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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DEL NORTE DE
AGUASCALIENTES
FORMATO DE VALORACIÓN DEL PACIENTE
REVISIÓN: 2
CÓDIGO: FM-ENF-01/03
REF. NORMATIVA: 7.5
HOJA 1 DE 2
Rincón de Romos, Ags. A___ de _______ de 20____.
A quien corresponda:
Por medio de la presente me permito informarle que el paciente: ___________________________
______________________del área o carrera de ___________________ acudió el día de hoy,
siendo las __:___hrs. al servicio de enfermería presentando ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sin más por el momento agradezco su atención a la presente y le envió un cordial saludo.
*Este documento no justifica faltas, solo sirve para acudir al servicio de emergencias más cercano.
*Para justificar faltas es necesario presentar receta médica con fecha en que se elabora este documento.
(Alumnos)
*Anexar este documento a la incidencia junto con la receta médica o incapacidad expedida por el IMSS (Solo
trabajadores).
Atentamente
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DEL NORTE DE
AGUASCALIENTES
FORMATO DE VALORACIÓN DEL PACIENTE
REVISIÓN: 1
CÓDIGO: FM-ENF-01/03
REF. NORMATIVA: 7.5
HOJA 1 DE 2
Rincón de Romos, Ags. A___ de _______ de 20____.
A quien corresponda:
Por medio de la presente me permito informarle que el paciente: ___________________________
______________________del área o carrera de ___________________ acudió el día de hoy,
siendo las __:___hrs. al servicio de enfermería; presentando: _____________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sin más por el momento agradezco su atención a la presente y le envió un cordial saludo.
*Este documento no justifica faltas, solo sirve para acudir al servicio de emergencias más cercano.
*Para justificar faltas es necesario presentar receta médica con fecha en que se elabora este documento.
(Alumnos)
*Anexar este documento a la incidencia junto con la receta médica o incapacidad expedida por el IMSS (Solo
trabajadores).
Copia
Atentamente
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DEL NORTE DE
AGUASCALIENTES
FORMATO DE VALORACIÓN DEL PACIENTE
REVISIÓN: 2
CÓDIGO: FM-ENF-01/03
REF. NORMATIVA: 7.5
HOJA 2 DE 2
NO RESPONSIVA
El paciente: ____________________________________________
Fue atendido por personal de enfermería
Si ( )
Se niega ( )
Tomo medicamento administrado
Si ( )
Se niega ( )
Fue trasladado a la unidad médica/ domicilio
Si ( )
Se niega ( )
*OBSERVACIONES:______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
El personal de enfermería se deslinda de la responsabilidad en caso de suscitarse complicaciones
de salud posteriores a la revisión conforme a lo anterior.
Consciente de lo anterior firma de conformidad del paciente.
__________________________
Nombre y firma
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DEL NORTE DE
AGUASCALIENTES
FORMATO DE VALORACIÓN DEL PACIENTE
REVISIÓN: 1
CÓDIGO: FM-ENF-01/03
REF. NORMATIVA: 7.5
HOJA 2 DE 2
NO RESPONSIVA
El paciente: ____________________________________________
Fue atendido por personal de enfermería
Si ( )
Se niega ( )
Tomo medicamento administrado
Si ( )
Se niega ( )
Fue trasladado a la unidad médica/ domicilio
Si ( )
Se niega ( )
*OBSERVACIONES:______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
El personal de enfermería se deslinda de la responsabilidad en caso de suscitarse complicaciones
de salud posteriores a la revisión conforme a lo anterior.
Consciente de lo anterior firma de conformidad del paciente.
__________________________
Nombre y firma
Copia