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APÉNDICE V
MODELO DE CONSENTIMIENTO DEL REPRESENTANTE
Don/doña __________________________________________de _____ años de
edad, con domicilio en _______________________________________________,
en calidad de (representante legal, familiar o allegado del/de la paciente)
___________________________________________, con DNI _____________.
Declaro:
Que
el/la
Doctor/a
____________________________________________________ me ha explicado
que
es
conveniente/necesario
dada
la
situación
la
administración
de
________________________________________________________________ y
que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado de los
controles periódicos que se deben realizar para vigilar los efectos secundarios y
controlar la actividad evolutiva de la enfermedad, para evaluar la eficacia del
fármaco y ajustar la posología correspondiente en su caso.
En ________________ a _____ de ______________ de _____
Fdo.: Don/doña _________________________________ DNI ____________
Fdo.: Dr/a ______________________________________ DNI ____________
Colegiado nº: ______________
Revoco el consentimiento prestado en fecha ____ de ____________ de ____
y no deseo proseguir con el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.
En ________________ a _____ de ______________ de ____
Fdo. El médico
Colegiado Nº ______________
Fdo. El representante