Download autorización de la ley hipaa para el acceso como

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ACCESO COMO REPRESENTANTE Y AUTORIZACIÓN PARA
ADOLESCENTES (12 A 17 AÑOS)
INSTRUCCIONES: Con el fin de obtener acceso en calidad de representante (“proxy”) a la cuenta de portal de un
adolescente (12 a 17 años), el padre/madre o tutor(es) legal(es) deberá(n) firmar este formulario reconociendo haber leído y
estar de acuerdo con los Términos y Condiciones de Uso, disponibles en https://hi.emrconnect.org/portal/default.aspx.
Además, el adolescente deberá firmar la Autorización de la ley HIPAA que se adjunta, para permitir que su información
médica sea divulgada a su padre/madre o tutor(es) legal(es) a través del portal. Cada padre/madre o tutor legal del adolescente
deberá tener su propia cuenta de portal; en caso de que no la tenga, se creará una cuenta en su nombre. El acceso como
representante a la cuenta de portal de un adolescente se cancelará automáticamente a los dos años de la fecha de activación.
Se podrá solicitar la continuación del acceso llenando un nuevo formulario de solicitud y Autorización de la ley HIPAA.
Asimismo, el acceso como representante a la cuenta de un adolescente se cancelará automáticamente cuando el joven cumpla
dieciocho (18) años. Si el adolescente desea otorgar acceso como representante a su(s) tutor(es) legal(es), la solicitud deberá
ir acompañada de una copia de toda la documentación jurídica que demuestre la condición de tutor legal de esta(s)
persona(s).
.
Información sobre el adolescente/paciente:
Nombre:
Dirección:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Información sobre el padre/madre/tutor legal (representante):
Nombre:
Parentesco con el menor::
Dirección:
Fecha de nacimiento:
Email: ____________________________________
Número de teléfono:
Información sobre el padre/madre/tutor legal (representante):
Nombre:
Parentesco con el menor:
Dirección:
Fecha de nacimiento:
Email: ____________________________________
Número de teléfono:
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CON LA FIRMA DE ESTE DOCUMENTO, USTED RECONOCE Y ACEPTA:
 Que ha leído, comprende y está de acuerdo con los Términos y Condiciones de Uso. Los Términos y Condiciones de Uso están
disponibles en el consultorio de su médico, y también puede acceder a ellos en https://hi.emrconnect.org/portal/default.aspx.
 Que entiende que el portal no es un sistema de respuesta para emergencias y no deberá usarse para mensajes urgentes y/o de
emergencia.
 Que toda la información facilitada es correcta, y que usted es el padre/madre o tutor legal del paciente adolescente que se nombra
arriba.
 Que usted acuerda en nombre propio y en nombre del paciente adolescente renunciar a sus derechos y liberar al médico del
adolescente, a Heartland Health Centers y sus entidades afiliadas, así como a sus funcionarios, directores, empleados, agentes,
sucesores y cesionarios, de todas y cualesquier reclamaciones o causas de acción judicial que se relacionen de cualquier manera
con el uso que usted haga del portal.
Firma del padre/madre/tutor legal
Fecha
Firma del padre/madre/tutor legal
Fecha
Testigo
Fecha
Solo para uso de oficina:
Parent
Parent Proxy access confirmed:
Guardian
, 20
If Guardian, route form to Risk Management at:
Signature:
Guardian Proxy Confirmed:
Printed Name:
Signature:
Printed Name:
2
, 20
AUTORIZACIÓN DE LA LEY HIPAA PARA EL ACCESO COMO REPRESENTANTE
Este formulario es una autorización que permitirá a Heartland Health Centers y a tu médico divulgar
información médica sobre ti a tu representante (“proxy”) en el portal. Favor de leer atentamente. Toda
tu información médica disponible en el portal también estará disponible para tu representante si
firmas esta autorización. Si hay información que no deseas que vea tu representante, no deberías
firmar esta autorización.
Nombre del paciente (apellido, nombre, inicial del segundo nombre):
No de Seguro Social (últimas 4 cifras):
Fecha de nacimiento:
Nombre del médico:
Solicito que Heartland Health Centers y mi médico otorguen acceso a mi información médica a la siguiente persona
en calidad de representante (“proxy”):
Nombre del representante:
Información de salud que será divulgada:
Toda la información incluida en mi expediente médico a través
del portal.
(Tenga en cuenta que es posible que se incluyan expedientes psiquiátricos o de salud mental, expedientes de
evaluación y tratamiento para el abuso de alcohol o drogas, enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, y
pruebas genéticas.)
Motivo de la divulgación:
Permitir que mi representante vea mi información médica.
Autorizo la divulgación de mi información médica a las personas que se nombran arriba a través del acceso a mi
cuenta de portal en calidad de representante. Esta autorización no autoriza que se divulgue mi información médica por
otros medios, métodos o formas. Entiendo que una vez divulgada la información, mi representante podría
potencialmente revelarla a terceros, y que la información revelada podría no estar protegida por normas de privacidad
estatales o federales. Entiendo que autorizar a Heartland Health Centers y a mi médico para que divulguen mi
información médica a mi representante a través del portal es completamente voluntario. Entiendo que Heartland
Health Centers y mi médico no condicionarán el tratamiento de atención de la salud o el pago del tratamiento al hecho
de que yo haya firmado esta autorización. Heartland Health Centers y mi médico no recibirán ninguna remuneración
por parte de terceros como resultado de esta autorización.
Entiendo que, salvo previa revocación escrita por mi parte, esta Autorización tendrá validez hasta que yo cumpla
dieciocho (18) años. Podré presentar una solicitud de revocación por escrito en cualquier momento. Las solicitudes de
revocación por escrito deberán enviarse por correo postal al consultorio de mi médico. Entiendo que una revocación
no surtirá efecto para los usos y divulgaciones de mi información médica que ya se hayan llevado a cabo, ni para otras
acciones que puedan haberse tomado con base en esta autorización o según lo requiera la ley. Entiendo que tengo
derecho a obtener una copia de esta autorización y que podré consultar en cualquier momento el Aviso de Prácticas de
Privacidad de Heartland Health Centers y de mi médico visitando https://hi.emrconnect.org/portal/default.aspx o
contactando al consultorio de mi médico.
Acepto estos términos y autorizo a Heartland Health Centers y a mi médico para que pongan mi información
médica a disposición de mi representante.
Firma del paciente
Fecha
Firma del testigo
Fecha
* Aviso para destinatarios de información sobre abuso de alcohol y drogas: La confidencialidad de los expedientes de pacientes relacionados con el
abuso de alcohol y drogas que tiene en archivo Heartland Health Centers, y que se revelan para su conocimiento conforme a esta autorización, está
protegida por leyes y reglamentos federales (ver 42 U.S.C. § 290dd-3 y 290ee-3, y 42 C.F.R. pt. 2). Por lo general, usted no podrá revelar a terceros la
identidad del paciente, ni ninguna información que identifique al paciente como alguien que abusa del alcohol o las drogas, salvo que: (a) el paciente
dé su consentimiento por escrito; (b) la revelación se permita por orden judicial; o (c) se revele la información a personal médico en una situación de
atención de emergencia o a personal calificado con fines de investigación, auditoría o evaluación de programas. La violación de leyes o reglamentos
federales constituye un delito. Las presuntas violaciones deberán reportarse de inmediato a las autoridades pertinentes, de conformidad con los
reglamentos federales. Las leyes y reglamentos federales no protegen ninguna información sobre un delito que haya cometido un paciente, ni sobre
cualquier amenaza de cometer un delito. Las leyes y reglamentos federales tampoco protegen la información sobre presuntos casos de abuso o
negligencia infantil; dichos casos se reportarán bajo las leyes o reglamentos estatales a las autoridades estatales o locales pertinentes.
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