ Insecticida/acaricida ____Fungicida_______ Herbicida_______ Otros_______
(especificar)
Clase toxicológica:_______________________________________________________________________
Pais de origen:____________________________Dirección______________________________________
Telf_____________________correo electrónico________________________código postal_____________
Tipo de Formulación:
Emulsión
Gránulo humectable
Dispositivo
Líquido
Polvo
Tejido impregnado
Solución
Polvo soluble
Microcapsulas
Suspensión
Polvo humectable
Producción bajo presión
Gránulo fino
Macrogránulos (Pellets)
Tabletas
Gránulo soluble
Sólido
Fumigante (GE)
Otro
4. Datos del registrante
Titular del registro_________________________________________________________________________
Nombre del registrante_____________________________________________________________________
Nombre del solicitante__________________________Dirección____________________________________
Correo electrónico___________________________________________Teléfono_______________________
Ministerio del Ambiente y los Recursos
Naturales –MARENA, Km. 12 ½ Carretera
Norte, frente a Corporación de Zonas
Francas, Teléfono: 22331112,
·22631994, 22331916, www.marena.gob.ni
5. Usos agroquímicos
CULTIVO
Nombre
Común
PLAGA
Nombre
Científico
Nombre
Común
DOSIS
MODO DE
ACCION
EPOCA DE
APLICACIÓN
Nombre
Científico
Técnica de
aplicación________________________________________________________________________________
Período de ingreso al area
tratada______________________________________________________________________
Período de
carencia_________________________________________________________________________________
Incompatibilidad con otros
productos____________________________________________________________________
Fitotoxicidad______________________________________________________________________________________
_
6. Datos sobre la exposición
DL 50 Oral:
DL 50 Dérmica:
SI____NO____
DL 50 Inhalatoria: Irritación dérmica: SI__NO___Irritación ocular:
Sensibilización cutánea: SI____NO____ IDA (Ingesta Diaria Admisible) ____
AOEL (Niveles Aceptables de Exposición del Usuario) ____ NOAEL (Niveles sin Efecto Adverso Observable) ____
LMR (Limite máximo de residuos) de los cultivos en los que solicitan aplicación.
7. Descripción del envase/ empaque
Ministerio del Ambiente y los Recursos
Naturales –MARENA, Km. 12 ½ Carretera
Norte, frente a Corporación de Zonas
Francas, Teléfono: 22331112,
·22631994, 22331916, www.marena.gob.ni
TIPO DE MATERIAL
CAPACIDAD
U/M
Aluminio
Bolsa Plástica
Cartón
Celopolial
Metal
Papel
Plástico
Vidrio
_________________
Firma del solicitante
Ministerio del Ambiente y los Recursos
Naturales –MARENA, Km. 12 ½ Carretera
Norte, frente a Corporación de Zonas
Francas, Teléfono: 22331112,
·22631994, 22331916, www.marena.gob.ni