Download manchas de la piel - Dr. Cambria inicio

MANCHAS DE LA PIEL
Melanogénesis
Es el proceso de formación de la melanina y tiene lugar en los melanocitos, que son células
arborescentes que se encuentran en la unión de la dermis con la epidermis
. La melanina comprende una serie de pigmentos responsables de la coloración de la piel, del pelo,
ect; y su principal misión es la de proteger al hombre de las radiaciones solares. Los pigmentos
melánicos pueden dividirse en dos grupos:
- Eumelaninas, responsables de las coloraciones oscuras (marrones y negras). Nuestro interés se
centrará en este grupo.
- Feomelaninas, responsables de coloraciones claras (desde amarillas hasta rojas brillantes).
La melanina se forma en varias etapas: en primer lugar se forman a partir del aparato de Golgi
unas minúsculas bolsas o vesículas que contienen filamentos polipépticos (cadenas de
aminoácidos) desordenados que servirán de sustrato a la enzima tirosinasa.
En etapas posteriores, estos filamentos se organizan enrollándose helicoidalmente; es en esta
fase donde se desarrolla la actividad tirosinásica importante.
Más adelante, se forma un depósito denso y opaco en dichas vesículas, disminuyendo la actividad
enzimática. Por último, este depósito se intensifica, no apreciándose ninguna estructura en su
interior, y se denomina a este conjunto vesícula melanosoma maduro.
Estos melanosomas son transferidos posteriormente a los querantinocitos de la capa germinal de
la epidermis. Como veremos, en el proceso dinámico de la pigmentación no interviene solamente el
melanocito, sino también los queratinocitos de su entorno no inmediato.
La síntesis de la melanina que tiene lugar en los premelanosomas y melanosomas comienza por
la hidroxilación del aminoácido tirosina por la enzima tirosinasa, dando lugar a la dopa
(didroxifenilanina).
Esta enzima también es responsable de la conversión de dopa en dopaquinona, a partir de la cual
se seguirán distintas vías para la formación de feomelanina o eumelanina.
Este pequeño esquema brinda una idea de la complejidad de la melanogénesis, de la que queda
aún mucho por dilucidar.
La pigmentación cutánea es modificada por hormonas y agentes físicos, particularmente la luz.
Debe destacarse el hecho que la radiación ultravioleta inhibe la síntesis de feomelanina por acción
directa de la radiación sobre una enzima responsable de la síntesis de eumelanina.
Las hormonas implicadas en la melanogénesis son MSH (hormona melanocitoestimulante) y
ACTH (hormona adenocorticotrófica), que producen un aumento de la síntesis de melanosomas y
de la fagocitocis de estos melanosomas por los queratinocitos.
Se explica así el aumento de la pigmentación durante el embarazo, ya que en este estado hay un
aumento global de la actividad de la hipófisis (lugar donde se produce la síntesis de estas
hormonas).
El papel protector de la melanina se debe a la captura de los electrones emitidos por la acción de
la luz ultravioleta en los tejidos, preservando la piel de sus efectos perjudiciales.
Hiperpigmentación
Reciben el nombre de hiperpigmentaciones las alteraciones que se producen por exceso de
síntesis de melanina. Describiremos algunos de estos fenómenos que, por sus características,
pueden ser objeto de nuestro tratamiento.
Efélides o pecas
Vulgarmente denominadas pecas, por su carácter hereditario y apariencia, puestas de manifiesto
por la acción de la luz, reciben también el nombre de genodermatosis.
Generalmente se presentan como pequeñas manchas puntiformes o de mayor tamaño, con
tonalidades que oscilan desde el amarillo claro hasta un color pardusco o pardo-ocre; pueden ser
redondas o irregulares y aparecen preferentemente en las zonas descubiertas: cara, cuello,
manos..., aunque en época estival pueden alcanzar otras zonas. Aparecen normalmente en la
segunda infancia (los lunares pigmentados suelen aparecer más tempranamente ) y se intensifican
9
en los meses de verano, disminuyendo hasta casi desaparecer en invierno. Normalmente, al ir
creciendo, su aparición es cada vez menos manifiesta aunque a veces puede persistir.
En la estructura histológica de las efélides, se observa una exagerada cantidad de melanocitos y
de carga melánica de los mismos, con la presencia de algunos melanóforos en la dermis.
En la formación de las pecas, intervienen además los factores genéticos (hereditarios), factores
étnicos o de raza y también factores constitucionales característicos de cada tipo de piel. Las
personas con tendencia a las pecas tienen generalmente pieles secas, sensibles a la luz, al calor y
al frío, por lo que es muy importante emplear una buena crema antiactínica en las épocas de mayor
exposición solar.
A la hora aplicar un tratamiento decolorante, sea del tipo que sea, es imprescindible distinguir las
efélides de los léntigos o lunares; que son elementos más grandes, más oscuros, y a veces
ligeramente abombados y de distribución anárquica por el cuerpo, en los que nunca se aplicará
este tratamiento. Por otra parte, cuando las efélides se limitan únicamente en la zona labial, es muy
recomendable consultar primero al dermatólogo.
Cloasma
El cloasma se observa preferentemente en la mujer, aunque no es de extrañar su presencia en el
hombre. Consiste en una coloración amarilla, más o menos pardusca, más o menos continua, de
bordes irregulares, que puede ser simétrica o en forma de manchas en la frente, mejillas, sienes,
labio superior y mentón, formado a veces auténticas máscaras hipercríticas. Su clasificación es
sencilla, pues no está acompañado por eritema, descamación o prurito.
Son cloasmas de clasificación mediana, cuando las manchas forman una cruz de Lorena,
alcanzando la primera rama horizontal la frente, la segunda rama horizontal la zona ocular y la
rama vertical el dorso de la nariz y el labio superior.
Otro tipo de cloasma es de clasificación marginal y afecta sienes y mandíbulas. Por último, el tipo
más común es el desarrollado durante el embarazo (paño de embarazo), que comienza
aproximadamente hacia el segundo mes de gestación, aumentando en intensidad hasta el
momento del parto.
Después del parto, puede desaparecer con la primera menstruación. Por lo tanto, nunca debe
aplicarse este tratamiento en mujeres gestantes. Asimismo, es bastante frecuente que la piel de la
gestante reaccione ante la aplicación de sustancias decolorantes, produciendo una acentuación de
la pigmentación por aumento de la fóliculina circundante. El cloasma gravídico está acompañado
por hiperpigmentación areolar, genital y de la línea blanca infraumbilical.
Por otra parte, es bastante frecuente que el cloasma vuelva a aparecer con mayor intensidad en
embarazos sucesivos.
Aparentemente, el cloasma tiene diversos orígenes no del todo claros. En el cloasma gravídico, la
causa es clara y se atribuye al aumento estrogénico; fuera del embarazo, se cree que es causado
por enfermedades uterováricas, trastornos hipofisarios tiroideos y hepatogastrointestinales.
Otra causa muy frecuente, aunque poco estudiada, es la ingesta de anovulatorios orales. Por lo
general, resulta difícil precisar la causa desencadenante directa.
Al igual que en las pecas, parece ser que también hay un factor constitucional, por el que ciertas
personas tienen predisposición, que se pone de manifiesto con las radiaciones lumínicas.
Histológicamente, la alteración es funcionalmente idéntica a la de las pecas.
Pigmentación senil
Entre los signos dermatológicos del envejecimiento, se encuentran los trastornos pigmentarios
causados por una peor adaptación del metabolismo melánico. Los tonos blanco-rosado de la piel
pasan a un amarillo pardusco más o menos opaco a medida que se configura el cuadro senil.
Con anterioridad a estos cambios, aparecen alteraciones discrónicas que pueden manifestarse en
algunas zonas como máculas hipercrónicas, en otras, como manchas acrónicas. Nosotros nos
ocuparemos de las primeras.
Las manchas seniles aparecen aproximadamente entre los 40 y 50 años de edad como pequeñas
manchas amarillo parduscas, puntiformes, más o menos grandes, aisladas o confluyentes, que
aumentan de tamaño y número, intensificándose su color.
Se localizan principalmente en el dorso de manos y muñecas y, con menos frecuencia, en la cara.
Debe distinguírselas de las verrugas seniles en su primer estadío de tipo pigmentario, porque estas
10
últimas no son objeto de nuestro tratamiento (si existe alguna duda relacionada con la
diferenciacíon, la paciente deberá acudir al dermatólogo).
La diferenciación entre manchas seniles y pecas es sencilla, pues estas últimas presentan una
coloración más clara.
También nos servirá para su clasificación la época de aparición y el hecho de que se vean
influidas por la luz solar, factor que no afecta a las manchas seniles.
En este tipo de manchas, este tratamiento puede ser a veces ineficaz debido al proceso de
involución.
Otras pigmentaciones
Diversas sustancias químicas, sintéticas o vegetales ocasionan alteraciones en la distribucíon y
cantidad del pigmento cutáneo, estimulando o inhibiendo la función melánica.
Estas sustancias pueden llegar a la piel por dos vías:
a) Exógena: cuando se aplican directamente sobre la piel.
b) Endógena: cuando llegan a la piel por vía interna.
a)En este caso, la sustancia desencadenante intensifica la luz solar a modo de catalizador,
acelerando la reacción cutánea. Si la exposición a los rayos solares y la longitud de onda de estos
es la adecuada, tienen la capacidad de producir lesiones en la piel.
Para actuar las sustancias susceptibles de producir estos efectos necesitan absorber una cantidad
de energía radiante equivalente a su longitud de onda específica. A continuación, describiremos los
casos más frecuentes de este tipo de afección.
Melanosis de Riehi o melanodermitis del alquitrán: se observa en personas que han usado
polvos faciales (derivados del alquitrán). En estos casos, se produce una pigmentación pardusca
con tonalidades desde el bronce viejo hasta el chocolate, una ligera acumulación de células y de
escamación. Ocasionalmente, puede presentarse foliculitis. Antes de la aparición de las manchas,
hay un período eritematoso.
Una vez suprimida la causa, la hiperpigmentación desaparece muy lentamente. Dentro de esta
afección, existe un fenómeno que se circunscribe a la zona nasal y regiones vecinas, denominado
eritrosis pigmentaria peribucal de Broq, cuyo agente casual son los mismos polvos faciales
derivados de la anilina. Esta eritrosis se manifiesta particularmente en estas zonas por el hábito de
espolvorearse repetidamente en ellas.
Melanodermatitis liquenoide de Hoffman-Hoberman: es una dermatitis de origen profesional,
típica de mecánicos y personas que manipulan derivados de alquitrán y aceites minerales de
engrase. Es una dermatitis más generalizada que la anterior, afectando la cara, antebrazos, manos
y otras regiones descubiertas.
La foliculitis y otras reacciones como eritema, edema, descamación y prurito, son muy intensas.
La pigmentación suele ser definitiva.
En estos casos, la desaparición es muy lenta y el tratamiento no debe iniciarse hasta tanto remitan
la causa y los síntomas de sensibilización (edema, eritema, ect.).
Tampoco deben descuidarse perturbaciones internas que, en algunos casos, pueden acompañar
a esta dermatosis (trastornos hepáticos, intestinales, hormonales, infecciones, ect.) y que, en caso
de presentarse, deberán ser tratadas por el médico.
b) Entre la dermatosis de origen endógeno, cabe estacar las farmacodermias, que son fenómenos
de intolerancia producidos por fármacos.
Después de la ingestión o inyección de determinados fármacos pueden aparecer algunas horas
más tarde manchas de color rojo u ovales con o sin sensación de ardor en cualquier zona del
cuerpo.
Algunos días más tarde, desaparecen las molestias y las manchas adquieren una tonalidad que
oscila entre pardo y pizarra.
Estas manchas pueden persistir hasta la nueva toma del mismo medicamento; entonces, la
intolerancia se manifiesta con mayor intensidad. En estos casos, lo fundamental es que, siempre
sea posible, no se repita la administración o aplicación del fármaco o de la sustancia química o
11
vegetal. Con frecuencia, se observan estos fenómenos por la ingestión de antipirina, piramidón,
derivados de pirazolona, genostaleína, sulfamidas, algunos compuestos arsenicales trivalentes,
anticonceptivos orales, ect.
12