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ESCUELA DE VISION DE EVALUACIÓN Formulario de informe Una Visión de evaluación requiere que la Escuela para todos los niños dentro de los seis meses antes de entrar en las escuelas de Nebraska por primera vez (incluye grados principiantes incluyendo estudiantes de kinder, transferencias y otros estudiantes nuevos a Nebraska) [Nebraska Estatuto Revisado 79-214] Nombre: _______________________________________ Fecha de Nacimiento: _________________________ Escuela: ______________________________________ Fecha: ________________________________ Estado del Estudiante (marque uno): ____ Principiante Grado ____Transfer estudiante de fuera del estado Recomendar PRUEBAS NECESARIAS * Pass Falla evaluación adicional (los comentarios indican a continuación) Ambliopía _____ _____ _____ Estrabismo _____ _____ _____ Ojo Interior Salud _____ _____ _____ Externo Salud Ocular _____ _____ _____ Agudeza visual Derecho ojo @ distancia (20 pies.): 20 / ____ asistido / sin ayuda Ojo Izquierdo @ distancia (20 pies.): 20 / ____ asistido / sin ayuda Ojo derecho @ próximo (16 pulg.): 20 / ____ asistido / sin ayuda Ojo izquierdo @ próximo (16 pulg.): 20 / ____ ayudados / sin ayuda * Una evaluación consiste en la visión de estas pruebas requeridas cumple con los requisitos legales para el Estado de Nebraska, pero no es un examen completo de los ojos como la mayoría de los oftalmólogos realizan. COMENTARIOS / RECOMENDACIONES: Evaluación realizada por: _________________________ ___ OD ___ ___ Doctor P.A. ___ A.P.R.N. (firma) Número de teléfono de oficina: (___ ___ ___) ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ Fecha: _____________________ 01/01/10 - Fundación Nebraska por Visión infantil (www.NEchildrensvision.org)
