Download Formato Solicitud y Autorización de Salida a Medio Familiar o Social

PROCESO: PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES
PROCEDIMIENTO: PRESTACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL
Código: F-PS-PS-014
FORMATO: SOLICITUD Y AUTORIZACION
DE SALIDA A MEDIO FAMILIAR O SOCIAL
PARA PERSONAS MAYORES DE 18 AÑOS CON
DISCAPACIDAD
Versión: 0
Fecha: 10-06-2014
Página: 1 de 3
1. Centro: ______________________ No de Contrato / Convenio______________
2. Por solicitud de:
Nombre referente fliar. o social:_______________________________________________
No. de doc. ______________________Parentesco familiar, social
_________________________ Relación existente_______________________________
DIRECCION BARRIO / LOCALIDAD _________________________________________
TELEFONO _____________________________________________________________
El equipo interdisciplinario autoriza salida parcial de la persona con discapacidad
_______________________________ identificado con CC. No_______________
Verificando:
3. Estado físico en el momento de salida de la Institución es:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Fecha y hora de Salida:
__________________________
5. Fecha y hora de Regreso:
______________________________
6. Entrega de Guía de actividades para hacer en casa: Sí_____
No______
7. La persona con discapacidad permanecerá en la
Dirección__________________________________________________________
Teléfono_____________________________Localidad______________________
8. Entrega de implementos personales:
Detalle
Si No
DESCRIPCION
condiciones
Cantidad
Observaciones
Entrega de medicamentos:
Entrega de implementos de
aseo
Entrega de Prendas de ropa
Entrega de implementos o
ayudas técnica.
Otros
Carrera 7 No 32-16 Ciudadela San Martín teléfono 3279797 Ext 1902-1906
PROCESO: PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES
PROCEDIMIENTO: PRESTACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL
FORMATO: SOLICITUD Y AUTORIZACION
DE SALIDA A MEDIO FAMILIAR O SOCIAL
PARA PERSONAS MAYORES DE 18 AÑOS CON
DISCAPACIDAD
Código: F-PS-PS-014
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Fecha: 10-06-2014
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9. Yo _____________________________________________________________
como persona con discapacidad asumo la responsabilidad de la salida a medio
familia o social y daré cumplimiento a los parámetros establecidos por el centro.
10. Yo ___________________________________________________________
como familiar o referente social asumo la responsabilidad de la salida a medio
familiar
o
social
de
la
persona
con
discapacidad_________________________________________________ y daré
cumplimiento a los parámetros establecidos por el centro.
OBSERVACIONES:_________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
En constancia, se firma a los_____ del día ___ del mes _____ del año _______
______________________________
_________________________________
NOMBRE
AREA PROFESIONAL:
FIRMA_______________________
NOMBRE
AREA PROFESIONAL:
FIRMA____________________________
______________________________ __________________________________
REFERENTE FAMILIAR/SOCIAL
PERSONA CON DISCAPACIDAD
C.C No.
C.C No.
Parentesco:
Dirección
Carrera 7 No 32-16 Ciudadela San Martín teléfono 3279797 Ext 1902-1906
PROCESO: PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES
PROCEDIMIENTO: PRESTACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL
Código: F-PS-PS-014
FORMATO: SOLICITUD Y AUTORIZACION
DE SALIDA A MEDIO FAMILIAR O SOCIAL
PARA PERSONAS MAYORES DE 18 AÑOS CON
DISCAPACIDAD
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Fecha: 10-06-2014
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GUIA DE DILIGENCIAMIENTO
CONDICIONES GENERALES:
- Si la persona con discapacidad sale a medio familiar o social durante (1) un
solo día debe diligenciarse los ítems del 2 al 4; 9 o 10 respectivamente.
- Si la persona con discapacidad sale a medio familiar o social por más de un
(1) día deben diligenciarse todos los ítems.
- Cuando la persona con discapacidad sale sola, se deben diligenciar todos
los ítems excepto 2 y 10.
Diligencie los datos solicitados así:
AUTORIZACIÓN: Registre los datos de la persona con discapacidad como
aparecen en el documento de identidad.
3. ESTADO FÍSICO: En este ítem registre las condiciones físicas que presenta la
persona con discapacidad en el momento de la salida.
4 y 5 Registre los datos solicitados
6. GUÍA DE ACTIVIDADES para hacer en casa: Registre con una (X) si se
entrega el documento o no.
7. Registrar los datos suministrados por el referente familiar o la persona con
discapacidad con respecto al sitio donde va a permanecer.
8. ENTREGA DE IMPLEMENTOS PERSONALES. Diligencie los datos contenidos
en la tabla.
Para los ítems 9 y 10 diligenciar los datos según la persona que solicita la
Autorización de salida.
OBSERVACIONES: Relacione los aspectos relevantes para tener en cuenta
durante la salida de la persona con discapacidad.
NOMBRE
CARGO
ELABORO
YOLANDA AGUILAR
CONSUELO CUELLAR
LUZ ANGELA MARTINEZ
ROSA NUBIA ROMERO
SONIA SALAMANCA
Equipo de Asesoría Técnica
Servicio de Atención Integral
a personas mayores de 18
años con discapacidad
REVISO
APROBO
MARIA PATRICIA
SARMIENTO
JULIAN MORENOPARRA
COORDINADORA
PROYECTO 721
DIRECCION
POBLACIONAL
DIRECTOR POBLACIONAL
Carrera 7 No 32-16 Ciudadela San Martín teléfono 3279797 Ext 1902-1906
MARIA ANTONIA VELASCO
DIRECTORA TERRITORIAL
DIRECCION TERRITORIAL
Líderesa del Proceso de
Prestación de Servicios
Sociales