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Glomerulonefritis
Dr. Herra
La glomerulonefritis actualmente puede ser de manejo ambulatorio. Es
una entidad aguda de aparición muy súbita; de origen inflamatorio.
TRIADA CLASICA:
1. Edema.
2. Hematuria.
3. Hipertensión Arterial.
Además: Inflamación ↑ VES, PCR, insuficiencia renal.
Ocurre como consecuencia de un fenómeno inflamatorio, secundario a
una reacción antígeno-anticuerpo, consecuencia de una infección, que al
ser excretados por riñón estos complejos en algunas personas causan la
glomerulonefritis.
Más raro pero puede presentarse como:
 Crisis hipertensiva (ICC, EAP, AVC, Encefalopatía hipertensiva, IMA,
Crisis convulsivas).
 Insuficiencia Renal Aguda.
 Anemia hemolítica aguda.
 Anasarca.
Hasta una cuarta parte de los pacientes con IRC son glomerulonefritis
evolucionadas; sin embargo, muchas veces el paciente no tiene recuerdo
de eso.
¿Por qué se presenta hematuria?
Porque al inflamarse se altera la selectividad y permite el paso de glóbulos
rojos, algo importante es que las pérdidas sanguíneas no son tan
importantes por lo que rara vez va a generar anemia.
Estos glóbulos rojos son distintos de los que se verían en una cistitis, ya
que al chocar contra las capas del glomérulo, las paredes de los túbulos y
los cambios de pH generan GR polimórficos, crenados y se van a apiñar
unos sobre otros formando cilindros.
Al haber un proceso inflamatorio en el glomérulo no se va a filtrar
adecuadamente todo el volumen de sangre que llega al riñón entonces
disminuye en alguna medida el paso de líquido y este se acumula en el
cuerpo generando edemas; se produce un aumento en el gasto cardiaco e
hipertensión arterial.
Este problema de inflamación nos va a generar una respuesta sistémica,
afectando VES y PCR, acúmulo de sustancias que se deberían estar
filtrando, por lo tanto aumento de creatinina, acidosis metabólica ya que
se pierde la capacidad de excretar hidrogeniones y reabsorber HCO3.
Funciones del glomérulo:
 Regular tono de arteriola aferente.
 Regular tono de arteriola eferente.
 Función antitrombótica y antiadhesiva plaquetario y leucocitario
(por integridad del endotelio).
 Regular la superficie de filtración por contractilidad de células
mesangiales.
 Prevenir filtración de proteínas y células sanguíneas.
Nomenclatura:
Glomerulonefritis vs Glomerulopatía: Glomerulonefritis se utiliza cuando
hay datos de inflamación: Infiltración leucocitaria, depósitos de
anticuerpos y activación de complemento. Glomerulopatía se utiliza más
para referirse a enfermedades más crónicas.
Causas:
Primaria o idiopática cuando hay un proceso inflamatorio a nivel
glomerular y secundaria o sistémica cuando se presenta como
consecuencia de una infección, por ejemplo una endocarditis.
Evolución:
1. Agudo: lo usual es tener una glomerulonefritis aguda que resuelve.
2. Sin embargo se pueden presentar algunas que siguen un curso de
deterioro crítico que cada vez deteriora más la función renal (Subagudo
o Rápidamente progresivo).
3. O el paciente mantiene la clínica de glomérulonefritis por lo menos 6
meses (Crónico).
Grado de lesión
1. Focal < 50%
2. Difusa > 50%
Glomerulonefritis SIEMPRE afecta los 2 riñones.
Algunos términos importantes desde el punto de vista histológico:
Proliferativa: hay un aumento en el #
Dependiendo de dónde está la lesión:
de células glomerulares.
 Intracapilar o endocapilar – Células endoteliales o mesangiales.
 Extracapilar – Células dentro del espacio de Bowman.
Importante si hay semilunas, si hay fibrosis y esclerosis; ya que estas
presentan capacidad pronóstica (*).
 Semilunas: Depósito celular en el espacio de Bowman por
células parietales y macrófagos.*
 Membranosa : Aumento de la MBG por depósitos inmunes.
 Esclerosis: Aumento del material no-fibrilar en la matriz.*
 Fibrosis: Depósito de colágeno tipo I o III como consecuencia
de cicatrización posterior a inflamación.*
Si se reporta una biopsia con semilunas tiene muy mal pronóstico, implica
que hay células glomerularess que se han inflamado severamente, que
han perdido en menor o mayor grado su función, por tanto alterando la
función renal.
Entidades clínico-patológicas
Glomerulopatías inflamatorias
 GN focal proliferativa = GN mesangio proliferativa
 GN difusa proliferativa
 GN en semilunas o GNRP
 Síndrome nefrítico
 Proteinuria subnefrótica (<3.4grs./día).
Glomerulopatías con afección de barrera
 Glomerulopatía membranosa
 Enf. Cambios mínimos
 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
 Síndrome nefrótico
Determinantes de la lesión glomerular:
1. Naturaleza del daño primario y los sistemas mediadores
secundarios.
2. Sitio de la lesión glomerular.
3. Velocidad de inicio, intensidad y extensión de la enfermedad.
Generalidades:
 Inflamación intraglomerular y proliferación celular asociado a
hematuria.
 Hematuria se caracteriza por la presencia de glóbulos rojos
dismórficos o cilindros hemáticos en orina.
 Proteinuria (500mg-3g/d).
 Se puede presentar como diversos síndromes clínicos (IRA, IRC,
Anasarca, Síndrome Nefrótico, Hipertensión y sus variantes).
 Puede haber edema.
Mecanismos de inflamación glomerular
1. Involucradas tanto la inmunidad humoral como la celular.
 Se han identificado 2 mecanismos de daño glomerular
mediado por anticuerpos:
o Anticuerpos se pueden unir a un componente
estructural
del
glomérulo
(Auto
antígeno
Goodpasture).
Pronódtico
muy
reservado;
normalmente es de gente joven que inicia con
enfermedad progresiva.
o Complejos
antígeno-anticuerpo
depositan en el glomérulo.
circulantes
se
2. Alteraciones hemodinámicas llevan a hiperfiltración, hipertensión
intraglomerular y disfunción endotelial.
3. Daño glomerular.
Diagnóstico:
 Historia clínica.
 Examen físico.
 Análisis sedimento urinario
o Hematuria
o Crenocitos (>30%).
o Eritrocitos dismórficos.
 Cilindros eritrocitarios o hemáticos.
o Proteinuria
 Menor 3.5g/dL.
Fisiopatología del edema
 Flujo sanguíneo renal conservado.
 VFG reducida 30-40%.
 Reducción de la fracción de filtración.
 Menor oferta distal de sodio y agua.
 Incremento en la reabsorción distal de sodio y agua.
Manifestaciones clínicas
 Hematuria 100%.
 Edema 89%.
 Hipertensión arterial 85%.

HTA Grave 52%.
 Oliguria menos de 400cc/día 50%.
 Severa menos de 100cc/día 15%.
 Malestar General 55%.
 Anorexia 55%.
 Nausea 15%.
 Vomito 15%.
 Dolor Lumbar 5%.
Laboratorio
 Hematuria 100%.
 Proteinuria 80%.
 Proteinuria mayor de 2 gr/día 10%.
 Disminución de C3 89%.
 Creatinina sérica mayor de 2mg/dl 25%.
 IgG mayor 1600mg/dl 90%.
Diagnóstico diferencial (Otras causas de hematuria)
1. Nefritis focal.
2. Hematuria benigna.
3. Hematuria recurrente.
4. Nefropatía por IgA.
5. Síndrome Alport.
6. Hipercalciuria.
Síndrome Nefrítico o Glomerulonefritis
Síndrome Nefrítico agudo: comienzo brusco en persona previamente
sana, potencialmente reversible.
Síndrome nefrítico rápidamente progresivo: comienzo parecido al agudo,
a veces más insidioso, tendencia al deterioro de la función renal en pocas
semanas o meses y se acompaña de oligoanuria.
Síndrome nefrítico crónico: comienzo insidioso, con deterioro lento pero
progresivo de la función renal, con presencia de grados variables de
hematuria y proteinuria, con frecuencia se acompaña de hipertensión
arterial.
Hematuria asíntomática
Histológicamente se asocia a uno de 2 patrones de inflamación
proliferativa:
1. Glomerulonefritis proliferativa focal
 < 50 % glomérulos afectados.
 Proliferación mesangial, endotelial y epitelial.
2. Glomerulonefritis mesangioproliferativa
 > 50% de glomérulos afectados.
 Predomina proliferación mesangial.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva:
Los pacientes con GNRP tienen datos de enfermedad renal glomerular,
con pérdida rápida de la función renal en el transcurso de días o semanas.
El dato anatomopatológico característico es la presencia de semilunas en
la biopsia renal.
Lesión Hemodinámica
Incremento de la presión intraglomerular por cambios sistémicos o locales
(↑phcg). FG: Kf (phcg – ph t) – π cg
HTA
 Alteración morfológica y funcional glomerular.
 Necrosis fibrinoide de arteriolas aferentes y del glomérulo.
 Microangiopatía trombótica.
 Vasoconstricción arteriolar sostenida.
 Atrofia y esclerosis glomerular y túbulo-intersticial.
 Proliferación miointimal.
 Liberación de sustancias vasoactivas:
o Ang. II, EGF, PDGF, CTGF, TGF-, Ca++
 Los tres cuadros clínicos principales son:
1. Glomerulonefritis Postestreptocócica o Posinfecciosa (GNPE).
2. Nefropatía por Ig A (Enf. De Berger).
3. Nefritis túbulo intersticial.
*Hasta aquí llegó la clase, adjunto la información de la presentación (que
básicamente es lo mismo que él dice más sus historias)*
Glomerulonefritis posinfecciosa
Es una enfermedad glomerular mediada por complejos inmunitarios, aunque aún no se define
la naturaleza precisa del complejo antígeno-anticuerpo.
Infecciones frecuentes que se relacionan con esta glomerulonefritis:
1.- Faringitis aguda.
2.- Otras infecciones altas de las vías respiratorias.
3.- Piodermitis.
4.- Infecciones de las derivaciones ventriculoatriales o ventriculoperitoneales.
5.- Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.
GNPE: Ocurre 15 días en promedio después de FAA, y 21 días posterior a piodermitis.
Usualmente evoluciona bien, 10% pueden evolucionar hacia la cronicidad.
Cepas nefritógenas específicas del estreptococo beta-hemolítico del grupo A, son los
microorganismos que se relacionan con GNDA.
Otros agentes infecciosos: diversas bacterias o virus; staphylococcus aureus, staphylococcus
epidermidis y otros estreptococos se relacionan con endocarditis bacteriana subaguda,
infecciones shunts Arteriovenosos. VIH, Adenovirus y virus de la influenza A, fiebre manchada
de las Montañas Rocosas, fiebre por arañazo de gato, triquinosis y toxoplasmosis.
Glomerulonefritis postinfecciosa
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>incidencia en niños 2-10 años
< 10% son mayores de 40 años
Se ha asociado a ciertas cepas nefrogénicas de estreptococos
Posterior a infecciones de piel e IVRS
Depósitos de complejos inmunes, IgG y C3 a nivel glomerular
Durante la fase temprana de la infección, antígenos estreptocócicos son implantados
a nivel glomerular
10-14 días después se produce la respuesta inmune con liberación de Anticuerpos.
Reversible en > de pacientes, Resolución usualmente rápida
Hematuria y edema 7- 12 semanas luego del proceso infeccioso, aunque la hematuria
puede persistir por meses o años.
↓ C3 en etapas tempranas y retorna a nivel basal luego 8 semanas, ↓ C3 persistente
debe alertar la posibilidad de LES o glomerulonefritis membranoproliferativa
ASO evidencia infección reciente
5-20% pacientes avanzan a falla renal crónica
Tratamiento es de soporte con diuréticos y antihipertensivos
Glomerulonefritis por IgA
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Nefropatía por Ig A o Enf. de Berger: Descrita en el Hosp. Necker en Paris en 1968,
requiere inmunoflurescencia para su diagnostico.
Se creía que evolucionaba en forma benigna.
Ocurre simultáneamente a una Infección de vías respiratorias superiores.
No hay tratamiento conocido.
Ocurre en todos los grupos de edad con incidencia máxima durante el segundo y
tercer decenios de la vida.
Hay predominio en varones de al menos 2:1.
Es rara en afro-estadounidenses.
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Se desconoce la causa subyacente de las anormalidades; sin embargo, la relación
frecuente entre hematuria macroscópica e infecciones de las vías respiratorias o del
tubo digestivo sugiere que la producción anormal de IgA puede desencadenarse por
exposición de la mucosa a antígenos ambientales.
Difícil estimar la prevalencia exacta, porque es probable que la > parte de los casos sea
subclínica. Sin embargo, ahora se reconoce como la forma más frecuente de
nefropatía primaria en el mundo.
Hay tasas altas en la costa oeste del Pacífico y relativamente bajas en EEUU y Europa
septentrional (Norte).
Pueden reflejar diferencias de las tendencias genéticas a la aparición del trastorno.
También es posible que las variaciones geográficas de la prevalencia reflejen las
prácticas de las pruebas de detección locales o las indicaciones de biopsia renal.
No existe evidencia de que la Nefropatía por IgA sea una enfermedad sola
No hay pruebas de que la Nefropatía por IgA sea la misma enfermedad en distintas
partes del mundo
Alteración en la producción o estructura de IgA.
IgA es glicosilada en forma aberrante → escapa del SRE → se deposita en el glomérulo.
Exposición a un antígeno exógeno.
Concentraciones plasmática de IgA aumentadas en 50% pacientes
Clínica
Hematuria macroscópica con antecedente de IVRS o gastroenteritis reciente o
concomitante + proteinuria mínima (60%).
Hematuria microscópica persistente asociada a proteinuria (30%).
Resto de pacientes se presentaran con glomerulonefritis aguda o síndrome nefrótico.
20-40% de los pacientes desarrollaran IRC, luego de 5-25 años del diagnóstico.
El tratamiento esteroidal solo o en combinación con azatioprina pareciera ser efectivo
para mejorar la Nefropatía por Ig A, reduciendo la proteinuria y estabilizando la
función renal, aun en presencia de datos de cronicidad
Estudios posteriores son necesarios para confirmar los hallazgos, en un número mayor
de pacientes para lograr confirmar los resultados y establecer el tratamiento de
elección para la Nefropatía por IgA.
Difenil hidantoína ↓ niveles de Ig A, pero no cambia curso de la enfermedad, solo en
estudios.
Sexo masculino, edad avanzada, hipertensión, proteinuria persistente, deterioro de
función renal al momento del diagnóstico, ausencia de hematuria macroscópica y
fibrosis en la biopsia renal son factores de mal pronóstico.
Glucocorticoides +/- agentes citotóxicos → ↓ proteinuria.
Ácidos grasos σ-3.
IECA ↓ progresión a IRC.
Otros.
Deterioro agudo de función renal
Respuesta inflamatoria aguda del intersticio
Drogas /Infecciones/ idiopáticas
No oligúricas
Túbulos e intersticio
20-40% IRC, 10-15% IRA
Agudo /crónico
Primario / secundario
Etiología
o DROGAS 71%
o
o
o
o
 Antibióticos
 AINE
 Anticonvulsivantes
 Diuréticos
 Omeprazol/lanzoprazol
 Otros
ENF. AUTOINMUNES
 Sarcoidosis
 Sjögen
 LES
 Crioglobulinemia
 Vasculitis
RECHAZO AGUDO DE TRASPLANTE
IDIOPÁTICAS
 TINU
 NTIA aislada
INFECCIONES 15%
 Bacterianas
 Invasión directa: PNA
 Inmunológicas
 Brucella, campylobacter, Cdiphtheriae, E
leptospira, Mycobactrium, Salmonella,
Streptococus, Yersinia, etc
 Virus
 CMV, VEB, Hanta, HSV, VIH, Poliomavirus
 Fúngicas histoplasmosis
 Parásitos Toxoplasma, Leishmaniasis
 Otros: Chlamydia, mycoplasma, rickettsia
coli, Legionella,
Staphylococus,
Histología

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

Edema
Infiltrado linfocitario, eosinófilos, macrófagos, células plasmáticas y neutrófilos
Granulomas no caseificantes
Grados variables de daño tubular
Atrofia o dilatación de túbulos con extensa fibrosis intersticial
Puede acompañarse de glomeruloesclerosis.
Nefritis intersticial aguda






NO dosis dependiente
o Excepciones casos de penicilina y allopurinol
Clásica
o Hematuria (90%)
o Leucocituria (90%)
o Rash (25%)
o Eosinofiluria
o Fiebre
10-20 días post exposición
2-3 días Reexposición
IRA oligúrica
Rifampicina anticuerpos Ig G circulantes





Depósitos en Membrana basal tubular de cadenas livianas
NO DOSIS DEPENDIENTE
Antibióticos
o Beta lactámicos, cuadro más característico
o Meticilina
 Síntomas 2-60 días
 Fiebre, bimodal
 Pérdida de sodio, hiperkalemia, y/o ATR distal
Corticoides
o Usados si persiste IRA al retirar fármaco
o Estudios retrospectivos sugieren utilizarlos
 Recuperación más rápida
 Datos contradictorios
o Falta de estudios clínicos randomizados
Pronóstico
o Recuperación de función renal
 Menor en otras drogas que meticilina
o Diálisis crónica 10%
o 40% recuperación parcial de función renal
 No se correlaciona con el peak de creatinina
o Factores de riesgo
 IR prolongada (>a 3 semanas)
 AINEs
 Hallazgos Histológicos
o Granulomas, fibrosis, atrofia tubular
Nefritis intersticial crónica



Grupo de enfermedades caracterizadas por lesión histológica común.
Esclerosis progresiva de intersticio y los túbulos con atrofia tubular, fibrosis intersticial e
infiltración por linfocitos y macrófagos que respetan inicialmente los glomérulos.
Etiologías:
o Riñones normales:
 Nefropatía por uratos
 Nefropatía por litio
 Nefropatía por plomo y otros metales pesados
 Nefropatía por hierbas chinas
 Nefropatía por radiacón
 Nefropatía de los Balcanes
 Nefropatía por hipokalemia
 Nefropatía por hipercalcemia
 Enf. Sistémicas: LES, Sarcoidosis, Sjögren
o Riñones macro anormal
 Nefropatía por analgésicos
 Nefropatía por reflujo y PN crónica
 Uropatía obstructiva
Nefropatía por analgésicos




Lentamente progresiva
Ingesta diaria de fármacos que contienen habitualmente analgésicos- antipiréticos y
usualmente codeina o cafeína
Necrosis papilar
Clínica
o
o
o
o
o
o
o
o
Abuso crónico (5)
Mujeres 30-70 años
Trastornos de personalidad
“Polialgias”
Piuria estéril y/o proteinuria
Anomalías en función tubular
HTA
Necrosis papilar parcial/ completa 25%-40% dolor
Pielonefritis crónica





Daño renal asociado a infección recurrente o persistente del riñón
Asociado a
o Reflujo vesicoureteral
o Obstrucción de vía urinaria
Litiasis
HTA hasta 60%
Diagnóstico
o Radiológico



Reducción de tamaño renal, ASIMETRÍA
Aumento de ecogenicidad
Contorno lobulado por cicatrices
NTI inducida por litio



Uso Crónico
Diabetes insípida nefrogénica (20%-70%)
o Litio afecta túbulo distal y colector
o ATR, Síndrome nefrótico
Años de tratamiento
o Proteinuria levee, hipercalcemia (HPTH 2º)
o Disminuir dosis o suspender
Conclusiones





NTIA debe ser considerada como causa de IRA una vez descartada causa pre-post renal
Considerar numerosas etiologías
El tratamiento debe ser enfocado en el retiro del agente causal y/o tratamiento de
enfermedad sistémica
Considerar uso de corticoides en casos refractarios
Diagnóstico oportuno!!!
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
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
Signos de glomerulonefritis asociado a deterioro rápido de la función renal que puede
llevar a falla renal en días a semanas.
2-4 % de todos los pacientes con GN aguda.
Hallazgo patológico característico es la presencia de semilunas rodeando la mayoría de
los glomérulos.
Proliferación de células epiteliales y macrófagos en el espacio de Bowman.
Puede ocurrir como trastorno primario o en el contexto de una enfermedad sistémica.
Se clasifica según la presencia o ausencia de depósitos inmunes.
Se observan depósitos inmunes en el 60% de los pacientes.
En el resto no se observan depósitos (enfermedad “pauci inmune”).
Asociación entre anticuerpos antineutrófilos y glomerulonefritis pauci inmune.
Inicio insidioso con síntomas inespecíficos.
Hematuria y proteinuria moderada, deterioro d función renal.
Descartar enfermedad sistémica (vasculitis, Goodpasture, LES).
Tratamiento temprano y agresivo.
Glucocorticoides + ciclofosfamida.
Plasmaféresis para remover autoanticuerpos ?.
Sobrevida es buena, sin embargo, 60% van a requerir diálisis, semilunas en la
histolología
Glomeruloesclerosis Focal Segmentaria

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Pérdida de >50% nefronas lleva a:
o Vasodilatación compensatoria de las AA
o Aumento de la presión glomerular
o Aumento de la tasa de filtración
o Liberación de Áng. II, PDGF, CTGF, TGF-
Consecuencias:
o Acúmulo de matriz extracelular.
o Alteración de función epitelial y mesangial.
o Incremento del flujo de macromoléculas a través de la membrana glomerular.
o Microtrombosis intracapilar.
o Reclutamiento de macrófagos.
Tratamiento


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OBJETIVOS
o Retrasar progresión de la glomerulonefritis
o Retrasar necesidad de terapia de reemplazo renal
ESTRATEGIAS PARA RETRASAR PROGRESIÓN
o Seguimiento cercano
o Control presión arterial
o Bloqueo SRAA
o Restricción proteica?
o Control dislipidemia
INMUNOSUPRESORES
o No uniformemente efectivos
o Efectos adversos severos
o Indicaciones
 Deterioro progresivo función renal
 Proteinuria masiva
 Hipertensión
 Presencia de fibrosis
Vías finales de lesión glomerular
o Glomeruloesclerosis focal segmentaria.
o Fibrosis túbulo-intersticial.