Download Criterios de la condición mental debido a enfermedad médica

DESÓRDENES MENTALES SECUNDARIOS A UNA
CAUSA MÉDICA

Comprenden síntomas psiquiátricos que se piensan son la consecuencia fisiológica directa de una
causa médica no psiquiátrica. Ya no se dice que son inducidos por trastornos orgánicos, sino que por
condiciones médicas.

Los síntomas psiquiátricos son lo suficientemente severos para ser tratados.

Por ejemplo, un cuadro ansioso desencadenado por hipertiroidismo. En este caso, no es de causa
primaria, sino que es causado por un desorden metabólico.

Esto nos diferencia de los psicólogos, ya que tenemos la obligación como médicos de descartar
patologías médicas como las causantes de un trastorno psiquiátrico, y a su vez tratarlas como tales.
De manera que un cuadro ansioso por hipertiroidismo no sea tratado solo con ansiolíticos.
Criterios de la condición mental debido a enfermedad médica

Debe de ser consecuencia directa de la condición patofisiológica

No se puede explicar por una enfermedad psiquiátrica primaria

No debe ocurrir únicamente durante delirium

No cumple criterios de demencia

No puede ser inducida por una sustancia (ilegal): Aquí se hace la acotación de que hay que descartar
que no hayan drogas de por medio a la hora de diagnosticar una condición mental debido a
enfermedad médica. Sin embargo, es importante recordar que drogas como la cocaína pueden
desencadenar trastornos psiquiátricos.
Diagnóstico Diferencial

Condiciones psiquiátricas secundarias a una enfermedad médica SI EMPRE debe de ser
parte de un diagnóstico diferencial en un contexto de alteraciones cognitivas, del
comportamiento o de la percepción.

Los síntomas son los mismos por lo que se requiere una buena investigación médica. Es
decir, los síntomas psiquiátricos se mantendrán iguales como si fueran un trastorno
primario. Por ejemplo, una depresión primaria es igual a una depresión inducida por
condición médica. Sin embargo siempre dejan pistas que orientan hacia una condición
médica como LES.
Diagnóstico



Historia Clínica

La historia clínica se debe obtener del paciente, de la familia, del expediente, etc.

Importante revisar: viajes, exposiciones a tóxicos, uso de medicamentos. Usualmente no
pensamos en medicamentos que pueden cambiar la conducta, como los esteroides (pueden
inducir psicosis), o los B-bloqueadores. Se debe buscar también por trauma, convulsiones
previas, cambio de hábitos (dietas, tabaco, cafeína), drogas.

Historia psiquiátrica: inicio, síntomas prodrómicos. Hay que tener claro en qué momento las
enfermedades psiquiátricas se presentan de manera primaria. Estas empiezan en la
adolescencia tardía, por ahí de los 18-19 hasta los 20 y tantos, este es el primer gran pico.
Las mujeres generalmente son más tardías, ý empiezan como a los veintitantos. Hay otro
gran pico en edades un poco más avanzados, alrededor de los 50s. Hay un periodo de tiempo
entre los 30 y los 50 donde si se da el inicio de una enfermedad psiquiátrica esta debe ser
bien estudiada para descartar que no sea causada por una condición médica, ya que es
menos probable que se presenten trastornos primarios.

Historia familiar

Historia social.
Exámen: Fue revisado en la clase pasada

Exámen mental: humor, pensamiento, percepciones

Exámen cognitivo: memoria, función ejecutiva, dibujar un reloj.

Exámen físico: exámen neurológico

Laboratorio e imágenes

Otros
Laboratorio y Gabinete: Se envían para apoyar un diagnóstico o descartarlo de acuerdo al contexto.
Cuando estamos estudiando a una persona por cambios, antes de mandarlo a un psiquiatra debemos
pensar en enviar estos laboratorios. Los más comunes incluyen:

VDRL: Descartar Sífilis, ya que es una de las grandes enmascaradoras

Hemograma: el paciente puede estar asténico, sin deseos de hablar, y se encuentra una Hb
baja que nos indica un nivel energético bajo.

PFT: usualmente el hipertiroidismo se asocia a hiperactividad, mientras que un
hipotiroidismo a hipoactividad

Electrolitos

Más específicos

PFH: más que todo si ha sido expuesto al alcohol a lo largo de su vida. Puede dar síntomas
de depresión.

Niveles de vitaminas como folatos y vitamina B12, se asocian desordenes asociados a la
Hb. Tener en cuenta que en algunos casos se manifiesta primero con síntomas a nivel de
SNC. Hay que tener en cuenta entonces pedir niveles de vitamina B12 y folato cuando la
persona no esté respondiendo a un tratamiento antidepresivo o ansiolítico, y con mayor
importancia cuando presenta parestesias.

VIH: las personas tienden a no comentar su sexualidad, por lo que a veces es pertinente
pedir pruebas por VIH, ya que este puede manifestarse a nivel de SNC. Al tener una
evolución lenta, puede que las manifestaciones se vean años después del evento de
contagio.
Tratamiento

Infecciones: antibióticos, etc.

Algunos desórdenes psiquiátricos cederán una vez que la condición médica resuelva. De manera que
para un hipertiroidismo el tratamiento sería lo que vendría siendo la hormona tiroidea, y aturusar al
paciente con ansiolíticos

Algunos requerirán tratamiento crónico
Los síntomas psiquiátricos NUNCA son una respuesta normal y SIEMPRE debe de ser tratados. Primero hay
que tratar la condición médica, y luego cuando ya resolvió, se busca dar el tratamiento antipsicótico o
antidepresivo. Con mucha frecuencia, los síntomas son tan aparatosos, en especial si es una psicosis o un
trastorno de conducta importante, que se deben tratar ambas condiciones concomitantemente.
ENFERMEDAD MÉDICA CON SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS: EJEMPLOS
Casi que todas las enfermedades medicas pueden generar alguna condición de la conducta. Hay un artículo
que se llama Sickness Behavior, dice que es muy importante que lo lean.
EPILEPSIA

Se caracteriza descargas eléctricas de la corteza. Los neurólogos caracterizan la epilepsia como una
descarga eléctrica que lleva a una convulsión tónico-clónica o de ausencia. Los psiquiatras consideran
que puede haber epilepsia que se manifiesta por manifestaciones conductuales nada más. Es toda
una controversia que genera drama.

La zona del cerebro involucrada determina el síntoma. Pueden ocurrir en cualquier área del cerebro.

25-50% de los EEG de crisis parciales son normales. Esto es lo que tenemos para confirmar epilepsia.

Depresión ocurre en particular en crisis parciales complejas y en focos del hemisferio izquierdo--- lo
que sugiere que la Depresión puede ser causada por disfunción límbica. La amígdala es donde se
guardan memorias negativas, por lo que descargas en esta zona podría causar síntomas muy
parecidos a un estrés post trauma complicado o crisis de ansiedad. Con memorias negativas se hace
referencia a por ejemplo un accidente a los dos años, el abandono de un familiar, cualquier evento
traumático, la muerte de Mufasa, etc.

Pacientes epilépticos tienen 5% aumento en el riesgo suicida comparados con la población general.
Esto tiene su razón de ser, dado que se está trabajando con un cerebro que no es completamente
funcional y va a tener dificultades en procesamiento de información, no solo en cuanto al control de
movimientos, sino que también en referencia a lo que vendría siendo vivir la vida. Por tanto, la
descarga eléctrica anormal también influye en el procesamiento de información.

Debido a esto, si una depresión no responde a tratamiento convencional se puede aumentar el
tratamiento con un anticonvulsivante. Esto se ve mucho en el tratamiento de depresiones resistentes
al tratamiento, donde se añade una dosis baja de carbamazepina o valproato de sodio. Esto, porque
se podría extrapolar que algunas de estas personas podrían tener una conducción eléctrica anómala
en el cerebro que va a requerir algo que los estabilice algo mejor, sin decir que necesariamente sean
bipolares, los cuales muchas veces son tratados con anticonvulsivantes.

Vamos a ver que no solo pueden trastornos del estado anímico, sino que también pueden padecer
de Psicosis, donde tienen un 6 a 12% de riesgo aumentado.

Común en pacientes con crisis parciales complejas

Auras: son los síntomas previos a la convulsión. Puede ser un temor, automatismos,
comenzar a oler cosas, alucinaciones, etc. A veces puede que solo se presente el fenómeno
del aura sin la convulsión, por lo que llega a confundirse con psicosis.

Síntomas psicóticos pueden ser breves o crónicos aún en la ausencia de síntomas motores.

Se cree que son el resultado de disritmias temporales subconvulsivas. Se cree que las zonas
afectadas son las que integran el estado anímico o la información de los sentidos,
usualmente áreas temporales. De manera que el diagnóstico llega a ser Epilepsia temporal
con manifestaciones neuropsiquiátricas.

Afecto está intacto.

Responden a valproato, carbamazepina.
Muchas de estas personas pueden sentir sensación de pánico, por lo que a veces se manejan como tal, de
manera que hay que hacer diagnóstico diferencial e identificarlas como manifestaciones de epilepsia.
Sintomas disociativos: por ejemplo la ausencia, donde uno se disocia del ambiente. Por ejemplo,
cuando uno está en una clase y de pronto se da cuenta que el profesor lleva 15 min hablando de algo
que uno nunca acató. A nivel patológico, sería una persona que estaba en una clase y cuando se dio
cuenta está en Guanacaste abriendo la puerta de un hotel. Es super místico.
La diferencia entre los dos cuadros es que en epilepsia está el período post-ictal, en el cual la persona
no recuerda qué pasó. No necesariamente tiene que haber pérdida de esfínteres. En las crisis de
pánico hay memoria perfecta de lo que pasó, donde incluso el desencadenante puede ser el recuerdo
de lo que pasó en la crisis previa, dado que hay un temor a vivir lo que se vivió.
DELIRIUM

Es un síndrome neuroconductual fluctuante generado por la interrupción normal de la actividad
neuronal secundario a desbalances sistémicos. En resumen, una insuficiencia cerebral. Es una
sobrecarga de información, con una reserva funcional disminuida por causas varias, como un TCE,
Parkinson, etc. De manera que el cerebro no tendrá la capacidad para procesar y cumplir todos los
procesos a los que se está sometido, por lo que habrá un corto circuito con manifestaciones como
trastornos en la conducta, alucinaciones, ilusiones. Hay una dificultad para fijar la atención, y la
persona no puede integrar bien la información. En lo que llaman filmina está este quote: No es
necesariamente la atención la que está alterada sino el contenido mental.

Se caracteriza por una disminución en el estado de alerta y de la vigilia.

Alerta: estado de la persona que lo capacita para integrar estímulos y generar respuestas a dichos
estímulos.

Vigilia: capacidad para poner atención a eventos externos cruciales.
Neurobiología: hipótesis
o
Deprivación de Oxígeno
o
o
Disminución del metabolismo oxidativo afecta el metabolismo de NT
Neurotransmisores
o
Disminución de acetilcolina
o
Aumento de dopamina, glutamato y norepinefrina
o
Así como aumento/disminución de serotonina o GABA
o
Envejecimiento neuronal: propone cambios en la producción de NT y en la transducción celular
propios del envejecimiento, es por esto que en los adultos mayores tiende a haber una incidencia
mayor de delirio.
o
Teoría de la Inflamación: producción de citoquinas intracerebrales lleva a cambios en la homeostasis
cerebral quizá por cambios a nivel de producción de NT. Involucrada no solo a nivel psiquiátrico sino
también en la enfermedad coronaria, artritis.
Independientemente de si es un delirio hiperactivo o hipoactivo va a haber un enlentecimiento cerebral
generalizado. Se puede realizar un EEG.


Estrés fisiológico:

Trauma, enfermedad severa, cirugía, cambian la barrera hematoencefálica

Sd eutiroidismo enfermo: anormalidades en las concentraciones de hormona tiroidea.

Cambios en el eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal
Señales de transducción intracelulares alteradas, ej. Cambios a nivel de segundos mensajeros.
Etiología

Intoxicación

Hipoxia

Abstinencia

Enfermedad neoplásica

Cambios
metabólicos
ej.
Hipomagnesemia o hipermagnesemia

Infección

Cerebrovascular/cardiovascular

Trauma

Autoinmunes
Factores de riesgo
o
o
o
o
o
Edad: extremos de la vida, en niños y
adultos mayores.
Fármacos: polifarmacia
Trastorno cognitivo concomitante
Hipoalbuminemia
Posibles
causas
genéticas:
predisposición o vulnerabilidad; esto
explica porque un adulto mayor con
todos los factores de riesgo con una
o
o
o
o
hiponatremia no desencadena un
delirio y otro sin factores de riesgo si
lo hace.
UCI
Observación
Desihidaratación
Dolor: hay que tener cuidado porque
los opiodes pueden generar más
delirio.
Síntomas
o
Déficit cognitivo: orientación, memoria, función ejecutiva
o
Curso temporal: fluctuación en 24hrs, abrupto. En la mañana están bien y en la noche alterados o
viceversa; es la presentación más frecuente.
o
Síntomas psicóticos: alteraciones de la percepción en especial visuales, delirios mal estructurados (el
esquizofrénico narra una historia con una cierta lógica: un vampiro que me quiere sacar la sangre; el
delirio se queda solo con: hay un vampiro, no elaboran), desorganización del pensamiento,
confabulación. En el delirio estos síntomas son de inicio súbito mientras que el esquizofrénico tiene
una historia prolongada, la persona lentamente empieza a disfuncionar.

Alteración del ciclo sueño vigilia

Síntomas afectivos: cambios súbitos, no congruentes con la situación, irritabilidad, enojo, depresión.

Lenguaje: dificultad para encontrar palabras.

No hay diferencias según grupo etáreo
Tipos

Hiperactivo: son los pacientes que hacen un caos en el salón.

Hipoactivo: la mayoría de las veces consultan por un paciente depresivo.

Mixto

Subsindrómico
Diagnóstico
o
o
o
o
Clínica
Laboratorio: revisar si hay trastorno hidroelectrolítico, datos de inflamación, anemia.
EEG: no es patognomónico pero se puede ver enlentecimiento cerebral
Pruebas cognitivas:
o Mini mental
o MOCA
o Pruebas para no psiquiatras ej. CAM
Medicamentos implicados (no hay que aprendérselos de memoria, pero prácticamente casi todos los
medicamentos pueden generar delirio incluso los antihistamínicos)



Opiodes

Fentanyl

Antihistamínicos

Morfina

Antiespasmódicos

Metadona

Biperideno

Antipsicóticos de baja potencia
Antibióticos


Aciclovir

Ganciclovir

Beta bloqueadores

Cefalosporinas

Captopril

Interferón

Lidocaína

Digitales
Anticolinérgicos
Cardiológicos
Tratamiento
Antipsicóticos
o
o
o
o
Haloperidol
 IV requiere monitorización cardíaca, menos efectos extrapiramidales
 Bajas dosis, en especial en ancianos
Risperidona
Quetiapina
Olanzapina
Benzodiacepinas: Solo se dan en caso de que el paciente no responda a haloperidol, se prefiere dar uno de
corta duración, como el Lorazepam. También se usa en caso de Delirium Tremens ( es el único que se trata
con BDZ de una sola vez, sin utilizar antes un antipsicótico).
Otros fármacos:
Fisiostigmina: sd. Anticolinérgico
Galantamina, Donepezilo, Rivastigmina
Agonistas alfa 2 (dexmedetomidine):

Inhiben liberación de glutamato

Minimizan fluctuaciones hemodinámicas y ventilatorias

Poco efecto anticolinérgico

Promueve la regulación del ciclo del sueño

Reduce la necesidad de opioides/analgésicos

No existe en Costa Rica.

Sólo se debe usar en la UCI porque es muy sedante y hay que vigilar la vía aérea.
Condiciones Médicas
o
o
o
o
VIH
Sífilis
Esclerosis Múltiple
Lupus
o
o
o
Hipotiroidismo
Deficiencia de Vitaminas complejo B
Enfermedad de Wilson
CASOS
¿Qué se le pide?
Femenina 85 años con antecedentes de
depresión e hipertensión es traida al SE por
hipobulia,
anhedonia,
hiporexia,
llanto
incontenible, deseos de morir de 2 días de
evolución. Previamente realizaba sus actividades
independientemente pero desde hace 2 días “no
quiere caminar”. Toma sertralina y fluoxetina
(sertralina se inició una semana antes). En los
últimos 2 días “a veces se confunde”. Se nota con
un tremor distal. La paciente se halla tranquila,
orientada, triste. Tiene rigidez de las
extremidades, con signos vitales estables.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hemograma
Electrolitos
Mini mental
EGO
Glicemia
PFR
PFH
Tuvo un cambio en los
medicamentos, además el
cuadro fue de inicio abrupto.
Los ISRS pueden producir
hiponatremia.
¿Qué se le pide?
Fem 54 años ingresa sin responder al medio en camilla, rígida
1.
Ex Físico:
Normocéfala, RsCsRsSs, Campos pulmonares limpios, abdomen
blando depresible. Reflejos normales. No abre los ojos al llamado,
no responde al dolor. Signos vitales normales.
2.
3.
Se puede pensar en un
infarto cerebral por lo
que se le manda un
TAC,
que
estaba
normal.
Glicemia, normal
Se le realiza un
Electrocardiograma,
que también estaba
normal
La paciente sigue sin responder y al decirle que estaba desnuda, se levantó y se fue. Dx: crisis conversiva.
¿Qué se le pide?
Masculino 32 años sin antecedentes personales de importancia pero con
historia familiar de esquizofrenia paranoide, ingresa al SE por agitación y
violencia importante desde hace 4 horas. En el momento de la entrevista
se halla calmado, desorientado en tiempo y espacio. Reporta ver y oír
sapos que lo persiguen sin dar más detalles. Se siente muy asustado.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tóxicos en orina
Glicemia
Electrolitos
Hemograma
TAC de cerebro
Examen mental
Si bien es cierto podría ser un caso de debut de la esqiuzofrenia, en general ésta tiene una evolución más
prolongada, además en los hombres se presenta en edades más tempranas. Podría ser algo más por lo que se
deben descartar otras cosas antes de dar el Dx de esquizofrenia de inicio tardío.
¿Qué se le pide?
Masc 56 años, policía de tránsito. “Tengo dos meses de no poder
caminar bien, me duele mucho la espalda”. “En los días de lluvia no
salgo, entonces en los días de sol hago el doble de partes para
compensar”. Examen Físico: Normal, con una marcha rara pero el
neurólogo dijo que estaba normal. 4 meses después: “Me siento
rígido, así no puedo ir a trabajar”. Esposa reporta historia de
problemas con vitaminas e historia de déficit de Vit B12.
1.
2.
Placa lumbar
Mini mental
Se le da un Dx de egreso
:
trastorno
de
personalidad
sociopático.
Cuando vuelve 4 meses después
se le mandan niveles de vitaminas que estaban por el suelo, pero al final lo que tenía era una demencia
frontotemporal.