Download Transcripción - medicina

Delirium y Demencia
Dra. Krisia Rojas R
Definición de delirium: Se trata de un síndrome neuropsiquiátrico severo, común en los adultos mayores y no
detectado frecuentemente, lo que conduce a un incremento de la morbilidad y mortalidad independientemente de la
patología que lo produce.
→ Se va a presentar de manera súbita, a diferencia de la demencia, que se trata de un trastorno progresivo. Lo más
importante es tener en consideración es que en el primer caso si tratamos la causa de fondo se recupera la
funcionalidad inicial del paciente, mientras que con la demencia esto no sucede.
→ En estos casos siempre debemos buscar patología orgánica.
PREVALENCIA
ᴥ
ᴥ
ᴥ
ᴥ
En la comunidad es baja (1-2%) pero aumenta con la edad alcanzando un 14% en las personas mayores a 80
años.
En los servicios de emergencias es de un 10-30%.
En hospitales generales, en pacientes ingresados la prevalencia alcanza de un 6 a 56%.
15-53% de los adultos mayores en el postoperatorio y del 70% al 87% en cuidados intensivos
ETIOLOGÍA
→ La etiología es normalmente multifactorial y es necesario identificar y tratar todos los factores que contribuyen.
→ Dentro de las principales causas van a estar: infecciones del TGU y alteraciones hidroelectrolíticas (generalmente
hiponatremias).Otras:
-
Infecciosas: intracerebral (meningitis, encefalitis), extracerebral.
Abstinencia ( alcohol, sedantes )
Metabólica aguda (hipoglicemia), IR o IH.
Trauma ( lesión cerebral, quemaduras, cambios térmicos )
Hipoxia
Enfermedad del SNC ( LOE, infecciones, epilepsia, encefalopatía de Wernicke )
Deficiencia: de vitamina B 12, tiamina, ácido fólico.
Endocrina: hiper o hipofunción tiroidea, paratiroidea o suprarrenal
Vascular aguda: accidente vascular, encefalopatía hipertensiva, shock.
Toxinas y drogas (legales e ilegales): revisar los medicamentos que toma el paciente, en muchas ocasiones se les
receta una gran variedad de fármacos que pueden estar interactuando entre sí.
Metales pesados (plomo, mercurio).
FACTORES DE RIESGO
Se debería sospechar o tener en mente el diagnóstico de delirium en aquellos pacientes que:
 Edad > 65 años.
 Presentan deterioro cognitivo o demencia
 Sufrieron fractura de cadera
 Padecen de enfermedad severa
→ Un paciente con demencia también pueden tener un delirium asociado, es decir que en los pacientes con demencia
tiene un “tono basal” (por ejemplo que se le olvida todo pero está tranquilo, no tiene problemas de manejo y duerme
bien), pero puede pasar que comience a hablar incoherencias o a estar muy agitado o agresivo; aquí se hablaría del
delirium asociado.
→ Es importante siempre preguntar en la historia clínica cómo es la persona, qué hace normalmente, a qué hora se
levanta, ya sea al mismo paciente o a sus familiares, para orientar el diagnóstico.
INDICADORES DE DELIRIUM
 Cambios recientes o bruscos (en horas o días) o fluctuaciones en el comportamiento. Esto puede ser reportado

por el cuidador o el familiar. Por ejemplo se puede observar con alteraciones a nivel cognitivo (puede mostrar
un rendimiento cognitivo sólo aparentemente reducido o lento en la ejecución de las pruebas cognitivas),
alucinaciones (más comunes las visuales), cambios en el apetito, se pueden encontrar agitados, insomnio o
cambios en el comportamiento social (más agresivos, no quieren cooperar, cambios bruscos de humor).
El síntoma fundamental es la alteración de la conciencia que puede instalarse de modo progresivo en uno o dos
días con cefaleas, insomnio, irritabilidad o aparecer bruscamente con profunda desorientación y alteración de la
conciencia intensa. Este es el signo clave que lo diferencia de la demencia, psicosis, etc que también pueden
presentar alucinaciones por ejemplo.
 Incapacidad de diferenciar los contenidos psíquicos con la realidad exterior.
 El paciente se muestra perplejo, ansioso o sentado en su cama con los ojos abiertos o con cierta agitación
desordenada, con riesgo de violencia o fuga.
 Mirada vacía, los movimientos son torpes y vacilantes
 La desorientación temporo-espacial, es la primera que se altera, pudiendo luego alterarse la autopsíquica y
ser global.
 El lenguaje es torpe, la palabra cuchicheada, mal articulada y puede llegar al mutismo
 Puede presentar automatismos, su memoria de fijación está alterada, presenta falsos reconocimientos y
amnesia lacunar posterior al episodio.
 Puede presentar ilusiones y alucinaciones visuales, táctiles, cenestésicas y auditivas.
 El delirio es frecuentemente persecutorio con gran participación afectiva, el delirio ocupacional es
frecuente.
 Cursa también con excitación o inhibición motora y alteración del ciclo vigilia-sueño.
Los cambios se pueden ver entonces a nivel de:
 FUNCIÓN COGNITIVA: alteración en la concentración, respuestas lentas, confusión.
 PERCEPCIÓN: alucinaciones visuales (en pacientes psiquiátricos son más comunes las auditivas).
 FÍSICO: movilidad disminuida, agitación, cambios en el apetito, dificultad para dormir
 COMPORTAMIENTO SOCIAL: dificultad para cooperar (negativismo), alteraciones en la comunicación, actitud o
el humor
CLASES DE DELIRIUM:
 HIPERACTIVO: aumento de la actividad psicomotor que puede ser acompañada por labilidad afectiva, agitación o
negatividad a cooperar con el manejo médico. Es más común que las interconsultas sean por este tipo de
pacientes. Estás más asociado a estados infecciosos o tóxicos o de abstinencia.
 HIPOACTIVO: el paciente está lentificado, no acata indicaciones, casi sin movimientos; son más difíciles de
diagnosticar, ya que a veces se consideran "el paciente ideal" (disminución de la actividad psicomotor que puede
llevar desde el letargo hasta estupor). Se relaciona más con alteraciones metabólicas.

NIVEL MIXTO DE ACTIVIDAD: la persona tiene una normal actividad psicomotriz pero dificultades en la atención
y memoria o se refiere a fluctuaciones rápidas en la actividad
CUADRO CLÁSICO: Paciente, adulto mayor, con enfermedad médica importante, o antecedente reciente de cirugía
(fractura de cadera, la más frecuente), que inicia con un cambio súbito en el comportamiento, que puede presentar agitación o
enlentecimiento, se acompaña con alteración en el estado de conciencia, en la sensopercepción (alucinaciones); que al identificar y
tratar la causa médica, el paciente vuelve a su estado basal, a su funcionamiento habitual. Los pacientes demenciados también
pueden presentar cuadros de delirium, en ese caso es DEMENCIA + DELIRIUM, debiendo recibir tratamiento para ambas
enfermedades. Se presenta más durante la noche y lo típico es que digan que estuvo agitado toda la noche, que luchó con las
sujeciones y se mostró muy agresivo y cuando se le entrevista por la mañana no recuerda nada y se muestra cooperador. Es un
cuadro muy fluctuante. Por el otro lado, el tipo hipoactivo puede pasar desapercibido.
CRITERIOS DEL DSM V PARA DELIRIUM
A. Alteración de la atención (p. ej., disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención) y la
conciencia (disminución de la capacidad de atención al entorno)
B. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días), representa un cambio
en la atención basal y la conciencia y tiende a fluctuar en severidad a lo largo del día.
C. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje,
habilidad viso espacial o percepción).
D. Las alteraciones en el criterio A y C no son explicadas por un desorden neurocognitivo y no ocurre en el
contexto de una condición severa como el coma.
E. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración
es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, intoxicación o abstinencia por sustancias, exposición
a toxinas o múltiples etiologías.
Especificar:
Debido a intoxicación por sustancias Debido a abstinencia por sustancias
Inducido por medicación
Debido a condición médica
Debido a múltiples etiologías
Especificar:
Agudo: de horas a días
Persistente: de semanas a meses
Importancia de reconocerlo y tratarlo→ Por la alta mortalidad que presentan (debido a la condición médica de fondo).
Abordaje del delirium →Hacer todos los exámenes necesarios para poder confirmar o descartar la causa física.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
ᴥ
Con Demencia → recordar que nunca es un cuadro agudo, “nadie se acuesta y amanece demenciado”.
Demencia
Delirium
Comienzo
Insidioso
Agudo
Curso evolutivo
Constante
Fluctuante
Signos motores
Ninguno (hasta estadios avanzados)
Temblor postural, mioclonias, asterixis
Lenguaje
Afasia
Normal (levemente anomico) atencional
Sensopercepcion
Alucinaciones tardías
Alucinaciones tempranas
Estado clínico general
Generalmente compensado
Generalmente descompensado
EEG
Normal o lento
Estado mental
Lento y/o con ondas patológicas especificas frec.
ᴥ
Con Depresión → No tienen alteración del estado de conciencia. En casos de depresión severa, el deterioro
cognitivo asociado es relativamente leve en comparación con la alteración afectiva.
Medicamentos que pueden ocasionar síndrome confusional:
Cardiovasculares
Psicótropos
Anti parkinsonianos
Gastroentericos
Antiinflamatorios
Antimitoticos
Alfa-metildopa
Diuréticos
Hipotensores reserpinicos
Digital
ß–bloqueantes
Antidepresivos
Antipsicóticos
Ansiolíticos
Fenobarbital
Difenilhidantoina
LDopa,
Anticolinérgicos
Amantadina
Cimetidina
Anticolinérgicos
Antiespasmódicos
Corticoides
Isoniacida
Metronidazol
Nitrofurantoinas
Metotrexato
Fluoruracilo
Vincristina
Abordaje del delirium:
 Obtener datos de otros informantes y anotaciones médicas.
 Valorar el estado mental del paciente
 Confirmar el diagnóstico de delirium
 Determinar la causa física
 Tratar la causa física, si es posible
 Reducir la desorientación, reorientar permanentemente.
 Reducir la ansiedad, tranquilizar
 Evitar la falta o el exceso de estimulación
 Informar y dar apoyo a los familiares
 Si la persona con delirium es considerada de riesgo para sí mismo o para otros y las técnicas para contenerlo
fueron insuficientes se debe considerar iniciar tratamiento farmacológico por un corto período de tiempo,
usualmente una semana o menos.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO:
Se medica cuando:
- La persona está tan agitada que puede ocasionar daños a sí mismo o a terceros
- Cuando a pesar de haber aplicado otras medidas para contener la violencia o la agitación, estas persisten
Según la literatura se recomiendan antipsicóticos atípicos, pero en la CCSS se dan típicos como haloperidol u
olanzapina, se utilizan por períodos cortos de alrededor de una semana, ya que si se ha tratado la causa médica, los
síntomas deberían desaparecer. También se utilizan a veces benzodiazepinas como lorazepam.
NO FARMACOLÓGICO:
 Tener una habitación adecuadamente iluminada.
 Dejar una tenue luz encendida por la noche.
 Usar reloj de pared, usar almanaque.
 Visitas cortas y reiteradas.
 En cuanto sea posible reiniciar el uso de anteojos o audífono.
 Evitar los ambientes ruidosos