Download Documento 4 - eventszone

Caso Mª FE
Voluntades anticipadas
Adaptado de la (Guia ética Ética en cuidados paliativos) 131
©Fundación de Ciencias de la Salud y Autores
Se trata de una paciente con carcinoma avanzado y metástasis en órganos
vitales, que ha otorgado documento de instrucciones previas. En este
documento acepta una cirugía desobstructiva, indicada como medida paliativa
con el doble objetivo de asegurar el confort y controlar los síntomas, y solicita
que se efectúen maniobras de reanimación cardiopulmonar cuando la
enfermedad conduzca al exitus.
Valores en conflicto
Las instrucciones previas de esta paciente son marcadamente atípicas, ya que
no están hechas para restringir medidas sino todo lo contrario, para
exigir,entre otras cosas, la reanimación cardiopulmonar una vez que se
produzca el fallecimiento.
Es lógico que los médicos se encuentren sorprendidos ante esta última
petición, dado que en una paciente con carcinoma avanzado y metástasis en
órganos vitales la reanimación cardiopulmonar está claramente contraindicada.
Eso es lo que genera un conflicto en los médicos que la atienden. El conflicto
se da entre dos valores:
• De una parte, el respeto del criterio médico de no reanimar en
situaciones terminales, cuando la etiología es perfectamente conocida y
el proceso necesariamente letal.
• De otra, el respeto a la voluntad expresada por la paciente en su
documento de instrucciones previas.
Cursos extremos de acción
1. Actuación de los profesionales sanitarios sin preocuparse de conocer
la existencia y el contenido del documento de instrucciones previas
otorgado por la paciente, ni tampoco de solicitar el consentimiento de su
representante o de personas vinculadas a ella por razones familiares o de
hecho, en razón de la incapacidad de la paciente para prestar el
consentimiento.
2. Respeto escrupuloso de lo manifestado en el documento de
instrucciones previas por parte de los profesionales que asisten a la
paciente, y aplicación de todas las medidas solicitadas, incluida la
reanimación cardiopulmonar.
1
Cursos intermedios de acción
1. Hablar con la paciente, o en su caso con su o sus representantes, para
informarles de la improcedencia de la reanimación cardiopulmonar, una vez
que se produzca el fallecimiento. Será importante explorar la razón por la que
la paciente pide ser reanimada, que con toda probabilidad tendrá que ver con el
miedo a la muerte y a que ésta no se diagnostique de modo correcto.
En ese caso, será necesario despejarle todas las dudas, darle apoyo
emocional, a fin de que acabe superando las resistencias que la hacen sufrir y
aceptando su situación.
2. En este proceso, puede ser de utilidad la colaboración de otros
profesionales, como el psicólogo, el propio sacerdote, o los amigos y
allegados del paciente.
3. En el mismo acto se debe informar, a la paciente y/o a sus familiares o
representante/s, del respeto escrupuloso que harán los profesionales de
la indicación de que se le apliquen cuidados paliativos.
En cuanto a la cirugía desobstructiva, se les informa de que sólo se le aplicará
caso de que esté médicamente indicada como procedimiento paliativo de
síntomas.
4. Pudiera suceder que el deseo de la paciente de ser reanimada se debiera a
que necesita tiempo para arreglar sus últimos asuntos o ponerse en paz con
ciertas personas. De ser así, habría que intentar ayudarle a cubrir sus
objetivos, que en algunos casos pueden hacer necesaria la propia
reanimación.
Curso(s) óptimo(s) propuesto(s)
El curso de acción óptimo oscila entre la actitud paternalista del curso extremo
1 (imposición de un tratamiento por parte de los profesionales sanitarios
sin consideración de la autonomía y derechos de la paciente, en este caso,
de ejercer su autonomía en relación con la propia vida y la salud con carácter
previo, mediante un documento de instrucciones previas) y la actitud
autonomista del curso extremo 2 (respeto incondicionado de la voluntad
de la paciente, sin enjuiciar el contenido de las instrucciones previas
manifestadas en el documento y por encima de cualesquiera obligaciones
profesionales).
Los profesionales sanitarios han de verificar, en primer lugar, que la paciente
carece de capacidad para otorgar su consentimiento de forma autónoma en el
momento de la intervención o actuación. En segundo lugar, tras constatar la
incapacidad de la paciente, han de comprobar la existencia de un documento
de instrucciones previas y conocer su contenido. Sólo en caso de incapacidad
de la paciente para la toma de decisiones cobra sentido la aplicación del
documento de instrucciones previas, pues si aquélla es capaz de tomar
decisiones autónomamente, su consentimiento prevalece sobre las
instrucciones contenidas en el documento.
2
La paciente ha ejercido válida y anticipadamente su autonomía y su derecho a
tomar decisiones en relación con su salud a través del documento de
instrucciones previas, que sirve de guía y límite de la actuación de los
profesionales sanitarios, al igual que lo haría el consentimiento informado.
Los profesionales han de tener en cuenta y respetar las indicaciones sobre los
tratamientos y cuidados que la paciente quiere recibir en determinada
circunstancia contenidas en el documento de instrucciones previas. Pero dicha
obligación, basada en el respeto de la autonomía de la paciente, es una
obligación prima facie.
Los profesionales están obligados a examinar el contenido y el alcance de
dichas instrucciones (en este caso concreto, la petición de maniobras de
reanimación cardiopulmonar) y ponderar si se trata de un tratamiento indicado
o, con mayor precisión, que no se trata de un tratamiento contraindicado. No
resulta ética ni jurídicamente admisible proceder a un tratamiento
contraindicado: la autonomía y los derechos de la paciente no amparan dicha
solicitud, y los profesionales sanitarios que cumplan dicha petición, solicitada
por la paciente en el documento de instrucciones previas, incurrirán en mala
praxis e infringirán su obligación de no maleficencia.
En este caso, los profesionales sanitarios, tras constatar la incapacidad de la
paciente y consultar la existencia y el contenido del documento de
instrucciones previas, acordarían actuar de modo distinto al solicitado en dicho
documento, razonando la extralimitación de la petición y la divergencia de
pareceres entre las instrucciones presentes en el documento y su decisión,
dejando constancia escrita de todo este proceso de deliberación y decisión en
la historia clínica.
Asimismo, los profesionales sanitarios deberían ponerse en contacto con la
familia para informarles de todo el proceso asistencial y de la decisión
adoptada, contraria a la manifestada por la paciente, así como de las razones
que justifican dicha decisión.
Recomendaciones
La imposibilidad actual de la paciente de manifestar su consentimiento para el
tratamiento o las intervenciones médicas no exonera al médico del deber de
respetar su voluntad. Es posible que el paciente haya planificado con
antelación esta posibilidad y haya dejado constancia de sus instrucciones para
ese momento.
Las instrucciones previas –también denominadas directrices anticipadas,
voluntades anticipadas o, comúnmente, testamento vital– son una
manifestación de la autonomía de los pacientes y usuarios para la toma de
decisiones, una modalidad de consentimiento informado prospectivo o ad
futurum, ejercido en previsión de una futura incapacidad. Surgida en los
EE.UU. a finales de los años sesenta, ha sido incorporada recientemente a
nuestro sistema de salud y a nuestro ordenamiento jurídico.
Las instrucciones previas son una herramienta de la planificación anticipada de
la atención cuya validez está sujeta al cumplimiento de ciertos requisitos
3
exigidos legalmente. Estos documentos constan de tres apartados básicos: la
expresión de los valores personales y objetivos vitales del otorgante, esto es,
su historia de valores; las instrucciones sobre la aplicación o el rechazo de
medidas y tratamientos en situaciones concretas, abarcando incluso el destino
del cuerpo y los órganos en caso de fallecimiento; y la designación de un
representante, que actúa como interlocutor del equipo asistencial para facilitar y
orientar su actuación y para garantizar el cumplimiento de las instrucciones
contenidas en el documento.
En el sentido indicado, las instrucciones previas contribuyen al logro de
diversas finalidades: respetar la autonomía y el derecho de los pacientes a
gestionar su vida y salud, participar activamente en la planificación anticipada
de su atención; orientar y mejorar el proceso de toma de decisiones en el caso
de pacientes incapaces y en los procesos al final de la vida; aumentar el
bienestar del paciente, de sus familiares y de los profesionales asistenciales;
mejorar la relación clínica e incrementar la calidad de la asistencia.
4