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Preguntas Para El físico
Nombre:
Fecha:
Medicaciones:
Alergias:
La Reacción de la Alergia:
Preocupación de Salud/Desarrollo:
Actividades/ Deportes:
Pecho/Amamantar: Si No
Comidas/al Día:
Formula:
Cuantas ves por día:
Merienda/al Día:
Particiones por día: Fruta:
Leche:
oz Jugo:
Verdura:
Excrementos por día:
Se orina en la cama? Si No
Horas por día de TV/ video juegos:
Alguien fuma en la casa: Si No
Cirugías en el pasado:
Antecedentes de familia:
Diabetes: Si No
Cáncer: Si No
Colesterol: Si No
Asma: Si No
Enfermedad del Corazón: Si No
Hipertensión: Si No
Enfermedad Inmune: Si No
Gastrointestinal: Si No
Neurológica: Si No
Enfermedad del Riñón: Si No
Abuso del alcohol: Si No
Abuso de Drogas:
Alergias a comida:
Ha habido algún cambio en:
oz
Carne
Estreñimiento: Si No
Cuantas horas duerme/al día:
oz. Soda:
Si
Otros:
Historial médico: Si No
Historia social:
Si No
Psiquiátrico: Si No
No