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INTI ECO LODGE FORMULARIO DE REGISTRO PARA LOS VOLUNTARIOS INFORMACIÓN PERSONAL: Nombre: ............................... Apellido: ............................... Fecha de nacimiento: ………………………. Número de pasaporte: ................... Fecha de caducidad: ……………………….. Dirección postal: ………………………..………………………..……………………….. ........................... .. ........................... .. ........................... .. E-mail: ..................................... Llegada a Iquitos: .................................... ... Fecha de salida de Iquitos: ........................... .. PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Nombre: ................................. Apellido: ................................. Su relación con esta persona: .............................. Número de teléfono: ………………………. E-mail: ....................................... .. HABILIDADES Y EXPERIENCIA: ¿Alguna vez tuvo una experiencia como Voluntariado: ........................... .. En caso afirmatico, ¿cuáles fueron sus tareas: ........................... .. Cuándo: ........................... .. Enumerar las competencias que tienen que podría ayudar a Inti Eco Lodge ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. .................. ......... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. .................. ......... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. .................. ......... .. ALIMENTOS Y DIETAS ¿Es vegetariano / vegano: ........................... .. Díganos si tiene una dieta especial: ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................ ... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. ......... .................. .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. INFORMACIÓN MÉDICA: ¿Tiene un seguro para los viajes, la salud, la repatriación: ........................... .. En caso afirmativo, nombre del seguro: ........................... .. ........................... .. Nº de teléfono: ........................... .. ........................... .. Su número de seguro: ........................... .. ........................... .. Usted tiene antecedes medicales: ........................... .. En caso afirmativo, cuales son: ........................... .. Cuando: ........................... .. ¿Necesita tratamiento médico especial: ........................... .. En caso afirmativo, cual: ........................... .. ¿Tiene alergias: ........................... .. En caso afirmativo, cual: ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. .................. ......... .. ...... ¿Tiene medicamentos que no se puede tomar: ........................... .. Cual: ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. ........................... .. .................. ......... .. ¿Cuál es su sangre: ........................... .. ........................... .. DECLARACIÓN DE LA VERDAD: Declaro que la información anterior es exacta. Apellido y Nombre: ………………………..……………………….. Firma: ........................... .. ........................... .. Lugares y Fecha: ........................... .. .................................... .
