Download TITULO: UN ANALISIS DE AGREGACION FAMILIAR PARA

TITULO:
UN
ANALISIS
DE
AGREGACION
FAMILIAR
PARA
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL REALIZADO EN DOS CONSULTORIOS
MÉDICOS DE LA FAMILIA.
AUTORES: DRAS. MANUELA HERRERA MARTINEZ*, GRISELL RODRÍGUEZ
MARTINEZ**, ILIANA SÁNCHEZ PEREZ**,GISELA NOCHE GONZALEZ**,
GRISELDA HERNÁNDEZ CABRERA***.
* ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN GENETICA CLINICA.
PROFESOR AUXILIAR. INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS DE
VILLA CLARA. SANTA CLARA. CUBA.E mail: [email protected]
** ESPECIALISTAS DE PRIMER GRADO EN MEDICINA GENERAL
INTEGRAL. POLICLINICO XX ANIVERSARIO. SANTA CLARA.CUBA.
*** ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN MEDICINA GENERAL
INTEGRAL: INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS. SANTA CLARA.
CUBA.
RESUMEN:
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: La realización del árbol genealógico a todas las
familias por parte del médico que las atiende pudiera convertirse en un importante
instrumento para la búsqueda de la prevención de enfermedades genéticas. Se pretende
evaluar la agregación familiar verdadera en la Hipertensión arterial en dos consultorios
médicos de la familia (CMF). MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un registro de HTA
en la atención primaria en dos CMF de Santa Clara, con la confección del árbol
genealógico hasta la tercera generación y la dispensarización de los individuos
supuestamente sanos, en riesgo, enfermos y con secuelas, acorde con el esquema
dispensarial de la atención primaria en Cuba. Se investigó la presencia de la entidad en
todos los parientes de dichas familias genéticas, mediante interrogatorio directo y
personal del médico de la familia e identificación del pariente afectado en el pedigrí
familiar de la forma habitual. Se identificaron en las genealogías la totalidad de los
parientes, independientemente de su estado de salud, de estar vivos o fallecidos y del
lugar de residencia, lo que permitió realizar un análisis de agregación familiar, evaluando
si la presencia de la enfermedad era más probable entre los parientes de los individuos
enfermos que entre los parientes de los individuos sanos, para lo que se utiliza el cálculo
del Riesgo Relativo (RR) y la significación del Chi Cuadrado, aplicando el programa
EPIINFO-5. RESULTADOS: En el CMF 34-6 de las familias genéticas el 25,9 %
estaban en riesgo, el 24,1 % enfermas, se dispensarizaron 61 enfermos, la agregación
familiar resultó elevada. En el CMF 45-4 hubo 77, 6 % de familias en riesgo, se registran
12,07 % de familias enfermas, se dispensarizaron 8 enfermos, la agregación familiar
tuvo una prevalencia de 10,17% de enfermos entre parientes de individuos enfermos
respecto a 6,69 % para las familias sanas. CONCLUSIONES: En ambos CMF, el Riesgo
Relativo (RR) para sufrir la HTA fue superior a la unidad y significativo entre los
parientes de los individuos enfermos, lo que avala el componente genético multifactorial.
Son evidentes las posibilidades de la atención primaria de salud, de laborar en la
identificación de familias en riesgo genético con fines de aplicar programas de
diagnóstico precoz.
PALABRAS CLAVES:
Genética. Hipertensión arterial. Herencia multifactorial. Agregación familiar.
INTRODUCCIÓN
La Hipertensión arterial es una enfermedad crónica, que constituye un problema de salud,
por su elevada prevalencia a nivel mundial, así como la repercusión sobre el aparato
cardiovascular y el cerebro, constituyendo un importante precedente en afecciones con
elevada repercusión en la morbi mortalidad de la población adulta de un elevado rango de
edades.
Es una enfermedad genética compleja, con etiología multifactorial. En estas
enfermedades, debido a la complejidad de su mecanismo de producción, se ha planteado
que la secuencia del análisis genético epidemiológico involucra los siguientes pasos (1):
-
Ver si hay agregación familiar.
-
Demostrar si la agregación familiar no se debe a exposición ambiental común a
factores de riesgo o a herencia cultural de factores de riesgo.
Si hay agregación verdadera entonces ver:
-
El o los genes responsables.
-
Modo de herencia de los genes responsables.
Las formas de localizar o estudiar los genes en estas enfermedades son
esencialmente:
Se prueban determinados genes (candidatos) obtenidos por múltiples vías o fuentes
de evidencia. Los métodos pueden ser (2):
-
Análisis de segregación.
-
Estimados de heredabilidad.
-
Estudios de ligamiento.
-
Análisis de asociación.
Hasta el momento se han llevado a cabo numerosos estudios en diversos países, que
confirman la sospecha de que dilucidar los genes responsables de la HTA será una tarea
compleja. Entre los genes que han recibido mayor atención se encuentran:
- El gen de la oxido nitrico sintetasa (NOS) en el cromosoma 17 (3).
- El gen del péptido natriurético cerebral (4).
- El sistema genético polimórfico de la renina angiotensina aldosterona (5).
- El gen de la alfa aducina (6).
- El gen del receptor beta 2 de la bradiquinina (7).
La realización del árbol genealógico a todas las familias por parte del médico que las
atiende pudiera convertirse en un importante instrumento para la búsqueda de la
prevención de enfermedades genéticas.
Los avances en biología molecular de la HTA y sus aplicaciones prácticas hacen
necesario que los médicos entiendan el papel relativo de los genes y el ambiente en la
determinación de la enfermedad hipertensiva humana.
OBJETIVOS:
- Establecer grupos y familias de riesgo para HTA en base a la existencia de
antecedentes familiares mediante la confección del árbol genealógico en la atención
primaria por el médico de familia.
-
Analizar mediante la información genético epidemiológica que brindan las
genealogías familiares, la posible existencia de agregación familiar verdadera,
para evaluación de etiología genética multifactorial
. MATERIAL Y MÉTODOS:
- Se realizó un registro de HTA en la atención primaria en dos consultorios médicos de
la familia (CMF) de la ciudad de Santa Clara.
- Confección del árbol genealógico hasta la tercera generación y dispensarización de los
individuos acorde con el esquema dispensarial de la atención primaria en Cuba, de los
siguientes grupos:
- supuestamente sanos (I)
- en riesgo (II)
- enfermos (III)
- con secuelas (IV)
- En ambos consultorios se investigó la presencia de la entidad en todos los parientes de
dichas familias genéticas, mediante interrogatorio directo y personal del médico de la
familia e identificación del pariente afectado en el pedigrí familiar.
- Los árboles genealógicos (pedigrí), se confeccionaron acorde con la simbología de la
escuela francesa, internacionalmente aceptada y de uso común en Cuba (2).
- Ambos médicos de familia recibieron un entrenamiento previo.
- Se identificaron en las genealogías la totalidad de los parientes, independientemente de
su estado de salud, de estar vivos o fallecidos y del lugar de residencia en el momento
que se confeccionó el registro.
- Se realiza un análisis de agregación familiar, evaluando si la presencia de la
enfermedad era más probable entre los parientes de los individuos enfermos (casos) que
entre los parientes de los individuos sanos (controles), para lo que se utiliza la siguiente
metodología:
- Prevalencia en Parientes de los casos = No de parientes enfermos en familias enfermas
Total de parientes de las familias enfermas
No parientes enfermos + No parientes enfermos
En
familias
sanas
en
familias
en
riesgo
Prevalencia en parientes de controles= ___________________________________
Total de parientes en
+ Total parientes
en
Familias sanas
familias en riesgo.
- Se consideraron familias sanas aquellas en las que no residiendo ningún
hipertenso, tampoco tenían parientes con la enfermedad, familias en riesgo aquellas en las
cuales no residía ningún hipertenso pero tenían algún pariente de cualquier grado con la
enfermedad y familias enfermas aquellas en las cuales residía un paciente hipertenso en
el núcleo familiar bajo atención del médico de familia.
- El número de parientes enfermos en las familias sanas es siempre cero.
-
Se calcula del Riesgo Relativo (RR) y la significación del Chi Cuadrado al 5 y al
1 %, aplicando el programa EPIINFO-5 (8), para evaluar la significación de los
resultados del análisis de agregación, analizando las frecuencias esperadas de
enfermos, entre parientes de enfermos, según las observadas en parientes de
individuos sanos.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra que en el CMF 34-6 del Policlinico XX Aniversario de la ciudad de
Santa Clara donde el árbol genealógico fue confeccionado entre 1991 y 1993 residían 254
familias, con 872 individuos y 7039 parientes reconocidos. Reconocen una media de 27,7
parientes por familia.
En el CMF 45-4 del propio policlínico, pero donde el árbol genealógico fue
confeccionado entre 1995 y 1996 residían 58 familias con 174 residentes y reconocen
2704 parientes, que es una media de 46,6 parientes por familia.
La dispensarización de la HTA en ambos consultorios médicos se muestra en la tabla 2.
En el primero de ellos, de las familias genéticas el 25,9 % estaban en riesgo y el 24,1 %
estaban enfermas. Se dispensarizaron 61 enfermos residentes.
Las 66 familias en riesgo tenían 64 parientes enfermos (2 enfermos parientes comunes a
dos familias) y en las 61 familias enfermas otros 104 parientes enfermos no residentes.
En el otro consultorio médico hubo 77, 6 % de familias en riesgo registrándose 12,07 %
de familias enfermas. Se dispensarizaron 8 enfermos residentes (en una familia residían
dos enfermos).
Las 45 familias en riesgo tenían 154 parientes enfermos y en las 7 familias enfermas
otros 41 parientes enfermos no residentes.
La agregación familiar se resume en la tabla 3. En el CMF 34-6 resultó en una
prevalencia de 6,78 % de la enfermedad entre parientes de individuos enfermos y de 1,16
% entre parientes de los individuos sanos. En el CMF 45-4 la agregación familiar tuvo
una prevalencia de 10,17% de enfermos entre parientes de individuos enfermos respecto
a 6,69 % para las familias sanas.
DISCUSION
El árbol genealógico fue realizado a todas las familias que residían en las àreas de estos
dos consultorios médicos en un período que osciló entre seis meses y un año. Al
recogerse los datos correspondientes al menos a tres generaciones, cada familia tiene un
elevado número de parientes y se realizó en dos pasos, un pedigrí preliminar, que
permitió orientar las búsquedas que debían hacerse con otros familiares y una segunda
entrevista para confeccionar el pedigrí definitivo. Estas acciones son de gran interés
desde el punto de vista de la medicina preventiva, pués muestran la posibilidad de
identificar grupos poblacionales de riesgo, a través de los antecedentes genéticos, a la vez
que permiten acciones de educación para la salud, pues fomentan el interés de las
personas por conocer sus antecedentes genéticos, lo que eleva el autocuidado por la
salud.
Las enfermedades crónicas de la adultez, entre ellas la hipertensión arterial, ha sido
recomendada para las acciones de prevención primaria, por cuanto su detección precoz
permitiría facilitar y adelantar cuidados a la salud, que evitarían la aparición del
componente ambiental requerido para la expresión fenotipica de los genes presentes en el
individuo recibidos a través de sus padres (2).
Las diferencias observadas en el número medio de parientes reconocidos en los dos
consultorios, son expresión fundamentalmente de variables socio culturales y
motivacionales entre ambas subpoblaciones, que muestran la amplitud del concepto
familia genética, para diferentes individuos, y que es observación frecuente en las
prácticas de asesoramiento genético (9).
La proporción de familias en riesgo, por poseer antecedentes genéticos de HTA es
elevada, en consonancia con la elevada prevalencia en nuestra región, al igual que las
familias que se consideran enfermas, por residir un afectado en ellas dentro del área que
atiende el CMF. Las diferencias en la proporción de familias en riesgo, tiene la misma
explicación que referimos antes. Toda vez que estas familias en riesgo, constituyen la
base sobre la cual debe trabajar el médico de familia y el internista que labora en la
atención primaria, para implantar medidas preventivas y estilos de vida sanos, su
dispensarización constituye un valioso instrumento de trabajo, sobre todo si se tiene en
cuenta, que al no residir los enfermos en el consultorio, no siempre estos antecedentes
eran conocidos para el médico de asistencia.
La agregación familiar, es una técnica utilizada en los estudios de epidemiología
genética, para validar el componente multifactorial en enfermedades crónicas y otras de
herencia compleja (1). La prevalencia de la enfermedad entre los parientes de los casos,
fue significativamente mayor que entre los parientes de los controles, lo cual es el
elemento a tener en cuenta para considerar que existe agregación familiar verdadera.
Cuando se probó la hipótesis de suponer que la presentación de la enfermedad entre los
parientes de los casos, se comportaría de la misma forma que lo hizo en los controles, las
diferencias encontradas fueron significativas. Ello permite aportar nuevas evidencias a la
etiologia genética de la HTA, las que continúan siendo necesarias, pués el diseño de
muchos estudios poblacionales realizados presenta errores metodológicos, debido a su
complejidad, que hace perder fortaleza a los datos obtenidos (1).
CONCLUSIONES:
- Elevada prevalencia de la enfermedad en nuestra provincia
- En ambos CMF, el Riesgo Relativo (RR) para sufrir la HTA fue superior a la unidad y
significativo entre los parientes de los individuos enfermos, lo que avala el componente
genético.
- La prevalencia de enfermos entre parientes de los casos es superior a la prevalencia de
la HTA entre parientes de los controles, lo que es una contribución a los mecanismos
etiopatogénicos multifactoriales en su producción.
- Son evidentes las posibilidades de la atención primaria de salud, de laborar en la
identificación de familias en riesgo genético con fines de aplicar programas de
diagnóstico precoz.
BIBLIOGRAFIA
1-
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Interamericana. Mc Graw hill, Madrid, 1995
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Third Edition. Ed. Springer, Berlin Heidelberg, 1997, 851 p.
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4-
Pitzalis MV, Iacoviello M, Massari F, Guida P, Romito R, Forleo C, Vulpis V,
Rizzon P.Influence of gender and family history of hypertension on
autonomic control of heart rate, diastolic function and brain natriuretic
peptide.J Hypertens 2001;Jan 19 (1)143-8
5-
Poch E, Gonzalez D, Giner V, Bragulat E, Coca A, de La Sierra A.
Molecular basis of salt sensitivity in human hypertension: evaluation of
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He X, Zhu DL, Chu SL, Jin L, Xiong MM, Wang GL, Zhang WZ, Zhou HF, Mao
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alpha-Adducin
gene
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China.
Clin Exp Hypertens 2001 Oct;23 (7):579-89
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Programme AIDS Inc., Geneva,1992.
9- Harper P S: Practical Genetic Counseling, 5ta Ed. Ed Reed Educational and
Professional Published Ltd. Great Britain, 1998
TABLA 1
CARACTERIZACION GENETICA
FAMILIAS DISPENSARIZADAS.
GENERAL
DE
LAS
Políclinico XX Aniversario. Santa Clara.
CMF 34-6
No Familias en el 254
CMF
100
Residentes
872
100
X Residentes
3,43
Total de parientes 7039
100
Parientes I Grado
1597
22,7
Parientes II Grado 2987
42,4
Parientes III Grado 2455
34,9
X Parientes
27,7
Fuente: Arbol Genealógico.
TABLA 2.
-
CMF 45-4
58
100
174
100
3,0
2704
100
274
10,1
801
29,6
1629
60,2
46,6
-
RESULTADOS GLOBALES DE LA DISPENSARIZACION DE
HTA.
Políclinico XX Aniversario. Santa Clara.
Grupo
CMF 34-6
Dispensarial de
la familia
I Sana
127
50,0
II En Riesgo
66
25,9
III Enferma
61
24,1
IV
Con Secuela
Total
254
Fuente: Arbol Genealógico.
TABLA 3.
CMF 45-4
Total
6
10,3
45
77,6
7
12,1
-
-
133
42,6
111
35,6
68
21,8
-
-
58
-
312
-
ANALISIS DE AGREGACION FAMILIAR VERDADERA
PARA HTA.
Policlinico XX Aniversario. Santa Clara.
PARAMETROS
CMF 34-6
Prevalencia
entre
Controles
Enfermos
64
Parientes
5506
% Prevalencia
1,16
Prevalencia entre los
Casos
Enfermos
104
Parientes
1533
% Prevalencia
6,78
Estadigrafos
Riesgo Relativo (RR)
2,12
Test Chi cuadrado
15,6
Significación (p)
Menor 0,01
Fuente: Arbol Genealógico.
CMF 45-4
154
2301
6,69
41
403
10,17
1,52
6,15
Menor 0,05