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PROCESO: PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES PROCEDIMIENTO: PRESTACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL Código: F-PS-PS-014 FORMATO: SOLICITUD Y AUTORIZACION DE SALIDA A MEDIO FAMILIAR O SOCIAL PARA PERSONAS MAYORES DE 18 AÑOS CON DISCAPACIDAD Versión: 0 Fecha: 10-06-2014 Página: 1 de 3 1. Centro: ______________________ No de Contrato / Convenio______________ 2. Por solicitud de: Nombre referente fliar. o social:_______________________________________________ No. de doc. ______________________Parentesco familiar, social _________________________ Relación existente_______________________________ DIRECCION BARRIO / LOCALIDAD _________________________________________ TELEFONO _____________________________________________________________ El equipo interdisciplinario autoriza salida parcial de la persona con discapacidad _______________________________ identificado con CC. No_______________ Verificando: 3. Estado físico en el momento de salida de la Institución es: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Fecha y hora de Salida: __________________________ 5. Fecha y hora de Regreso: ______________________________ 6. Entrega de Guía de actividades para hacer en casa: Sí_____ No______ 7. La persona con discapacidad permanecerá en la Dirección__________________________________________________________ Teléfono_____________________________Localidad______________________ 8. Entrega de implementos personales: Detalle Si No DESCRIPCION condiciones Cantidad Observaciones Entrega de medicamentos: Entrega de implementos de aseo Entrega de Prendas de ropa Entrega de implementos o ayudas técnica. Otros Carrera 7 No 32-16 Ciudadela San Martín teléfono 3279797 Ext 1902-1906 PROCESO: PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES PROCEDIMIENTO: PRESTACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL FORMATO: SOLICITUD Y AUTORIZACION DE SALIDA A MEDIO FAMILIAR O SOCIAL PARA PERSONAS MAYORES DE 18 AÑOS CON DISCAPACIDAD Código: F-PS-PS-014 Versión: 0 Fecha: 10-06-2014 Página: 2 de 3 9. Yo _____________________________________________________________ como persona con discapacidad asumo la responsabilidad de la salida a medio familia o social y daré cumplimiento a los parámetros establecidos por el centro. 10. Yo ___________________________________________________________ como familiar o referente social asumo la responsabilidad de la salida a medio familiar o social de la persona con discapacidad_________________________________________________ y daré cumplimiento a los parámetros establecidos por el centro. OBSERVACIONES:_________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ En constancia, se firma a los_____ del día ___ del mes _____ del año _______ ______________________________ _________________________________ NOMBRE AREA PROFESIONAL: FIRMA_______________________ NOMBRE AREA PROFESIONAL: FIRMA____________________________ ______________________________ __________________________________ REFERENTE FAMILIAR/SOCIAL PERSONA CON DISCAPACIDAD C.C No. C.C No. Parentesco: Dirección Carrera 7 No 32-16 Ciudadela San Martín teléfono 3279797 Ext 1902-1906 PROCESO: PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES PROCEDIMIENTO: PRESTACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL Código: F-PS-PS-014 FORMATO: SOLICITUD Y AUTORIZACION DE SALIDA A MEDIO FAMILIAR O SOCIAL PARA PERSONAS MAYORES DE 18 AÑOS CON DISCAPACIDAD Versión: 0 Fecha: 10-06-2014 Página: 3 de 3 GUIA DE DILIGENCIAMIENTO CONDICIONES GENERALES: - Si la persona con discapacidad sale a medio familiar o social durante (1) un solo día debe diligenciarse los ítems del 2 al 4; 9 o 10 respectivamente. - Si la persona con discapacidad sale a medio familiar o social por más de un (1) día deben diligenciarse todos los ítems. - Cuando la persona con discapacidad sale sola, se deben diligenciar todos los ítems excepto 2 y 10. Diligencie los datos solicitados así: AUTORIZACIÓN: Registre los datos de la persona con discapacidad como aparecen en el documento de identidad. 3. ESTADO FÍSICO: En este ítem registre las condiciones físicas que presenta la persona con discapacidad en el momento de la salida. 4 y 5 Registre los datos solicitados 6. GUÍA DE ACTIVIDADES para hacer en casa: Registre con una (X) si se entrega el documento o no. 7. Registrar los datos suministrados por el referente familiar o la persona con discapacidad con respecto al sitio donde va a permanecer. 8. ENTREGA DE IMPLEMENTOS PERSONALES. Diligencie los datos contenidos en la tabla. Para los ítems 9 y 10 diligenciar los datos según la persona que solicita la Autorización de salida. OBSERVACIONES: Relacione los aspectos relevantes para tener en cuenta durante la salida de la persona con discapacidad. NOMBRE CARGO ELABORO YOLANDA AGUILAR CONSUELO CUELLAR LUZ ANGELA MARTINEZ ROSA NUBIA ROMERO SONIA SALAMANCA Equipo de Asesoría Técnica Servicio de Atención Integral a personas mayores de 18 años con discapacidad REVISO APROBO MARIA PATRICIA SARMIENTO JULIAN MORENOPARRA COORDINADORA PROYECTO 721 DIRECCION POBLACIONAL DIRECTOR POBLACIONAL Carrera 7 No 32-16 Ciudadela San Martín teléfono 3279797 Ext 1902-1906 MARIA ANTONIA VELASCO DIRECTORA TERRITORIAL DIRECCION TERRITORIAL Líderesa del Proceso de Prestación de Servicios Sociales
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