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Biopsia renal percutanea experiencia en el Hospital Materno
Infantíl - Caja Nacional de Salud
Percutaneous renal biopsy experience in the Hospital Materno
Infantil Caja Nacional de Salud
Drs.: Marcos Saldaña Imaña*, Martha Calderón Zelaya**
* Pediatra Nefrólogo Infantil, Hospital Materno Infantil CNS
** Jefe del Servicio de Patología, Hospital Materno Infantil CNS
Correo electrónico:[email protected]
Dirección: Hospital Materno Infantil - CNS; Piso 10. Sala de Nefrología
Resumen
Objetivo: mostrar la experiencia y seguridad de la biopsia renal percutanea en el
diagnóstico de las enfermedades glomerulares del Hospital Materno Infantil de la Caja
Nacional de Salud.
Material y Método: retrospectivo, descriptivo (serie de casos) longitudinal, sobre nueve
biopsias renales percutaneas de riñón nativo en el periodo agosto 2003 y febrero 2004 en
pacientes con síndrome nefrotico primario corticoresistente, con insuficiencia renal, mayores
de 10 años, con hematuria y/o síndrome nefrótico secundario; hematuria con proteinuria;
síndrome nefrítico con insuficiencia renal o asociado a síndrome nefrotico. Cada paciente
tuvo examen clínico, laboratorial y ecografico antes y después de la biopsia.
Resultados: predomino el sexo masculino (77.7%), edad promedio 12.3 años y mediana
13 años. Los patrones histológicos fueron: glomerulonefritis proliferativa mesangial (3)
glomerulonefritis lupica (2), glomeruloesclosis focal y segmentaría (1), glomerulonefritis
endocapilar difusa con necrosis tubular aguda (1), glomerulonefritis membranosa (1),
glomerulonefritis membranoproliferativa (1). Tres pacientes con insuficiencia renal
correspondieron a glomerulonefritis proliferativa mesangial grado III, glomerulonefritis
proliferativa endocapilar con necrosis tubular aguda y glomerulonefritis lupica con
semilunas. Dos pacientes presentaron complicaciones menores y ninguno complicación
mayor. Cinco pacientes recibieron sedación analgesia.
Conclusión: La biopsia renal es un medio de diagnóstico seguro cuya indicación estará
basada en la sospecha clínica a la luz de las pruebas complementarias realizadas.
Palabras Claves:
Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (2): 73-6: biopsia renal, glomerulopatia, síndrome nefrotico,
síndrome nefrítico, hematuria.
Abstract
Objective: to show the experience and security of percutaneous renal biopsy in the
diagnosis of glomerulophaties of the Hospital Materno Infantil of the Caja Nacional de Salud.
Material and Method: retrospective, descriptive (series of cases) longitudinal, about nine
percutaneous renal biopsies of native kidney in the period August 2003 and February 2004
in patient with primary nephrotic syndrome steroid resistant, with renal failure, older than
10 years, with haematuria and/or secondary nephrotic syndrome; haematuria with
proteinuria; nephritic syndrome with renal failure or associated to nephrotic syndrome. Each
patient had clinical exam, blood chemistry and renal ultrasonography before and after the
biopsy.
Results: masculine sex (77.7%), age average 12.3 years and medium 13 years. The
histopathology was: proliferative mesangial glomerulonephritis (3) lupus glomerulonephritis
(2), focal and segmental glomerulosclerosis (1), and proliferative diffuse endocapillary
glomerulonephritis with acute tubular necrosis (1), membranous glomerulonephritis (1) and
membranoproliferative glomerulonephritis (1). Three patients with renal failure
corresponded to proliferative mesangial glomerulonephritis grade III, proliferative
endocapillary diffuse glomerulonephritis with acute tubular necrosis and lupus
glomerulonephritis with crescents. Two patients presented minor complications and none
serious complication. Five patients received sedation - analgesia.
Conclusion: The renal biopsy is a secure procedure for diagnosis whose indication will be
based on the clinical suspicion by the light of the complementary tests.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (2): 73-6: renal biopsy, glomerulopathies, nephrotic syndrome,
nephritic syndrome, haematuria.
Introducción
La realización de biopsia renal (BR) permitió junto con la terapia de sustitución renal
(diálisis y transplante) el surgimiento de la nefrología pediátrica como subespecialidad en la
década de los sesenta. La BR percutanea es la obtención de tejido renal (corteza) por
punción en región lumbar, técnica originalmente descrita por Ball en 1934. Se mejoró su
eficiencia y redujo el riesgo de complicaciones al asociarse la utilización de ultrasonido, el
empleo de agujas de punción diseñadas para este fin y la inspección inmediata del material
biopsiado que asegura la obtención de una muestra de tejido adecuada. (1,2)
El objetivo es mostrar la seguridad y experiencia de la biopsia renal percutanea en el
diagnóstico de las enfermedades glomerulares en el Hospital Materno Infantil de la Caja
Nacional de Salud.
Material y método
Es un estudio descriptivo (serie de casos), retrospectivo, longitudinal, realizado en el
Hospital Materno Infantil de La Paz dependiente de la Caja Nacional de Salud. La muestra
correspondió a nueve biopsias de riñón nativo (primera biopsia en cada paciente) entre
agosto 2003 y febrero 2004.
Las indicaciones de BR fueron: hematuria con proteinuria significativa, síndrome nefrotico
en mayores de 10 años de edad, síndrome nefrotico corticoresistente, síndrome nefrotico
con insuficiencia renal, síndrome nefrítico con insuficiencia renal, síndrome nefrítico /
nefrotico, síndrome nefrotico secundario. Se consideraron contraindicaciones para realizar
BR: riñón único, discrasia sanguínea, hipertensión arterial, sepsis urinaria, anormalidad
urológica, riñón displásico/hipoplasico e insuficiencia renal crónica terminal.
Cada BR se realizo por punción percútanea, con aguja: Tru-Cut descartable, en riñón
izquierdo, bajo control ecografico, en quirófano, con sedación o anestesia general más
anestesia local con lidocaina al 2%.
Previo a cada procedimiento se realizó examen clínico completo, ecografía renal, biometría
hematica, pruebas de coagulación, creatinina y nitrógeno ureico serico y examen general de
orina. La muestra obtenida fue observada en fresco por microscopia para verificar su
representividad. Posterior a la BR se realizó control ecografico y de hematocrito /
hemoglobina a las 8 horas del procedimiento y, durante 24 hrs. se observo la orina para
evaluar presencia de hematuria macroscopica. En ausencia de complicaciones se dio alta
hospitalaria a las 24 hrs.
La función renal se valoro por calculo de la velocidad del filtrado glomerular (VFG) de
acuerdo a la formula de Schwartz: K x talla / creatinina plasmática (K = 0.55 (1-13 años);
0.7 (varón > 13 años); 0.55 (mujer > 13 años)) se estableció insuficiencia renal en aquellos
pacientes con VFG menor a 80 ml/min./1.73 m2 de superficie corporal.(3,4). Se considero
proteinuria significativa mayor 4 mg/m2/hora y proteinuria en rango nefrotico mayor o igual
a 40 mg/m2/hora.
El nefrólogo explico el procedimiento al niño en presencia de los padres, 24 horas antes,
obteniendo el consentimiento informado de los últimos. La recolección de información se
realizo de la historia clínica y el cuaderno de registro de BR. Cada muestra fue valorada por
microscopia óptica en sesión conjunta con el Servicio de Patología.
La presencia de complicaciones se baso en los hallazgos post BR de: hematuria
macroscópica con duración mayor a 24 hrs., hematoma inmediato o en las primeras 24 hrs.,
dolor intenso definido por requerimiento de analgésico intravenoso o por duración mayor de
24 hrs., descenso del hematocrito mayor al 5% de los valores básales a las 8 hrs.del
procedimiento y requerimiento de transfusión.
Se definió complicación menor aquella que no requirió intervención médica para su
corrección, con remisión espontánea y sin secuela y, complicación mayor aquella que
requirió intervención quirúrgica y/o presento secuela.
Resultados
En relación a variables demográficas, predomino el sexo masculino con 77.75%, la edad
promedio fue 12.33 años (DS 3.39 años) con una mediana de 13 años.
La relación de los nueve casos se encuentra en el cuadro # 1.
Por la presentación clínica seis pacientes correspondieron a síndrome nefrotico (66.6 %),
con hematuria (4) e insuficiencia renal (IR) (1); síndrome nefrítico más IR (1), síndrome
nefrotico/nefrítico (1) y hematuria macroscopica recurrente con proteinuria (1). Ocho de los
pacientes tuvieron hematuria asociada (88.8 %) (Vercuadro # 2).
Tres pacientes tuvieron IR (33.3 %) y de acuerdo al diagnóstico histopatológico correspondieron
a: glomerulonefritis proliferativa mesangial grado III, glomerulonefritis proliferativa endocapilar
con necrosis tubular aguda y glomerulonefritis crecéntica secundaria a lupus eritematoso
sistémico (LES), respectivamente (Ver cuadro # 3).
Un paciente presento hematuria macroscópica post BR que remitió el sexto día sin requerir
transfusión y, otro paciente tuvo dolor que requirió analgesia endovenosa que mejoró en 24
hrs.
La BR se realizo en cinco pacientes bajo sedacion y en tres con anestesia general, estos
últimos presentaron ansiedad y odinofagia, que remitieron en las primeras 24 hrs.
Discusión
La amplia diferencia en la incidencia de enfermedad glomerular en estudios de BR acorde al
grupo poblacional estudiado puede estar influida por exámenes de cribaje utilizados en la
detección de pacientes asintomáticos, en el envío selectivo de pacientes a tercer nivel de
atención o los criterios de BR utilizados.(5)
Es conocido que el síndrome nefrotico secundario a enfermedad de cambios mínimos es la
patología glomerular primaria mas frecuente en la edad pediátrica altamente
corticosensibles. Las indicaciones de BR en el síndrome nefrotico son: niños menores de 1
año y mayores 6 años, aunque dependiendo la serie considerada el limite superior podrá
llegar a los 16 años. La BR está indicada si el síndrome nefrotico se asocia a dos o más
características clínicas inusuales (hipertensión, hematuria o manifestaciones extrarenales)
y/o alteraciones de laboratorio (función renal anormal, hipocomplementemia) o
corticoresistencia. En relación a los pacientes con corticodependencia o recaídas frecuentes
es controvertida la BR antes o después de terapia alquilante asociada, aunque el 60% de
nefrólogos pediatras americanos prefieren la biopsia antes de iniciar dicha opción
terapeutica.(5,6)
La nefropatia IgA descrita por Berguer y Hinglais en 1968 es la glomerulonefritis primaria
más frecuente, se caracteriza por hematuria macroscópica recurrente o microscópica
persistente/ intermitente en coincidencia con infecciones agudas virales de vías aéreas
respiratorias superiores o cuadros enterales agudos; se asocia a sedimento urinario anormal
y/o proteinuria que traduce la afectación de la membrana glomerular. La indicación de BR
se establece por la aparición de hipertensión arterial, proteinuria o deterioro de la función
renal. El diagnóstico queda establecido con la microscopia de inmunofluoresencia. Hoy se
conoce que la hipertensión arterial, la hematuria microscópica persistente, la proteinuria
mayor a 1 g/24 hrs. y el deterioro de la función renal son predictores de una pobre
sobrevida renal, evolucionando a insuficiencia renal el 20 a 50% de los pacientes. (7)
Tres pacientes de la serie (casos 1,4,5) presentaron cuadro evolutivo de hematuria, dos de
ellos con evolución mayor a 3 años (casos 1 y 4) y el otro de un año (caso 6) en ausencia
de datos clínicos o laboratoriales de LES, púrpura de Sholein Henoch o hepatopatia; la
indicación de BR fue la aparición de proteinuria en los tres, mas insuficiencia renal en uno;
todos con un patrón histológico sugerente, de acuerdo a la clasificación del Southwest
Pediatric Nephrology Study Group de nefropatia IgA (grado I con glomérulos normales,
grado II hipercelularidad mesangial y el grado III hipercelularidad más proliferación focal y
segmentaría, semilunas y esclerosis)(8) El diagnóstico de nefropatia IgA es probable en estos
tres casos, sin embargo será la disponibilidad de inmunofluorecensia que permitirá tener la
certeza en el diagnóstico de esta entidad.
La nefropatia lupica (NL) es la causa más frecuente de morbimortalidad en LES, se expresa
hasta en 70% de los casos, aunque > 90% pueden mostrar lesiones objetivas a la
microscopia. La NL puede ser superponible a la afectación glomerular de otras formas de
glomerulonefritis e inclusive se asocia a enfermedad tubular en 50% de casos. La forma
histológica mas frecuente es la clase IV (glomerulonefritis proliferativa difusa) 64 %, de
acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud la expresión clínica de las
clases III y IV son superponibles (hematuria, proteinuria, síndrome nefrotico e hipertensión
arterial).(9) En general no hay necesidad de BR en pacientes con sedimento urinario activo
(cilindruria, hematuria), evidencias clínica y serologica de LES, ya que la mayoría de estos
casos tienen un patrón histológico correspondiente a lesión tipo IV. De modo que la
indicación de biopsia renal en el LES se da cuando las manifestaciones renales son leves
(proteinuria leve y hematuria), el síndrome nefrotico no muestra actividad en el sedimento,
hay manifestaciones claras de enfermedad glomerular o el diagnostico de LES es incierto.
Situaciones en que el examen histopatológico podrá mostrar lesiones leves que requerirán
tratamiento menos agresivo o llegar a un diagnóstico más preciso.(10) En la serie que
presentamos ambos pacientes tuvieron diagnostico incierto de LES por serología, pero
posteriormente fueron confirmados.
A partir de 1970 se publicaron 10 series de biopsias renales percutaneas en población
adulta reportándose un total de 6833. Las complicaciones mayores fueron: muerte, 0.14%
fístula arterio-venosa, 1.1% hematomas, 0.24%, infecciones graves en 0.23 %.; la tasa de
complicación grave fue 1.9%.(1) En relación a la población pediátrica Dodge y col reportaron
una mortalidad del 0.12% sobre 4000 BR; en relación a complicaciones 0.8% requirió
transfusión, 0.1% nefrectomía y 0.4% presento hematoma perirenal. Utilizando análisis de
regresión logística se encontró que la creatinina basal es un factor predictivo de
complicación, estableciéndose que pacientes con creatinina mayor o igual 5.0 mg/dl tienen
2.3 veces más riesgo de sangrado.(12) La hematuria macroscópica posterior a BR es la
complicación mas frecuente (4 y 9%), requiriendo transfusión un 3%; Karafin (1970)
reporto hematuria macroscópica transitoria en 22%.(11) En la serie que presentamos un
paciente con diagnóstico de síndrome nefrotico corticoresistente, insuficiencia renal y
examen histopatológico de glomeruloesclerosis focal y segmentaría tuvo hematuria post BR
con resolución espontánea de la hematuria y sin indicación de transfusión.
En esta serie ningún paciente presento hematoma, se evalúo por ecografía post BR, este es
un método efectivo para la detección de los mismos aunque el dolor abdominal puede ser
sugestivo de hematoma intra o perirenal y la frecuencia es mas elevada si la evaluación se
realiza por tomografía computarizada (10.9% - 26%). Simckes y col. encontraron diferencia
en la incidencia de hematoma en relación al tipo de aguja utilizado: 54% con la aguja de
Franklin-Vin-0Silverman, 41% con pistola de biopsia automática y 15% con aguja Tru-Cut.
Estudios previos mostraron que un hematocrito estable 6 horas posteriores al procedimiento
con un descenso menor a 5% es un predictor de bajo riesgo de sangrado.(11, 13-14)
Cada vez se utiliza con mayor frecuencia la sedación y analgesia intravenosa, que provocan
un estado de tolerancia para procedimientos displacenteros manteniendo adecuada función
cardiorrespiratoria y la capacidad de responder a ordenes verbales y/o estímulos táctiles(17),
con eficiencia en el tiempo de recuperación pero variable en relación a la asociación de
sedantes (solo con propofol 20 minutos). La frecuencia de efectos secundarios es del
17%.(15,13) Todos los pacientes de la serie recibieron sedación / analgesia con propofol en
asociación con otros sedantes (ketamina) sin efectos secundarios (depresión respiratoria o
hipotensión transitoria). Los tres pacientes bajo anestesia general presentaron ansiedad y
odinofagia con un periodo de recuperación mas prolongado. La anestesia general esta
indicada en menores de 4 años, pacientes críticos o de acuerdo a una valoración individual
en cada caso.(2,16)
El manejo del dolor y la ansiedad en procedimientos diagnósticos efectuados en niños fuera
del quirófano ha progresado en los últimos años, situación que deberá estar acorde a las
políticas, infraestructura y recursos humanos de cada hospital, aunque es evidente la
disminución en costos.(15) Sin embargo independientemente del ambiente utilizado la
monitorización y la analgesia intravenosa hace necesaria la participación del anestesiólogo.
Existen centros donde el alta hospitalaria se otorga el mismo día del procedimiento en
ausencia de complicaciones sin embargo es nuestra política acorde a la experiencia
adquirida otorgarla a las 24 hrs. garantizando el reposo necesario.(2, 11,18)
Debe considerarse a la biopsia renal como una herramienta segura y efectiva para el
diagnóstico y manejo de enfermedades renales cuya tasa de complicaciones no es distinta a
otros procedimientos invasivos (catéteres subclavios 1.03%, panendoscopia diagnostica
1.71%, biopsia hepática 2.8% y anestesia general en pacientes de riesgo 2 ASA 0.59%). (13)
Los métodos de localización renal y la experiencia en el procedimiento han convertido a la
BR en un medio de diagnóstico seguro, cuya indicación esta basada en la sospecha clínica a
la luz de las pruebas complementarias realizadas por una nefropatia en cuestión; cumple
con los criterios fundamentales de permitir un diagnóstico más específico y que de este
derive un tratamiento que de otra manera no se administraría al paciente, o para la
valoración pronostica; la demanda de este procedimiento con las indicaciones adecuadas
permitirá disponer de inmunofluorescensia, para alcanzar diagnósticos mas precisos.
Agradecimiento: a la Dra. Ma. Lucrecia Postigo, medico radiólogo ecografista, y al servicio
de anestesiología por el apoyo en la realización de todos los procedimientos.
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