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ESCUELA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
GRUPO ACADÉMICO PROCESO VITAL HUMANO
INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO HISTORIA NUTRICIONAL DEL ADULTO
INFORMACIÓN GENERAL
N° de historia: escriba con números arábigos el número de la Historia Clínica (HC)
del paciente
Fecha: escriba con números arábigos el día, mes y año de diligenciamiento de la
historia.
Nombres y apellidos completos: anote los nombres y apellidos completos del
paciente.
Fecha de nacimiento: escriba con números arábigos el día, mes y año de
nacimiento.
Edad: registre la edad en años cumplidos.
Sexo: señale con una X H si es hombre o M si es mujer.
Teléfono: anote el número del teléfono del paciente. En caso de no tener escriba
no aplica (NA)
Correo electrónico: anote el correo electrónico del paciente. En caso de no
tener, escriba no aplica (NA)
Lugar de residencia: indique la ciudad donde vive el paciente.
Nivel educativo: escriba el grado máximo de educación alcanzado por el
paciente. Ejemplo primaria incompleta. En caso de no haber estudiado, anote
ninguna.
Estrato social: indique el estrato entre 1 y 6 según corresponda.
EPS: indique la Empresa Prestadora de Salud (EPS) o Administradora del Régimen
Subsidiado (ARS) a la cual esta afiliado el paciente.
Tipo de afiliación: indique si pertenece al régimen contributivo, subsidiado o
vinculado.
Ocupación: escriba la actividad que desempeña el paciente. En caso de no
tener, coloque ninguna
Estado civil: marque con una x según corresponda
CONDICIONES PSICOSOCIALES: indague sobre las condiciones de la vivienda,
número de personas con las que vive y parentesco, ambiente familiar y
condiciones de seguridad alimentaria y nutricional. Factores sicosociales que
condicionan la alimentación y el aprendizaje.
INFORMACIÓN DE SALUD
Motivo de consulta: anote el (los) motivo (s) por el cual (es) consulta el paciente
Diagnóstico médico: escriba el (los) diagnóstico (s) médico (s) registrados en la
HC. Tenga en cuenta que es diferente al motivo de consulta y a los signos y
síntomas que presenta.
Prescripción dietética sugerida por el médico: en caso que aplique anote la
prescripción dietética que tenga el paciente, en caso contrario, escriba NA.
Antecedentes familiares: Si no tiene antecedentes familiares de enfermedad
marque X en ninguno. En caso contrario señale con una X la (s) enfermedad (es)
que presenten o hayan presentado los familiares (abuelos, padres, tíos). En otras,
especifique cuál (es)
Antecedentes personales: Si no tiene antecedentes de enfermedad marque x en
ninguno. En caso contrario señale con una X la (s) enfermedad (es) que
actualmente tenga el paciente.
Signos y síntomas: señale con una X los signos y síntomas que presenta
actualmente el paciente. En caso de presentar otros especifique cuáles.
Signos clínicos relacionados con el estado nutricional: examine cuidadosamente
las partes del cuerpo especificadas en el cuadro y señale con una X en caso que
el paciente presente algunos signos. Sino presenta señale con X en ninguno.
Consumo actual de medicamentos: anote cada uno de los medicamentos que
tiene prescrito el paciente e indique la frecuencia, dosis y acción terapéutica.
Ejemplo Omeprazol 20 mg, 2 veces al día, 40 mg. Inhibidor de la bomba de
protones …
Interacción fármaco-nutriente: realice una búsqueda bibliográfica en la que
indague sobre el efecto que pueda tener el medicamento sobre la ingesta de
alimentos, la utilización de nutrientes, el estado nutricional, entre otros.
ESTILO DE VIDA:
Actividad física: marque con una X según corresponda, en el caso que la
respuesta sea sí, especifique el tipo de ejercicio, la frecuencia con la que realiza y
la duración.
Hábito: marque con una X según corresponda al consumo de bebidas
alcohólicas, tabaco, sustancias psicoactiva, en caso que la respuesta sea sí,
especifique el (los) tipo (s), la frecuencia y la cantidad de sustancias consumidas.
DATOS BIOQUÍMICOS
Trascriba los resultados de los exámenes de laboratorio, el valor de referencia y la
interpretación de los siguientes: hemoleucograma, bioquímica sérica o
plasmática, perfil lipídico u otros de interés, de acuerdo a lo encontrado en la HC.
Cuando el paciente lleve muchos días hospitalizado, tome los valores iniciales, los
intermedios y los últimos de tal manera que pueda hacer un análisis de la
evolución.
INFORMACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Peso usual: registre el peso que el paciente refiera haber tenido por más tiempo.
Luego tome cada una de las medidas antropométricas indicadas y registre el
dato. En el caso que no sea posible tomar una o varias medidas, escriba la razón
en observaciones.
Clasificación antropométrica: realice los cálculos y registre el resultado de cada
uno en la columna valor y además la clasificación correspondiente.
INFORMACIÓN SOBRE ALIMENTACIÓN
Apetito: señale con una X según lo reportado por el paciente
El estado emocional influye sobre el consumo de alimentos: señale con una X
según lo referido por el paciente, en caso afirmativo, indique de que manera
influye (disminuye, aumenta, consume cierto tipo de alimentos, entre otros)
Omite alguna de las comidas principales: señale con una X según el caso e
indique cuál(es) omite.
Consumo de agua: señale con una X, según lo reportado por el paciente. En caso
afirmativo anote la cantidad consumida en el día en ml
Adiciona sal a las preparaciones antes de probarlas: señale con una X según lo
reportado por el paciente
Persona que prepara los alimentos en el hogar (parentesco): anote el parentesco
de la persona encargada de preparar los alimentos en el hogar.
Consume regularmente alimentos fuera del hogar: señale con una X según lo
referido por el paciente. En caso afirmativo, señale con una X en que lugar los
consume
El fin de semana consume alimentos y/o preparaciones diferentes a los de la
semana: señale con una X según lo referido por el paciente e indique que
preparaciones o alimentos consume.
Preferencias, rechazos e intolerancias: anote en el cuadro los alimentos y
preparaciones preferidos o rechazados e indague la razón de cada uno. En caso
de intolerancia especifique el síntoma.
Frecuencia simple de consumo de alimentos
Indique el número de veces que consume cada uno de los alimentos/grupos de
alimentos, según sea el caso al día, semana o mes. En caso que el consumo sea
ocasional o nunca, señale con una X. En observaciones anote aquellos alimentos
y/o productos que no están contemplados en la frecuencia y que sean de
consumo habitual del paciente u otras anotaciones relacionadas con este ítem.
Recordatorio de 24 horas: ver anexo 1.
Consumo de suplementos y/o complementos: señale con una X según lo referido
por el paciente. En caso afirmativo anote el motivo por el cual lo consume. En el
cuadro anote el nombre del suplemento o complemento, el tiempo que lleva
consumiéndolo, la cantidad ingerida cada vez, la frecuencia y la persona que lo
prescribió o recomendó.
Análisis cuantitativo de consumo de alimentos: anote el código y cada uno de los
alimentos reportados en el recordatorio de 24 horas en el orden en que aparece
en la tabla de composición de alimentos, calcule y anote el aporte de cada
nutriente de acuerdo a las cifras enteras y decimales que corresponda. Totalice
cada nutriente y clasifique según EAR, RDA y UL.
Fórmula sintética del consumo: diligencie la fórmula sintética de consumo de
acuerdo a los resultados del análisis cuantitativo.
Evaluación de consumo de alimentos: realice el análisis de la información sobre
alimentación, identifique los factores de riesgo alimentarios que puedan haber
llevado al paciente a su estado nutricional actual o que lo puedan afectar en un
futuro, al igual que las fortalezas de su patrón de alimentación. Sustente estos
factores con bibliografía científica y recuerde que debe utilizar por lo menos un
texto y un artículo de revista en inglés.
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRAL
Interrelacione todos los indicadores psicosociales, clínicos, bioquímicos,
alimentarios, antropométricos obtenidos en la historia nutricional, con este análisis
realice el diagnóstico del estado nutricional del paciente.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Metas antropométricas: Complete la tabla con los valores que se pretende lograr
en los indicadores antropométricos
Objetivos: de acuerdo al estado nutricional, a los factores de riesgo detectados
en el paciente y a la misma enfermedad plantee qué y cómo se va a realizar el
tratamiento nutricional, tenga en cuenta que sean objetivos medibles y logrables
a corto, mediano y largo plazo.
Plan de alimentación.
Tipo de dieta: Realice la prescripción dietética indicando en el siguiente orden las
modificaciones en
calorías, macronutrientes y micronutrientes. Ejemplo
hipercalórica, controlada en grasa, hiposódica. Características: anote si es
blanda, licuada, fraccionada u otra característica.
Fórmula sintética: Determine los requerimientos de energía y proteínas y los
porcentajes del valor calórico total de las grasas y carbohidratos. Registre la
información según lo que está en el cuadro y recuerde que esto cambia cada
vez que se modifique la fórmula desarrollada. Finalmente registre lo que recibirá el
paciente, no lo planeado.
Otros nutrientes de interés: especifique la cantidad de otros micronutrientes, que
por la enfermedad actual o por el tratamiento nutricional debe recibir el
paciente. Ejemplo Fósforo: 600 mg.
Fórmula desarrollada: de acuerdo a lo planteado en la fórmula sintética, defina
cada uno de los grupos de alimentos que va a utilizar en el plan de alimentación
del paciente, lístelos en la columna correspondiente y programe las porciones de
alimentos que requiera de cada grupo para poder cumplir con los requerimientos
nutricionales del paciente.
Minuta patrón: trascriba los grupos de alimentos y el número de porciones que
programó en la fórmula desarrollada y distribúyalos en las comidas del día. Tenga
en cuenta el diagnóstico clínico y los hábitos y costumbres del paciente.
Ejemplo de menú: diseñe el menú de un día de alimentación para el paciente el
cual debe cumplir con la minuta patrón y las características de la dieta. Diligencie
el cuadro según las especificaciones solicitadas.
Recomendaciones: plantee como mínimo cinco recomendaciones que le hará al
paciente con el propósito de manejar su enfermedad o mejorar su condición
nutricional (hábitos, prácticas, formas de preparación).
Evaluación del plan de atención nutricional e indicadores de seguimiento:
determine en cuanto tiempo realizará la siguiente consulta nutricional y las
actividades que realizará en dicha consulta. Teniendo en cuenta los objetivos del
tratamiento nutricional, defina los indicadores de seguimiento que utilizará para
evaluar los resultados del plan de alimentación.
Plan de educación nutricional: ver anexo 2.
ANEXO 1
RECORDATORIO DE 24 HORAS
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
TIPO DE COMIDA: antes del desayuno, desayuno, media-mañana, almuerzo, algo,
comida, merienda y entre comidas.
HORA: momento en el cual, la persona ingiere cada tipo de comida.
LUGAR: Sitio donde la persona ingiere cada tipo de comida.
NOMBRE DE LA PREPARACION: es el nombre que la persona asigna a cada una de
las preparaciones y/o recetas que componen cada tipo de comida. Ej: Sopa de
frijoles, frijoles con coles, frisoles; estos nombres no es posible estandarizarlos,
debido a que cada persona lo llama según sus costumbres. Es opcional incluir la
cantidad total de la preparación.
INGREDIENTES: se deben describir en detalle cada uno de los ingredientes que
componen una preparación.
Ej: Fríjol cargamento cocido, papa común sin cáscara cocida, manteca de
cerdo, plátano hartón verde cocido.
Leche de vaca en polvo entera, repollo morado cocido, repollo verde crudo,
zanahoria cocida.
Tenga en cuenta que esta precisión se requiere para buscar en la tabla de
composición, el alimento más semejante y obtener su información nutricional.
MEDIDA CASERA: al frente de cada alimento, se debe escribir la cantidad y la
medida casera de cada uno de los ingredientes. Tenga en cuenta que
únicamente se relaciona la cantidad ingerida y que solo puede utilizar el término
“porción”, cuando el encuestador la tenga previamente estandarizada.
Ej: ½ pocillo chocolatero, 1/5 de libra, una tajada delgada, 3 unidades medianas,
una cucharada sopera rasa, un mug, un vaso mediano, un vaso grande. Esta
determinación de cantidades es muy importante, porque se requiere para definir
la cantidad en gramos ingeridos y de ello depende, la precisión en la
cuantificación de la ingesta y la determinación del riesgo nutricional.
GRAMOS: al frente de cada medida casera, escriba la cantidad en gramos ó
centímetros cúbicos que le corresponde.
Recuerde que se registra de una vez la parte comestible del alimento, teniendo
en cuenta la forma en que se va a hacer el análisis, es decir: crudo, cocido, con
cáscara, sin semilla, sin hueso. Sea muy preciso en la determinación del peso de
cada uno de los alimentos.
OTRAS OBSERVACIONES ÚTILES:
1. Absorción de grasa: Se recomienda tener en cuenta los siguientes valores,
basados en los estudios realizados por la Dra Olga Cobos y sus estudiantes de
la Universidad Nacional de Colombia.
Alimento
% absorción de grasa
Patacón de cualquier plátano
19.0
Yuca frita
4.6
Carnes fritas de res o cerdo
5.9
Pollo frito, cualquier parte
4.5
Pescado frito
5.3
Otros alimentos fritos
información en la TCA *
que
no
tienen
incluida
la
10.0
*Esto es asumido, no hace parte de ningún estudio.
2. Ingesta de suplementos y complementos: siempre, en los recordatorios de 24
horas, se debe registrar el consumo de estos productos, especificando el
nombre y la cantidad.
3. Ingesta de licor: en el recordatorio de 24 horas siempre se debe preguntar el
tipo de licor y la cantidad ingerida el día anterior.
4.
Observaciones: idealmente, un recordatorio debe disponer de un espacio
para aclarar aspectos importantes como: frecuencia en el consumo de
suplementos y complementos, preferencias y rechazos.
5. Posibilidad de análisis: un solo recordatorio es un análisis muy débil para
establecer el riesgo nutricional; los resultados se deben mirar con precaución y
relacionarlos con indicadores clínicos, bioquímicos y antropométricos.
FRECUENCIA DE ALIMENTOS:
Para consulta se debe hacer una frecuencia simple de alimentos que puede ser
elaborada según los criterios para cada patología y grupos de población.
Muchas veces se pueden hacer frecuencias por grupos de alimentos. Esta
información es útil para conocer hábitos poco saludables, pero no sirven para
cuantificar la ingesta de un nutriente.
Nota: el recordatorio de 24 horas, la frecuencia de consumo y el instructivo de
estos ítems fue diseñado por las profesoras Luz Mariela Manjárres Correa y Luz
Stella Escudero V. Profesoras Escuela de Nutrición y Dietética. Abril de 2008.
ANEXO 2
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
ESCUELA DE NUTRICION Y DIETEICA
PLAN DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL
Para la elaboración del plan de educación nutricional utilice la siguiente guía:
DIAGNÓSTICO EDUCATIVO
Debe guardar coherencia con el diagnostico nutricional integral del paciente.
Teniendo en cuenta la información general, datos sicosociales, de salud, de estilo
de vida, antropométricos y de alimentación, identifique los problemas
solucionables por medio de educación nutricional y profundice en sus causas.
Priorización de problemas
Identifique el problema prioritario y sus causas, argumente por que se enfocará
este problema.
SEGMENTACIÓN DE AUDIENCIAS
Identifique claramente la audiencia primaria y de ser necesario otros tipos de
audiencia con los que deberá realizar educación nutricional para lograr el
objetivo del plan de atención.
OBJETIVOS EDUCATIVOS
Deben plantearse teniendo en cuenta:
1. El objetivo educativo general debe de guardar coherencia con el objetivo del
plan de atención, se enfoca en la solución del problema.
2. Los objetivos educativos específicos deben plantearse para cada tipo de
audiencia, para cada causa del problema y para cada situación (hospitalización
o manejo ambulatorio) en caso de que esto aplique, se centran en resolver las
causas.
3. Los objetivos educativos se caracterizan por contener en su estructura.
Quién va a aprender
Qué debe aprender o hacer
Criterios de evaluación (como se puede observar el logro del objetivo criterios
cuantitativos y/o cualitativos) responde a las preguntas de cómo, cuanto,
cuando.
Metodología
Explica las acciones educativas a realizar para el logro de los objetivos. Puede
sintetizarla de la siguiente forma:
Objetivo
específico
Tema
Técnica(s)
educativa
(s)
Ayuda(s)
Educativa
(s)
Recursos
Evaluación
Los
especificado
s
en
el
anterior
punto.
Los temas
necesario
s
a
desarrolla
r con el
paciente
para
el
logro del
objetivo
Acciones
de
tipo
educativo
para
posibilitar
el
aprendizaj
e
Materiales
de apoyo
para
facilitar el
proceso
de
aprendizaj
e
Describe los
recursos
económicos
,
físicos,
materiales,
técnicos y
humanos
que
se
requieren
para
la
acción
educativa.
Tenga
en
cuenta las
posibilidade
s
de
la
institución,
del
paciente y
de
la
familia
Describe
los
indicadore
s
y
las
metas por
objetivo o
acción
educativa
(evaluació
n
de
resultados.
Diseño de la evaluación:
En este caso se hace referencia a la evaluación de impacto, debe ser coherente
con el objetivo educativo general y la evaluación del plan de atención
nutricional.
Deben definirse: Metas e indicadores claros, cuantitativos o cualitativos, según
sea en caso.
Los indicadores deben dar cuenta de los cambios en los conocimientos, actitudes
y prácticas, lo cual se evidencia también en el mejoramiento de: el estado de
salud, el estilo de vida, los indicadores antropométricos, y la alimentación.
Nota: el formato de plan de educación de la historia nutricional y el instructivo fue
elaborado por Teresita Álzate Yepes, María Eugenia Gutiérrez y Sandra Restrepo
Mesa (2011-2012) y ajustado por Isabel Cristina Carmona (2013). Profesoras
Escuela de Nutrición y Dietética.