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HOSPITAL GENERAL “DR. JUAN BRUNO ZAYAS ALFONSO”.
Carretera del Caney S/N Esq. 23 Rpto. Pastorita, Santiago de Cuba, Cuba.
Título:
Aspectos
clínico-epidemiológicos
de
pacientes
con
coinfección SIDA-TB. Provincia Santiago de Cuba.
Autora: Dra. Ilena Silva Reyes
Dra. Ernestina Del Campo Mulet
Dra. Nancy A. Nápoles Smith
Dra. Mayra Cuba García
Dr. Iván Jesús Arias Deroncerés
1.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Neumología. Master en urgencias Médicas. Hospital
General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba.
2
Especialista de Segundo Grado en Neumología. Master en Enfermedades
Infecciosas. Profesora auxiliar de Medicina Interna. Hospital General
Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba.
3
Especialista de Segundo Grado en Neumología. Master en Enfermedades
Infecciosas. Profesora auxiliar de Medicina Interna. Profesora consultante.
Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de
Cuba, Cuba.
4
Especialista de Segundo Grado en Neumología. Master en Enfermedades
Infecciosas. Profesora asistente de Medicina Interna. Hospital General
Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba.
5
Especialista de
Segundo
Grado en
Medicina
Interna. Master en
Enfermedades Infecciosas. Profesor asistente. Centro Provincial de
Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba.
Correo electrónico: [email protected]
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en la Provincia de Santiago de
Cuba, en el período comprendido de Enero de 2004 a Diciembre de 2013 con el
objetivo de caracterizar los aspectos clínico-epidemiológicos de los pacientes
diagnosticados como Coinfección SIDA-TB (Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida-Tuberculosis), notificados a través de la tarjeta de Enfermedades de
Declaración Obligatoria (EDO) en esta provincia. El universo estuvo constituido
por 15 pacientes. Se caracterizaron los pacientes según variables como edad,
sexo, comportamiento sexual, forma clínica de la Tuberculosis, Síntomas más
frecuentes, respuesta al tratamiento y evolución. Se encontró un predominio del
sexo masculino; se observó con mayor incidencia la forma pulmonar de la TB; los
síntomas más frecuentes fueron los síntomas generales y dentro de los
respiratorios la tos; la mayoría de los casos presentaron una evolución favorable
siendo dados de alta curados de Tuberculosis al final del tratamiento.
Introducción
Cuando en los años 80 se empezó a hablar en el mundo del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), se le catalogó en muchas ocasiones como la
epidemia del siglo XX. Sin embargo, iniciado el siglo XXI, de epidemia el SIDA, se
convirtió en una pandemia que amenaza con seguir avanzando.
1
El Micobacterium TB es un germen con una virulencia marcada por lo que resulta
ser el patógeno que con más frecuencia se presenta en los infectados con el Virus
de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), aun cuando el nivel de inmunidad resulta
suficientemente enérgico para proteger contra la invasión de otros patógenos. 2
Es por ello que la "reemergencia" de la tuberculosis desde mediados de la década
de los 80 ha estado de forma exponencial ligada a la epidemia de la infección por
el VIH. Particularmente en naciones asiáticas y del África Subsahariana se ha
evidenciado un aumento de la incidencia a más de 300 casos por 100 000
habitantes, agrupándose en estas áreas cerca del 50 % de las personas
coinfectadas. En la última década del pasado siglo 8 000 000 de casos de
tuberculosis fueron atribuibles al SIDA con alrededor de 2 900 000 muertes.3
Como en algunos países de África la prevalencia de infección tuberculosa es alta,
los organismos internacionales de salud recomiendan en estos lugares
quimioprofilaxis con Isoniacida sin límites de edad con una prueba de tuberculina
igual o mayor de 5 mm después de haber sido descartada la tuberculosis activa. 4,5
Ambas infecciones poseen un sinergismo mortal. El VIH promueve la progresión
de una infección por tuberculosis reciente o latente y la tuberculosis acelera el
curso de la enfermedad por VIH. 6
Hay que señalar que durante la infección tuberculosa (y otras oportunistas) se
acelera la réplica viral, por lo que se encuentran altos niveles de virus circulando y
un incremento de las mutaciones virales que aceleran el curso del Síndrome de
Inmunodeficiencia, esto último se revierte con un tratamiento antituberculoso
efectivo; se hace necesario aclarar que las manifestaciones clínicas de una
enfermedad tuberculosa en un paciente VIH-SIDA no se comportan como en la
población general, al igual que el diagnóstico en estos enfermos puede ofrecer
algunas dificultades importantes por estar en relación directa con el grado de
inmunosupresión que presente el enfermo en el momento del diagnóstico.
6, 7, 8
El tratamiento antirretroviral se tiene que administrar en todos los pacientes con
coinfección TB/VIH, independientemente del resultado de los CD4. 9
La coinfección TB/VIH constituye uno de los problemas de salud más importantes
que afronta la humanidad. Para reducir la carga que representan ambas epidemias
se precisa de una estrategia global combinada, en la que las medidas preventivas
ocupen el primer lugar.
El diagnóstico oportuno y precoz de éstos pacientes, posibilitará trazar estrategias
de intervención que condicionarán acciones encaminadas a la disminución
sustancial de ésta entidad, así como su progresión hacia fases más avanzadas o
letales.
Teniendo en cuenta el comportamiento epidemiológico de la TB en los pacientes
con VIH y el incremento de éste como causa de reemergencia de la enfermedad
tuberculosa, además del número reducido de estudios epidemiológicos a nivel
provincial de la coinfección de ambas entidades, decidimos realizar esta
investigación con la finalidad de abordar algunos aspectos clínico-epidemiológicos
de los pacientes diagnosticados con dicha coinfección, pues sus resultados
constituirán un arma de gran importancia en la valoración de los casos y para el
diagnóstico oportuno de los mismos.
Método
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en la provincia de Santiago de
Cuba en período comprendido de Enero 2004 a Diciembre 2013 con el objetivo de
caracterizar los aspectos clínico-epidemiológicos de pacientes con el diagnóstico
de Coinfección SIDA-TB en esta provincia. El universo estuvo constituido por la
totalidad de pacientes de la provincia con este diagnóstico para un total de 15.
Las fuentes de obtención de la información fueron:
 Tarjeta de Enfermedades de Declaración Obligatoria. EDO ( modelo 84-01)
 Base de datos de TB en el Centro Provincial de Higiene y Epidemiología
 Base de datos de VIH-SIDA en el Centro Provincial de Higiene y Epidemiología
 Base de datos de TB en el Departamento de Neumología (libros de Staff)
 Historias clínicas individuales de los pacientes diagnosticados con Coinfección
SIDA-TB.
Las variables utilizadas fueron: Grupos de Edades, Sexo, Comportamiento sexual,
Síntomas y signos, Formas clínicas de la Tuberculosis, Respuesta al tratamiento y
Evolución.
Resultados
Predominaron en nuestro estudio los pacientes del grupo de edades comprendida
entre 28 a 37 años con 11 casos para un 73.3%; en la distribución por sexo
predominó el masculino con 12 pacientes para un 80% coincidiendo en igual grupo
de edad. (Tabla 1)
Tabla 1. Pacientes con el diagnóstico de coinfección SIDA-TB según grupo de
edades y sexo. Santiago de Cuba 2004-2013.
Grupos de
edades
Masculino
Femenino
Total
No.
%
No.
%
No.
%
De 18 a 27 años
1
6.67%
0
0%
1
6.67%
De 28 a 37 años
8
53.3%
3
20%
11
73.3%
De 38 a 47 años
3
20%
0
0%
3
20%
Total
12
80%
3
20%
15
100%
En lo relacionado a comportamiento sexual y género se encontró un predominio
en heterosexuales con 6 pacientes (40%), pero sumando las conductas de
bisexualidad y homosexualidad se presentó la enfermedad en un 60% de los
casos estudiados (9 pacientes).
En nuestro estudio (Tabla 2) se evidenció que en la mayoría de los pacientes los
síntomas predominantes fueron la pérdida de peso con un 80% presentado en 12
pacientes, astenia con igual porcentaje y en tercer lugar la tos referida por 11
pacientes para un 73.3%;
Tabla 2. Pacientes según síntomas y signos presentados.
Total
Síntomas y signos
Pérdida de peso
No.
%
12
80%
12
80%
11
73.3%
6
40%
4
26.7%
4
26.7%
3
20%
2
13.3%
Astenia
Tos
Expectoración
Linfadenopatías
Lesiones violáceas y con relieve en paladar
Disnea
Fiebre de origen desconocido
Como forma clínica predominó la TB pulmonar en 11 pacientes que representaron
el 73.3% de los casos.
Señalamos además que el 73.3% de los casos correspondientes a 11 pacientes
terminaron vivos el tratamiento, de ellos 10 casos que constituyen el 66.6% fueron
dados de alta como curados al final del tratamiento antibacilar, sólo tuvimos 4
casos para un 26.7% de los pacientes que fallecieron con TB.
Tabla 3. Pacientes según evolución y género.
Masculino
Femenino
Total
Evolución
No.
%
No.
%
No.
%
Curado
8
53.3%
2
13.3%
10
66.6%
Recaídas
1
6.7%
0
0%
1
6.7%
Sub-total
9
60%
2
13.3%
11
73.3%
Fallecidos
3
20%
1
6.7%
4
26.7%
Discusión
En la actualidad es ya bien aceptado que la TB y la más reciente pandemia
instaurada en la especie humana, la producida por el VIH, están uniendo de tal
forma sus efectos patógenos que ya son la primera causa de muerte en extensas
zonas del mundo. En nuestro país la coinfección TB/VIH tiene una baja incidencia,
aunque continúa siendo la TB la enfermedad más frecuente entre los pacientes
VIH y este a su vez el factor de riesgo más importante para desarrollar TB.
Predomina esta coinfección en personas jóvenes lo cual se evidencia en nuestro
estudio, el fundamento de este resultado precisamente es que en estas edades
radica el mayor riesgo de infección por el virus del VIH y de forma regular estos
individuos enferman por SIDA temprano en sus vidas.
10
Teniendo en cuenta esto
se estima que importantes regiones de los países más pobres del planeta van a
quedar literalmente desiertas de población joven en las próximas décadas por la
asociación mortal de estos dos patógenos. 11
En lo que respecta al sexo, los pacientes predominantes de nuestro estudio
pertenecen al sexo masculino pero es de señalar que no existe predilección de
estas enfermedades por uno u otro sexo, se le puede atribuir esta frecuencia a
que es más propenso en el sexo masculino los factores de riesgo que favorecen
éstas afecciones. 2
El SIDA, como hecho sociocultural, está transformando de manera contradictoria y
antagónica la concepción del cuidado, la intimidad, el emparejamiento y el riesgo
en los encuentros íntimos, especialmente relacionado con las prácticas sexuales y
el amor entre varones. 12 En un inicio se habló de que el SIDA era una enfermedad
de homosexuales y es claro que existe un alto porcentaje de pacientes con esta
conducta sexual que lo padecen, pero esto no es exclusivo, es una entidad que
puede afectar a todo ser humano.
13, 14
Conociendo que las características
socioculturales de Cuba nos hace ser una sociedad con tabúes y pensamientos de
prejuicio por la orientación sexual, aún en el siglo XXI, existen personas que no
demuestran abiertamente sus preferencias sexuales. En nuestra investigación se
encontró un predominio en heterosexuales de la coinfección TB/VIH-SIDA, pero
llama la atención que sumando las conductas de bisexualidad y homosexualidad
se presentan estas en más de la mitad de los casos estudiados.
El mecanismo primario por el que se inhibe la replicación del M. tuberculosis está
dado por la activación de los macrófagos que liberan Gamma Interferón (IFN-γ)
desde los linfocitos T activados CD4 a través del cual es destruido este finalmente.
La infección por el VIH causa una disminución progresiva de la inmunidad celular
tanto cuantitativa como cualitativamente específicamente de los CD4, por lo tanto
el cuadro clínico va a estar en dependencia de las condiciones de esta línea
celular.
15, 16
En los casos de TB con infección por VIH, si estos no han
desarrollado todavía una inmunodeficiencia importante, los síntomas suelen ser
similares a los observados en los pacientes inmunocompetentes. En los enfermos
con SIDA las manifestaciones clínicas de la tuberculosis son poco específicas. Los
síntomas generales son más frecuentes que los respiratorios pues la formación de
cavernas y la irritación bronquial suelen ser escasas.
9
Esto lo ponemos en
evidencia en nuestra investigación pues mostramos como predominaron los
síntomas generales más que los respiratorios, aunque tenemos que señalar que
no todos los casos estudiados tuvieron afectación pulmonar. Aclaramos además
que de forma general la tuberculosis pulmonar es más frecuente que la
extrapulmonar. Se considera pulmonar cuando la única localización es el pulmón y
extrapulmonar cuando se aísla el Mycobacterium tuberculosis en otra localización
distinta del pulmón como hígado, médula ósea o sangre, entre otros, sin
evidencias clínicas o microbiológicas de infección tuberculosa en varios órganos a
la vez.
De la coinfección SIDA/TB en los primeros estadios la toma pulmonar es más
frecuente y por tanto las manifestaciones clínicas propias de la afectación de dicho
órgano, pero ya en la inmunodepresión avanzada se presenta con formas atípicas
predominando la localización extrapulmonar como la afectación adenopática,
meníngea o la TB miliar con la toma de varios órganos siendo esta una de las
formas grave de Tuberculosis más temidas por la tasa alta de mortalidad en este
grupo de pacientes.
11
Como se demuestra en nuestro estudio predominó la TB
pulmonar.
La alta mortalidad se explica por el gran inmunocompromiso en esta población y
las
conductas
de
riesgo
como
el
abandono
del
tratamiento,
la
farmacodependencia y la indigencia; pero es el estado del paciente el mayor
detonante de la condición clínica, de tal forma que los enfermos con mayor grado
de inmunosupresión tendrán mayor probabilidad de fallecer a causa de la
enfermedad.
17
Es la TB una de las más frecuentes causas de muerte en
pacientes VIH+ pues acelera la progresión de la inmunosupresión ocasionada por
el virus, es por ello que el diagnóstico tardío de la TB contribuye a incrementar la
mortalidad de éstos enfermos. 18
En nuestra casuística el 73.3% de los casos terminaron vivos el tratamiento, y sólo
tuvimos un 26.7% de los pacientes fallecidos con TB, es decir, no por TB, y esto
ocurrió por concomitar otras patologías que contribuyeron al declive inmunológico
y a la muerte. Todo lo antes expuesto coincide con la literatura revisada y con
estudios anteriores realizados por Martha Peñuela y Dr. Gallego Montes. 19,
20
Por lo tanto podemos concluir que en nuestro estudio predominó la Coinfección
SIDA/TB en jóvenes del sexo masculino bisexuales y homosexuales. Se observó
con mayor frecuencia la forma clínica pulmonar, los síntomas generales y tos como
expresión de la enfermedad tuberculosa. La mayoría de los pacientes presentaron
una evolución favorable siendo dados de alta curados de TB al finalizar el
tratamiento antibacilar, contribuyendo así a una baja mortalidad por la Coinfección
en nuestra provincia.
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