Download Miembros Tribunal y Rev. Externos Publicaciones T03D

ACREDITACIÓN DE LA EXPERIENCIA INVESTIGADORA
(CONTRIBUCIONES RELEVANTES)
ACCREDITATION OF RESEARCH EXPERIENCE
(RELEVANT CONTRIBUTIONS)
IMPRESO T03D / FORM T03D
Tesis Doctoral de (consignar el nombre del doctorando) / Doctoral Thesis of: (enter the name of the doctoral
candidate):
Programa de doctorado en (consignar el nombre del programa) /Programme of doctoral thesis on: (enter the name of
the programme):
Señale lo que proceda / Complete as required:
Secretario / a de Tribunal de Tesis Doctoral
Secretary of Doctoral Thesis Tribunal
Vocal de Tribunal de Tesis Doctoral
Member of Doctoral Thesis Tribunal
Suplente de Tribunal de Tesis Doctoral
Reserve member of Doctoral Thesis Tribunal
Revisor / a externo de Tesis Doctoral
Independent external reviewer
Suplente de revisor externo de Tesis Doctoral
Deputy external reviewer
Deberán cumplimentar este impreso los doctores que
legalmente no estén en disposición de haber solicitado
el reconocimiento de sexenios de investigación.
Apellidos y Nombre / Surnames and name:
This form must be completed by PhD. holders who are
not legally in a position to have requested the six-year
research acknowledgement.
DNI o pasaporte / Nat. Id. or Passport
number:
Fecha de nacimiento, localidad, provincia y país de nacimiento. Nacionalidad (información a efectos fiscales)
Date of birth, town, region-state and country of birth. Nationality (information for tax purposes)
Dirección habitual (se precisa, a efectos fiscales, el domicilio particular) / Usual address (for tax purposes the private
address is required)
Calle / Street:
C. P. y localidad / Post Code and town:
Provincia y país (en su caso) / Province and country (where appropriate):
Universidad, instituto, empresa, etc. al que pertenece / Name of university, institute, company, etc. to which you
belong:
Teléfono / Telephone:
Teléfono móvil / Cellphone number:
Correo electrónico / Electronic mail:
Si reside en el extranjero, consigne el país de residencia fiscal y el número de identificación fiscal (NIF):
If you reside abroad, indicate the country of residence for tax purposes and the tax identification number (TIN).
Nombre del banco en el que se realizará el pago/ Name of the bank to which payment will be made
Dirección del banco / Address of the bank
IBAN / IBAN
SWIFT / SWIFT
V3– Febrero 2014
V3– Febrero 2014
CONTRIBUCIONES RELEVANTES EN SU CAMPO
CIENTÍFICO
Por cada una de las cinco contribuciones, indique en
primer lugar la referencia bibliográfica completa y, en
segundo lugar, el campo para que, según los criterios de
la CNEAI, pueda constituir una aportación relevante.
RELEVANT CONTRIBUTIONS IN YOUR SCIENTIFIC FIELD
For each of the five contributions, indicate firstly the
complete bibliographical reference and, secondly, the
field for which, according to CNEAI (initials in Spanish for
the National Commission of Evaluation of Research Activity)
criteria, might constitute a relevant contribution.
Referencia / Reference: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Campo / Field: _____________________________________________________________________________
Referencia / Reference: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Campo / Field: _____________________________________________________________________________
Referencia / Reference: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Campo / Field: _____________________________________________________________________________
Referencia / Reference: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Campo / Field: _____________________________________________________________________________
Referencia / Reference: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Campo / Field: _____________________________________________________________________________
ACEPTO formar parte del tribunal que ha de
I AGREE to form part of the tribunal for the
evaluar la tesis doctoral del doctorando que
evaluation
se indica arriba
doctoral candidate mentioned above
of
the
doctoral
thesis
Pamplona, a ___de___________de 20___/ Pamplona, ____ ___________, 20____
Fdo./Signed: __________________
V3– Febrero 2014
V3– Febrero 2014
of
the