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Caso Mª FE Voluntades anticipadas Adaptado de la (Guia ética Ética en cuidados paliativos) 131 ©Fundación de Ciencias de la Salud y Autores Se trata de una paciente con carcinoma avanzado y metástasis en órganos vitales, que ha otorgado documento de instrucciones previas. En este documento acepta una cirugía desobstructiva, indicada como medida paliativa con el doble objetivo de asegurar el confort y controlar los síntomas, y solicita que se efectúen maniobras de reanimación cardiopulmonar cuando la enfermedad conduzca al exitus. Valores en conflicto Las instrucciones previas de esta paciente son marcadamente atípicas, ya que no están hechas para restringir medidas sino todo lo contrario, para exigir,entre otras cosas, la reanimación cardiopulmonar una vez que se produzca el fallecimiento. Es lógico que los médicos se encuentren sorprendidos ante esta última petición, dado que en una paciente con carcinoma avanzado y metástasis en órganos vitales la reanimación cardiopulmonar está claramente contraindicada. Eso es lo que genera un conflicto en los médicos que la atienden. El conflicto se da entre dos valores: • De una parte, el respeto del criterio médico de no reanimar en situaciones terminales, cuando la etiología es perfectamente conocida y el proceso necesariamente letal. • De otra, el respeto a la voluntad expresada por la paciente en su documento de instrucciones previas. Cursos extremos de acción 1. Actuación de los profesionales sanitarios sin preocuparse de conocer la existencia y el contenido del documento de instrucciones previas otorgado por la paciente, ni tampoco de solicitar el consentimiento de su representante o de personas vinculadas a ella por razones familiares o de hecho, en razón de la incapacidad de la paciente para prestar el consentimiento. 2. Respeto escrupuloso de lo manifestado en el documento de instrucciones previas por parte de los profesionales que asisten a la paciente, y aplicación de todas las medidas solicitadas, incluida la reanimación cardiopulmonar. 1 Cursos intermedios de acción 1. Hablar con la paciente, o en su caso con su o sus representantes, para informarles de la improcedencia de la reanimación cardiopulmonar, una vez que se produzca el fallecimiento. Será importante explorar la razón por la que la paciente pide ser reanimada, que con toda probabilidad tendrá que ver con el miedo a la muerte y a que ésta no se diagnostique de modo correcto. En ese caso, será necesario despejarle todas las dudas, darle apoyo emocional, a fin de que acabe superando las resistencias que la hacen sufrir y aceptando su situación. 2. En este proceso, puede ser de utilidad la colaboración de otros profesionales, como el psicólogo, el propio sacerdote, o los amigos y allegados del paciente. 3. En el mismo acto se debe informar, a la paciente y/o a sus familiares o representante/s, del respeto escrupuloso que harán los profesionales de la indicación de que se le apliquen cuidados paliativos. En cuanto a la cirugía desobstructiva, se les informa de que sólo se le aplicará caso de que esté médicamente indicada como procedimiento paliativo de síntomas. 4. Pudiera suceder que el deseo de la paciente de ser reanimada se debiera a que necesita tiempo para arreglar sus últimos asuntos o ponerse en paz con ciertas personas. De ser así, habría que intentar ayudarle a cubrir sus objetivos, que en algunos casos pueden hacer necesaria la propia reanimación. Curso(s) óptimo(s) propuesto(s) El curso de acción óptimo oscila entre la actitud paternalista del curso extremo 1 (imposición de un tratamiento por parte de los profesionales sanitarios sin consideración de la autonomía y derechos de la paciente, en este caso, de ejercer su autonomía en relación con la propia vida y la salud con carácter previo, mediante un documento de instrucciones previas) y la actitud autonomista del curso extremo 2 (respeto incondicionado de la voluntad de la paciente, sin enjuiciar el contenido de las instrucciones previas manifestadas en el documento y por encima de cualesquiera obligaciones profesionales). Los profesionales sanitarios han de verificar, en primer lugar, que la paciente carece de capacidad para otorgar su consentimiento de forma autónoma en el momento de la intervención o actuación. En segundo lugar, tras constatar la incapacidad de la paciente, han de comprobar la existencia de un documento de instrucciones previas y conocer su contenido. Sólo en caso de incapacidad de la paciente para la toma de decisiones cobra sentido la aplicación del documento de instrucciones previas, pues si aquélla es capaz de tomar decisiones autónomamente, su consentimiento prevalece sobre las instrucciones contenidas en el documento. 2 La paciente ha ejercido válida y anticipadamente su autonomía y su derecho a tomar decisiones en relación con su salud a través del documento de instrucciones previas, que sirve de guía y límite de la actuación de los profesionales sanitarios, al igual que lo haría el consentimiento informado. Los profesionales han de tener en cuenta y respetar las indicaciones sobre los tratamientos y cuidados que la paciente quiere recibir en determinada circunstancia contenidas en el documento de instrucciones previas. Pero dicha obligación, basada en el respeto de la autonomía de la paciente, es una obligación prima facie. Los profesionales están obligados a examinar el contenido y el alcance de dichas instrucciones (en este caso concreto, la petición de maniobras de reanimación cardiopulmonar) y ponderar si se trata de un tratamiento indicado o, con mayor precisión, que no se trata de un tratamiento contraindicado. No resulta ética ni jurídicamente admisible proceder a un tratamiento contraindicado: la autonomía y los derechos de la paciente no amparan dicha solicitud, y los profesionales sanitarios que cumplan dicha petición, solicitada por la paciente en el documento de instrucciones previas, incurrirán en mala praxis e infringirán su obligación de no maleficencia. En este caso, los profesionales sanitarios, tras constatar la incapacidad de la paciente y consultar la existencia y el contenido del documento de instrucciones previas, acordarían actuar de modo distinto al solicitado en dicho documento, razonando la extralimitación de la petición y la divergencia de pareceres entre las instrucciones presentes en el documento y su decisión, dejando constancia escrita de todo este proceso de deliberación y decisión en la historia clínica. Asimismo, los profesionales sanitarios deberían ponerse en contacto con la familia para informarles de todo el proceso asistencial y de la decisión adoptada, contraria a la manifestada por la paciente, así como de las razones que justifican dicha decisión. Recomendaciones La imposibilidad actual de la paciente de manifestar su consentimiento para el tratamiento o las intervenciones médicas no exonera al médico del deber de respetar su voluntad. Es posible que el paciente haya planificado con antelación esta posibilidad y haya dejado constancia de sus instrucciones para ese momento. Las instrucciones previas –también denominadas directrices anticipadas, voluntades anticipadas o, comúnmente, testamento vital– son una manifestación de la autonomía de los pacientes y usuarios para la toma de decisiones, una modalidad de consentimiento informado prospectivo o ad futurum, ejercido en previsión de una futura incapacidad. Surgida en los EE.UU. a finales de los años sesenta, ha sido incorporada recientemente a nuestro sistema de salud y a nuestro ordenamiento jurídico. Las instrucciones previas son una herramienta de la planificación anticipada de la atención cuya validez está sujeta al cumplimiento de ciertos requisitos 3 exigidos legalmente. Estos documentos constan de tres apartados básicos: la expresión de los valores personales y objetivos vitales del otorgante, esto es, su historia de valores; las instrucciones sobre la aplicación o el rechazo de medidas y tratamientos en situaciones concretas, abarcando incluso el destino del cuerpo y los órganos en caso de fallecimiento; y la designación de un representante, que actúa como interlocutor del equipo asistencial para facilitar y orientar su actuación y para garantizar el cumplimiento de las instrucciones contenidas en el documento. En el sentido indicado, las instrucciones previas contribuyen al logro de diversas finalidades: respetar la autonomía y el derecho de los pacientes a gestionar su vida y salud, participar activamente en la planificación anticipada de su atención; orientar y mejorar el proceso de toma de decisiones en el caso de pacientes incapaces y en los procesos al final de la vida; aumentar el bienestar del paciente, de sus familiares y de los profesionales asistenciales; mejorar la relación clínica e incrementar la calidad de la asistencia. 4