Download autorización para divulgar información del paciente

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del paciente: ______________ Número de teléfono: __________ Fecha de nacimiento: __________
Autorizo el uso o divulgación de información médica del paciente que se nombra arriba, como se explica a continuación:
1.
El siguiente individuo u organización está autorizado a efectuar la divulgación: ________________________
Dirección:_______________________________________________________________________________
2.
Información que será utilizada o divulgada: (incluya fechas cuando convenga)
Lista de problemas . Historial médico y examen físico
Lista de medicamentos Resultados de pruebas de laboratorio de (fecha) ____ a (fecha) ____
Lista de alergias Informes de radiología y diagnósticos por imágenes de (fecha) ____ a (fecha) ____
. Historial de vacunación Informes de radiografías de (fecha) ____ a (fecha) ____
Resumen del alta más reciente
Informes de consultas de (nombres de médicos) ________________________
Expediente completo de (fecha) ___________________ a (fecha) __________
Otro _________________________________________________________________________________
3.
Entiendo que en mi expediente médico puede que haya información relacionada con: enfermedades de transmisión sexual, Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), Virus de Inmuno-deficiencia Humana (VIH), servicios de salud mental o de terapia de
comportamiento, tratamiento por alcoholismo y drogadicción, pruebas genéticas; y autorizo la divulgación de dicha información.
4. Esta información puede ser divulgada y utilizada por el siguiente individuo u organización:
Dirección : ______________________________________________________________________________
A efectos de: _____________________________________________________________________________
5. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que si revoco esta autorización debo hacerlo
por escrito y entregar la revocación escrita al Departamento de Expedientes Médicos del Centro Médico Doctors’ Hospital of Michigan
Medical Records Department). Entiendo que la revocación no se aplicará a información que ya haya sido divulgada en respuesta a esta
autorización. Entiendo que la revocación tampoco se aplicará a mi compañía de seguro cuando la ley otorgue a mi asegurador el derecho
de impugnar una reclamación bajo mi póliza. A menos que haya sido revocada, esta autorización se vencerá en la fecha, evento, o
condición siguiente: Si no declaro una fecha de vencimiento, evento o condición, está autorización se vence en seis meses.
6. Entiendo que la autorización para divulgar esta información médica al individuo u organización que se citan arriba es voluntaria. Tengo
derecho a no firmar esta autorización. No es necesario que firme este formulario para obtener atención médica. Entiendo que tengo
derecho a inspeccionar la información que será utilizada o divulgada, o a recibir una copia, según estipula la ley Federal 164.524 y
conforme a las normas y políticas de los Centros Médicos de Doctors’ Hospital. Entiendo que cualquier divulgación de información
implica un riesgo de divulgaciones posteriores no autorizadas. La información podría no estar protegida bajo las normas federales o
estatales de confidencialidad. Si tengo dudas acerca de divulgación o mi información médica puedo llamar al representante de atención
al paciente al 248-857-7200.
HE LEIDO ESTE FORMULARIO, Y LO ENTIENDO. FIRMO ESTE FORMULARIO VOLUNTARIAMENTE.
DOY MI AUTORIZACIÓN A QUE SE DIVULGUE MI INFORMACION MÉDICA COMO DESCRIBE ESTE
FORMULARIO.
_________________________________________________________ Fecha: __________________________ Firma del paciente
o del representante personal
Si está firmando en nombre del paciente, describa su parentesco y autoridad para firmar este formulario:
Parentesco con el paciente: _______________________ Nombre (en letra de molde): ______________________ Autoridad
(adjunte los documentos pertinentes, según corresponda)
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DEL PACIENTE