Download BORRADOR 17 de noviembre de 2005

AGENCIA VALENCIANA DE LA SALUD
DG de Farmacia y Productos Sanitarios
SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON TELAPREVIR/BOCEPREVIR
*DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE
Apellidos_________________________________________________________________________________________
Nombre __________________________________________________ SEXO:  Varón  Mujer
Nº SIP________________ Fecha de nacimiento ___/___/_____ Telf de contacto __________________
Dirección ___________________________________________________________________________________
Localidad _______________________________ Provincia _________________ CP ________
*DATOS IDENTIFICATIVOS DEL MÉDICO
Apellidos________________________________________________________________________________________
Nombre____________________________________________________________ Nº Colegiado __________
Teléfono de contacto / Fax _________________________ Correo electrónico
___________________________
Servicio / Unidad ________________________________________________________________________________
Centro _________________________________________________________________________________________
*PACIENTE:  Monoinfectado  Coinfectado  Trasplantado  Pediátrico  Otro ________________
INDICACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA EL TRATAMIENTO:___________________________________________
________________________________________________________________________________________________
DATOS DIAGNÓSTICOS
*Genotipo: Genotipo 1a_____ Genotipo 1b_____ Otros (especificar)_____________________
Fecha: __/__/_____
*Estimación grado de fibrosis (al menos un método):
Fibroscan: _____ Kpa: _____ IQR _____ Tasa de Éxito:
Fecha: __/__/_____
Biopsia:
_____ Si ____ No
Fecha: __/__/_____
Criterios clínicos de cirrosis
Estadio de Fibrosis (Batts-Luwdig, Metavir, Ishaak): ______________________________
___ F0 ___ F1 ___ F2 ___ F3 ___ F4 ___ No disponible
*Polimorfismo IL28B: __ Genotipo TT; ___ CT; ____ Genotipo CC
Fecha: __/__/_____
*Puntuación Child-Pugh:
___ A
___ B
___ C
Comorbilidades: Hipertensión: SI/NO ______ Diabetes: SI/NO ______Cardiopatía: SI/NO ___ Patología autoinmune:
SI/NO
Patología renal: SI/NO ___ Patología hematológica: SI/NO ___ Trasplante órganos: SI/NO __ Neoplasias: SI (F
diagnóstico __________) /NO
DATOS ANALÍTICOS previos al inicio del tratamiento:
______ HCV-RNA (cuantitativa)
________Carga viral VIH (si procede)
Fecha: __/__/_____
______ % linfocitos CD4 _______________ Linfocitos CD4 + totales en sangre periférica
Fecha: __/__/_____
_______Hemoglobina ________Leucocitos _______ Neutrófilos ________Plaquetas
Fecha: __/__/_____
_______AST _____ALT _____ GGT
Fecha: __/__/_____
______ Glucemia ______ Bilirrubina ______ Creatinina ______Urea
Fecha: __/__/_____
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*CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE:  Naïve  Pretratado
TRATAMIENTOS PREVIOS:
___ Monoterapia con interferón; ___ Interferón + Ribavirina; ___ Interferón Pegilado + Ribavirina; ___ Desconocido.
¿Tratamiento antirretroviral actual? ___ NO___ SI Especificar: __________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
*CATEGORIZACIÓN DE RESPUESTA A TRATAMIENTOS PREVIOS (si procede)
___ RECAIDA (carga viral indetectable al final del tratamiento (semana 48) pero detectable 24 semanas después)
___ NO RESPONDEDOR PARCIAL (al menos una reducción de 2 log10 respecto al valor basal de ARN del VHC en la
semana 12, pero nunca carga viral indetectable)
___NULL RESPONDER ((descenso de menos de 2 log10 en los niveles de RNA-VHC durante las 12 semanas iniciales
del tratamiento con Interferon Pegilado y Ribavirina)
___ Sin datos
DESCOMPENSACIONES PREVIAS: No; Si: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO:  SÍ  No
*SOLICITUD CPF  Procedimiento ordinario (Hospital, Gerencia o Delegado)
 Procedimiento especial (SAISE, DG Farmacia)
*Tratamiento propuesto
Dosis
Fecha de inicio
Otros
Telaprevir
Boceprevir
Interferón alfa 2 a
Interferón alfa 2 b
Ribavirina
LEAD IN
_____ SI _____ NO
Comentarios Servicio de Farmacia
Fecha: ____/____/_____
Fdo:_______________________
Facultativo prescriptor
Fecha: ____/____/_____
Comentarios Secretaria SAISE
Servicio Farmacia
Gerencia / C delegado
CPF:  SI  NO
DG de Farm y Prod San
CPF:  SI  NO
Fdo:_______________________
Fecha: ____/____/_____
Fdo:_______________________
Fecha: ____/____/_____
Fdo:_______________________
Fecha: ____/____/_____
Solicitud Nº_______________
Fecha:
_____/____/_____
Aceptada _____ Rechazada____
_
Documentación adjunta:
Información complementaria en:
Informe clínico
_________________________________________________
Valenciana de Salud
Otra información de interés ________________________________________________
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Agencia
C/ Micer Mascó, 31, 4600, Valencia
Fax 963868013
[email protected]
http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.html
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APENDICE V
MODELO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Don/doña ________________________________________________ de _____ años de
edad, con domicilio en _______________________________, DNI _____________ y nº
de SIP _____________.
Declaro:
Que el/la Doctor/a ______________________________________________________
me ha explicado que es conveniente/necesario en mi situación la realización de
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
y
que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado.
En ________________ a _____ de ______________ de _____
Fdo.: Don/doña _________________________________ DNI ____________
Fdo.: Dr/a ______________________________________ DNI ____________
Colegiado nº: ______________
Revoco el consentimiento prestado en fecha ____ de ____________ de ____ y no
deseo proseguir con el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.
En ________________ a _____ de ______________ de _____
Fdo. el médico
Fdo. el/la paciente
Colegiado nº: ______________
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APENDICE VI
MODELO DE CONSENTIMIENTO DEL REPRESENTANTE
Don/doña ______________________________________________ de _____ años de
edad, con domicilio en __________________________________________________, en
calidad
de
(representante
legal,
familiar
o
allegado
del/de
la
paciente)
______________________________________________, con DNI _____________.
Declaro:
Que el/la Doctor/a ______________________________________________________
me ha explicado que es conveniente/necesario dada la situación la realización de
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
y
que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado.
En ________________ a _____ de ______________ de _____
Fdo.: Don/doña _________________________________ DNI ____________
Fdo.: Dr/a ______________________________________ DNI ____________
Colegiado nº: ______________
Revoco el consentimiento prestado en fecha ____ de ____________ de ____ y no
deseo proseguir con el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.
En ________________ a _____ de ______________ de _____
Fdo. el médico
Fdo. el/la representante
Colegiado nº: ______________
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APENDICE VII
CUADRO EJECUTIVO DE SEGUIMIENTO DE TELAPREVIR Y BOCEPREVIR
Departamento________________________________________Hospital______________________________________________________________
MONOINFECTADOS
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
total
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
total
1
2
3
4
COINFECTADOS Y OTROS
Ene
Feb
1
2
3
4
1: Número de pacientes que podrían iniciar tratamientos con telaprevir/boceprevir en relación a la planificación del hospital
2: Número de pacientes que realmente inician tratamiento con telaprevir/boceprevir
3. Coste real de adquisición mensual de telaprevir / boceperevir
4. Número de pacientes con fracaso terapéutico con la aplicación de Boceprevir y Telaprevir
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