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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA MAESTRIA EN GESTION HOSPITALARIA PRIMERA GENERACION TENDENCIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION DE LA REGIÓN METROPOLITANA DE SAN SALVADOR, EN LOS AÑOS 2004 A 2008 TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE: MAESTRA EN GESTION HOSPITALARIA PRESENTADO POR: DRA. ANA GUADALUPE MARTÍNEZ DE MARTÍNEZ Asesora: Msp. Lic. Hilda Cecilia Méndez de García SAN SALVADOR, MAYO 2011 AUTORIDADES UNIVERSITARIAS MSc. RUFINO ANTONIO QUEZADA SÁNCHEZ RECTOR DRA. FATIMA VALLE DE ZUNIGA DECANA DE LA FACULTAD DE MEDICINA LICENCIADA CELESTINA LOPEZ DE MASIS COORDINADORA ACADEMICA DE LAS MAESTRIAS EN SALUD PÚBLICA Y GESTION HOSPITALARIA JURADO CALIFICADOR: LIC- CELESTINA LÓPEZ DE MASIS LIC. HILDA CECILIA MENDEZ DE GARCÍA LIC- REINA ARACELY PADILLA DEDICATORIA A Jehová Por haber derramado en mi maravillosas bendiciones. Porque por su poder, he ganado la batalla. Señor, permita que pueda ser un instrumento para que otras personas le conozcan y que sin descanso le busque en la fe y la oración. A mi Padre Manuel de Jesús Martínez Núñez como un homenaje póstumo Cuantas cosas son necesarias decir y que no se las dije antes Antes que sea demasiado tarde, le cuento que vivo con su recuerdo Por eso hoy quiero escribirle con mi pensamiento Y decirle que siempre usted está en mi memoria, Los recuerdos de cuando niña, los llevo en mi corazón. El aliento que me infundía cada día para que me esforzara en el estudio Por eso, hoy le entrego parte de ese esfuerzo y le digo... Le amo mucho Padre... aunque sea demasiado tarde!!! A mi Esposo José Antonio Martínez Reyes Por manifestarme su amor en cada momento desplegando fuerza, ayuda y paciencia en mi camino; por impulsarme siempre a que siga adelante y demostrarme su incondicional apoyo en todo momento de mi vida ayudándome a vencer todos los obstáculos para que ahora pueda triunfar en el camino que Gracias a Dios lo recorremos juntos desde hace 26 años. A mis Hijos Manuel Antonio y Carlos Fernando Gracias, porque desde que soy madre me he esforzado mucho más por ser mejor persona. Mis hijos son mis pilares y mi motivación para luchar día con día. Ana Guadalupe Índice de contenido RESUMEN I. INTRODUCCION 1 II. OBJETIVOS 3 III. MARCO DE REFERENCIA 4 DIABETES MELLITUS 5 HIPERTENSION ARTERIAL 6 IV. DISEÑO METODOLOGICO 24 V. RESULTADOS 27 VI. DISCUSION DE RESULTADOS 50 VII. CONCLUSIONES 54 VIII. RECOMENDACIONES IX. 55 PROPUESTA TECNICA PLAN DE SALUD RENAL: UN PROYECTO PARA EL NUEVO SISTEMA DE SALUD 56 X. 75 BIBLIOGRAFÍA INDICE DE CUADROS CUADRO 1: MORBILIDAD DE PRIMERA VEZ POR DIABETES MELLITUS SEGÚN SIBASIS DE REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 CUADRO 2: MORBILIDAD SUBSECUENTE POR DIABETES MELLITUS SEGÚN SIBASIS DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 CUADRO 3: MORBILIDAD DE PRIMERA VEZ POR HIPERTENSION ARTERIAL SEGÚN SIBASIS DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 CUADRO 4: MORBILIDAD SUBSECUENTE POR HIPERTENSION ARTERIAL SEGÚN SIBASIS DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 CUADRO 5: MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR HIPERTENSION ARTERIAL SEGÚN SIBASIS Y HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 CUADRO 6 COMPARATIVO DE MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR DIABETES MELLITUS SEGÚN SIBASIS Y HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 CUADRO 7: MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE EN HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA RENAL DE REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 CUADRO 8: EGRESOS Y MUERTES POR HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 CUADRO 9: MORBILIDAD DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2004 CUADRO 10 MORBILIDAD DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2006 CUADRO 11: MORBILIDAD DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2007 CUADRO 12: PERFIL DE EGRESOS POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2004 CUADRO 13: PERFIL DE EGRESOS POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2006 CUADRO 14: PERFIL DE EGRESOS POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2007 ÍNDICE DE GRAFICAS Error! 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LISTA DE ACRONIMOS ECNT Enfermedades Crónicas No Trasmisibles ENT Enfermedades No Trasmisibles ECNTA Enfermedades Crónicas No Trasmisibles del Adulto U/S Unidad de Salud SIBASIS Sistemas Básicos de Salud Integral MINSAL Ministerio de Salud OPS Organización Panamericana de la Salud OMS Organización Mundial de la Salud CDC Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos en Atlanta ERC Enfermedad Renal Crónica IRA Insuficiencia Renal Aguda IRC Insuficiencia Renal Crónica CAMDI Iniciativa Centroamericana de Diabetes INCAP Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá CARMEN Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de las enfermedades Crónicas No Trasmisibles APS Atención Primaria en Salud RESUMEN EJECUTIVO Se conoce que las enfermedades crónicas no transmisibles en el adulto (ECNTA) son la principal causa de muerte prematura y de morbilidad en América Latina y el Caribe (1). Objetivo: Analizar la Tendencia de las Enfermedades Crónicas No Trasmisibles (ECNT) en los establecimientos del Primer Nivel de Atención y en los Hospitales de Segundo Nivel de la Región Metropolitana de Salud de San Salvador, en los años del 2004 al 2008. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo de análisis de tendencia con énfasis documental caracterizando el estado de las enfermedades crónicas no trasmisibles en los establecimientos de salud. Resultados: Incremento de morbilidad de primera vez y subsecuente por Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial según SIBASIS. Una tendencia de descenso en la morbilidad por primera vez y subsecuente por hipertensión arterial y diabetes mellitus en Hospitales. En la insuficiencia renal tendencia constante en los hospitales, con un alza a predominio en los Hospitales Soyapango y Saldaña. El sexo más afectado es el masculino, el sexo femenino predomina en las atenciones. Hay un mayor número de egresos hospitalarios en relación a la hipertensión arterial y menor en la Diabetes, Los egresos y muertes por insuficiencia renal tienen una tendencia constante en el número de egresos que va a la alza en cuanto a las muertes Existe un mayor Egreso mayormente el sexo masculino y en cuanto a las muertes respecta, predomina el sexo femenino. El grupo de edad más afectado es entre los 45 y 59 años de edad en hipertensión arterial, en cambio en Diabetes Mellitus e Insuficiencia Renal son los mayores de 60 años. En casos de mortalidad, es mayor en los mayores a sesenta años de edad por Diabetes Mellitus e Insuficiencia Renal; y para la hipertensión arterial, en los grupos de 45 a 60 años. Conclusión: La población en estudio estadísticamente presenta alto riesgo para padecer de ECTN de acuerdo a los resultados obtenidos. Según los datos encontrados en el estudio, es una alerta sobre la necesidad de instaurar planes de educación y medidas de prevención primaria a fin de disminuir a futuro la presencia de ECNT en La población que consulta en los diferentes centros de atención de la Red de Salud Publica. CAPITULO I. INTRODUCCION Las enfermedades crónicas tienen efectos devastadores para las personas, las familias y las comunidades, especialmente las poblaciones pobres, y constituyen un obstáculo cada vez mayor para el desarrollo económico. Si se tiene en cuenta la carga de morbilidad en la Región Metropolitana de las enfermedades crónicas, es notable que estas no hayan recibido la atención prioritaria que merecen en las políticas y los programas de salud pública. Es posible evitar las defunciones prematuras por enfermedades crónicas si se dispone de intervenciones eficaces en función de los costos para evitarlas. En este contexto, y considerando el alto impacto en la salud de la población que las enfermedades crónicas no transmisibles han mostrado, siendo la hipertensión arterial y la diabetes mellitus las que presentan mayor frecuencia, y la insuficiencia renal crónica la que presenta mayor letalidad, se realizó una investigación sobre la incidencia de las mismas en los establecimientos de salud de la Región Metropolitana. Que incluyó los hospitales, Hospital Nacional General “Enfermera Angélica Vidal de Najarro” San Bartolo, San Salvador; Hospital Nacional General “Dr. Juan José Fernández” Zacamil; Hospital Nacional General y de Psiquiatría “Dr. José Molina Martínez” en Soyapango; y el Hospital Nacional General de Neumología y Medicina Familiar “Dr. José Antonio Saldaña”, que sirven de referencia para toda la zona y las 35 Unidades de Salud del Primer Nivel de Atención de la Región Metropolitana. En cuanto a las enfermedades crónicas, la Región Metropolitana no ha desarrollado ningún programa en la disminución de las mismas. Por lo que no se tienen antecedentes que le dé cobertura al municipio de San Salvador. Por otro lado fuera del Programa Nacional de Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas No Trasmisibles en El Salvador, específicamente en la detección temprana, atención oportuna y prevención de la Insuficiencia Renal Crónica que tiene actualmente el Ministerio de Salud Publica, el cual no ha sido desarrollado en su totalidad; en el sector salud no se han aplicado líneas de acción en esa área. En El Salvador, en el año de 2004, se registraron 10.490 defunciones en los adultos entre los 20 y 59 años de edad, por las siguientes causas: externas (36,2%, con una tasa de116,4 por 100.000), tumores (10,1%, con una tasa de 32,6 por 100.000), enfermedades del sistema circulatorio (8,6%, con una tasa de 27,8 por 100.000) y enfermedades transmisibles (7,5%, 1 con una tasa de 24,1 por 100.000). En el año del 2005, en el grupo de 25 a 59 años se registraron 112.733 egresos, cuyas principales causas fueron: razones de salud, sexual reproductiva (30,6%), colelitiasis y colecistitis (3,4%), diabetes mellitus (3,3%), otros traumatismos de regiones no especificadas (3,3%) y otros trastornos del sistema genitourinario (3,0%). En el grupo de edad 60 años y más se reportan 16.449 defunciones, que representaron 54,7% de la mortalidad total del país; 27,4% de estas defunciones se debieron a enfermedades del sistema circulatorio, 12,8% a neoplasias malignas, 10,8% a enfermedades del sistema respiratorio y 5,1% a enfermedades del sistema genitourinario. (1) En este grupo de enfermedades no transmisibles, el MINSAL registró en el año del 2005 las siguientes tasas de incidencia por 100.000 habitantes: hipertensión arterial (639), insuficiencia renal crónica (36), cáncer cervicouterino (33) y cáncer de mama (9). Para el año de 2007, las ECNT representan el 74.2% de todas las muertes en ese año: lesiones de causa externa (agresiones) en primer lugar, seguido por enfermedades cardiovasculares, cáncer, insuficiencia renal y diabetes. Entre 2003 y 2008 aumentó de 3.6% a 4.2% el sobrepeso de los niños menores de 5 años a nivel nacional. En el marco de la nueva Política de Salud de El Salvador, el Ministerio de Salud con el apoyo de la OPS pretende definir una Política Nacional para el abordaje integral de las Enfermedades Crónicas, lo cual lleva consigo promover el abordaje intersectorial de la Promoción de la Salud, Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT) como la diabetes, hipertensión arterial, obesidad y sobrepeso. Las principales Enfermedades crónicas no transmisibles que se encontró en este estudio y que están afectando a la población salvadoreña están la Diabetes Mellitus, y la Hipertensión Arterial en el primer nivel de atención y la Insuficiencia renal en los Hospitales de segundo nivel de atención. El estudio de las ECNT en los diferentes establecimientos de la Región Metropolitana, permitió establecer las bases para el diseño del Programa de Vigilancia y Control de Enfermedades Crónicas y la Salud Renal, un Sistema de Vigilancia en Salud Pública, y la base para la elaboración de programas de prevención primaria, cuyas acciones tienden a disminuir los riesgos de las enfermedades en la comunidad. 2 II. OBJETIVOS GENERAL: Interpretar la Tendencia de las Enfermedades Crónicas No Trasmisibles (ECNT) en los establecimientos del Primer Nivel de Atención y en los Hospitales de Segundo Nivel de la Región Metropolitana de Salud de San Salvador, en los años del 2004 al 2008. ESPECIFICOS: 1. Caracterizar las enfermedades crónicas: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial e Insuficiencia Renal según establecimiento de salud, por edad y sexo. 2. Identificar la periodicidad de la consulta, de las enfermedades crónicas en estudio, en los Hospitales de Segundo Nivel de la Región Metropolitana. 3. Describir la tendencia del Egreso y la Mortalidad por Insuficiencia Renal. 3 III. MARCO DE REFERENCIA La Organización Mundial para la Salud (OMS) define: Enfermedad Crónica No Trasmisible: Las enfermedades crónicas no trasmisibles son las que se caracterizan por tener una etiología incierta, múltiples factores de riesgo, largos periodos de latencia, curso prolongado, origen no infeccioso, y por estar asociadas a deficiencias o discapacidad funcional. Factores de Riesgo de las Enfermedades Crónicas No Trasmisibles según OMS: CATEGORIAS 1. En los individuos: a. Factores de Riesgo de Antecedentes: Edad, sexo, nivel de educación y genes b. Factores de Riesgo Conductuales: Tabaquismo, Dieta inadecuada e Inactividad física c. Factores de Riesgo Intermedios: Hipercolesterolemia, diabetes, hipertensión arterial y obesidad 2. En las Comunidades Factores Contextuales: a. Condiciones Sociales y Económicas: Pobreza, empleo y la composición familiar b. El Ambiente: Clima y la composición del aire c. Cultivo de Practicas: Normas y valores d. La Urbanización: Vivienda, acceso a los productos y a los servicios El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, las define como "Enfermedades de etiología incierta, habitualmente multicausales, con largos períodos succínicos de latencia, con curso clínico prolongado, sin tratamiento específico, sin resolución espontánea en el tiempo, de etiología transmisible no demostrada y, de gran impacto en la población adulta”. Lo anterior indica que se genera un serio impacto, que involucra deterioro de la calidad de vida y, empobrecimiento en los niveles individual, familiar y comunitario. (3) 3 Center for Desease Control (CDC) 4 World Health Organization. WHO Global NCD Risk Factor Surveillance Strategy, en http://www.who.int/ncd/surveillance/ 4 La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en 2015, a menos que se tomen las medidas oportunas al respecto, de los 64 millones de personas que fallecerán, 41 millones morirán por una enfermedad crónica (transmisible o no). Las enfermedades crónicas no transmisibles son la causa del 60% de todas las defunciones en todo el mundo. En los países en desarrollo, la carga de morbilidad causada por las enfermedades crónicas está aumentando rápidamente y tendrá consecuencias sociales, económicas y sanitarias significativas. Según la OMS, las ECNT están evolucionando en el mundo: el 35% de estas enfermedades ocurren a población de ingresos bajos, 37% en ingresos medios, 8% en ingresos medio-alto y 20% en ingreso alto. Este panorama reevalúa la creencia de que estas enfermedades son exclusivas de las poblaciones con ingresos altos. (4). Las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT) comprenden patologías cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes mellitus. De ellas nos enfocaremos en: DIABETES MELLITUS Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia (aumento de los niveles de glucosa en sangre), resultado de defectos en la secreción de insulina, en su acción o ambos. Se trata de una compleja enfermedad en la que coexiste un trastorno global del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Es multifactorial por la existencia de múltiples factores implicados en su patogenia. Es una alteración en la utilización de los alimentos por el organismo debida a la ausencia de insulina o resistencia a ella que se manifiesta por exceso de glucosa en la sangre, e indica el exceso de glucosa que existe en la orina de los diabéticos no controlados. Es un trastorno complejo del metabolismo de los Carbohidratos, las Proteínas, y las Grasas; debido fundamentalmente a una falta relativa o absoluta de la secreción de Insulina, por parte de las células Beta del páncreas. 5 La Glucosa es nuestra principal fuente de Energía, normalmente tenemos una cantidad de glucosa en sangre (entre 70-100 mg/dl), y su regulador más importante es la insulina, hormona que se produce en el Páncreas y que se libera según el nivel en glucosa en sangre CLASIFICACIÓN Algunas formas de Diabetes Mellitus se caracterizan por un déficit absoluto de insulina o un defecto genético que provoca una secreción defectuosa de insulina, mientras que otras formas tienen en común la resistencia a la insulina. Se clasifica (Según el Comité de expertos de la ADA, 1997) en 4 tipos: Diabetes Mellitus tipo 1, Diabetes Mellitus tipo 2, Otros tipos de Diabetes Mellitus y Diabetes gestacional HIPERTENSION ARTERIAL La hipertensión arterial es un padecimiento crónico de etiología variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensión arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensión se le denomina hipertensión arterial secundaria. Se denomina hipertensión arterial sistólica cuando la presión sistólica es mayor de 150 mmHg y la diastólica es menor de 90 mmHg. En los últimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presión arterial que representan riesgo de daño orgánico son aquellas por arriba de 140 mmHg para la presión sistólica y de 90 mmHg para la presión diastólica, cuando éstas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como hipertensión arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio. De acuerdo con las cifras tensionales la hipertensión arterial se puede clasificar en: Normo tensión PAS < 140 (mmHg) PAD ) < 90 (mmHg) , Hipertensión Leve PAS 140160 y/o PAD 90-100, Hipertensión Moderada PAS Grave PAS 180 PAD 160-180 PAD 100-110, Hipertensión 110 , Hipertensión Sistólica PAS 140 PAD 90. De acuerdo con el grado de daño orgánico producido, la hipertensión arterial puede encontrarse en diferentes etapas: 6 ETAPA I: Sin alteraciones orgánicas. ETAPA II: El paciente muestra uno de los siguientes signos, aún cuando se encuentre asintomático. a) Hipertrofia ventricular izquierda (palpación, radiografía del tórax, ECG, ecocardiograma). b) Proteinuria y/o elevación leve de la creatinina (hasta 2 mg/d). ETAPA III: Manifestaciones sintomáticas de daño orgánico: a) Angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencia cardíaca. b) Isquemia cerebral transitoria, trombosis cerebral o encefalopatía hipertensiva. c) Exudados y hemorragias retinianas; papiledema. d) Insuficiencia renal crónica. La hipertensión arterial es un problema de salud de primera importancia ya que se estima que se encuentra en el 21 al 25% de la población adulta general. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Es un Síndrome caracterizado por la disminución rápida del filtrado glomerular (Horas o Días), la Oliguria (Diuresis < 500ml/dl es frecuente).La Insuficiencia Renal Aguda suele ser sintomática y se diagnostica cuando el examen bioquímico revela un incremento reciente de la urea y la creatinina en el plasma. Causas principales: Hipovolemia, Bajo Gasto Cardiaco. Aumento entre la proporción de la resistencia vascular y periférica, Hipo perfusión Renal con alteración de la respuesta de la autorregulación Renal. Síndrome de hipervascularidad, Tóxicos: Exógenos: Antibióticos (Amino glucósidos), paracetamol, abortivos ilegales, plaguicidas. Endógenos: Rabdomiolisis, Hemolisis. Formas clínicas Insuficiencia Renal Aguda Intrínseca: Obstrucción vasculorenal, Enfermedades de los glomérulos, Necrosis tubular Aguda, Isquemia igual que la insuficiencia pre-renal Nefritis Intersticial. Alergia a Antibióticos: (Trimetroprim Sulfa), Antiinflamatorios no esteroides, Diuréticos antihipertensivos, Infecciones Bacterianas 7 Insuficiencia Renal Aguda Post Renal: Uretral (Cálculos), Cuello de Vejiga: Vejiga Neurogena, Hiperplasia Prostática, Cálculo y Ca Uretra: Estenosis, válvula congénita y fimosis Factores asociados a insuficiencia renal aguda: Enfermedades Asociadas: Hipertensión Arterial, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Infección del tracto Urinario. (Píelo nefritis aguda o la septicemia), Cálculos en el riñón, obstrucción del tracto Urinario (tumores, cálculos renales, nefrocalcinosis) Glomérulonefritis, Síndrome nefrítico agudo, severo, Trastornos sanguíneos como la púrpura trombocitopenica idiopática. Problemas auto inmunes como esclerodermia, El síndrome hemolítico Urémico. Medicamentos El riñón puede sufrir lesiones temporales asociadas a diferentes tipos de medicamentos o también puede ser crónica y progresivas (Nefritis por analgésicos) también puede presentarse como una reacción alérgica a un medicamento (nefritis intersticial aguda alérgica) Factores Ambientales Golpe de calor. Cuando existe una temperatura elevada ambiental, el organismo aumenta la temperatura corporal con alteración del mecanismo de sudoración, si alcanzan temperatura de más de 41 grados, es una patología que puede evolucionar hacia la muerte si no se trata precozmente, ya que puede provocar insuficiencia Renal Aguda. Esta puede sospecharse en personas expuestas a altas temperaturas (ancianos, niños, deportistas y trabajadores en condiciones ambientales de altas temperaturas y poca aireación sobre todo sí realizan trabajo con poca protección térmica Características clínicas: Disminución del gasto urinario: disminución en el volumen de orina (Oliguria), Ausencia de gasto urinario (anuria), Sed, Hipotensión, Taquicardia, Sequedad de mucosas, Debilidad Apatía, Pérdida del apetito, Vómitos, Nauseas, Micción excesiva durante la noche Sabor metálico en la boca, Hipo persistente, Cambios en el estado mental (agitación, somnolencia, letargo, delirio, coma, dificultad para la concentración, alucinaciones). Convulsiones, Temblor en las manos, Mal aliento, Fatiga, Desarrollo de mamas en hombres 8 Presión arterial alta. Pruebas diagnosticas. Para establecer el diagnóstico de Insuficiencia Renal Aguda se estipulan las siguientes pruebas básicas de laboratorio. Química sanguínea • Nitrógeno de urea: Valor Normal (7-21mg/dl) Talke-Schubert • Creatinina: Valor Normal (> 1.5 mg/dl) Jaffe • Hemoglobina: Valor Normal (14-16 g/dl) • Calcio sérico: Valor Normal (8.3-11.1mg/dl) conerty-Briggs • Fosfatasa alcalina: Valor Normal (41-133 U/L) Bower-Mc.Comb • Examen general de orina: Es útil para evaluar si existe actividad persistente del proceso inflamatorio o proteinuria y cuando este indicado se debe completar con la recogida de orina de 24 hrs. Para cuantificar la secreción de proteínas. La presencia de cilindros anchos en el examen de sedimentos urinarios es un hallazgo inespecífico en todas las diversas causas y refleja la cicatrización del túbulo - Intersticial crónica y la atrofia tubular que habitualmente significa una etapa avanzada de la enfermedad renal crónica. • Ecografía renal: Esta verifica la presencia de dos riñones simétricos, proporciona una estimación del tamaño renal y descarta la presencia de masas renales y de Uropatia obstructiva. La presencia de riñones pequeños simétricos apoye el diagnostico de insuficiencia renal crónica progresiva con un componente irreversible de cicatrización. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Es una pérdida de la capacidad de los riñones para eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos que empeora lentamente. Causas, incidencia y factores de riesgo: La insuficiencia renal crónica empeora lentamente y con mucha frecuencia resulta de cualquier enfermedad que produzca una pérdida gradual de la función renal. Esta enfermedad puede oscilar desde una disfunción leve hasta una insuficiencia renal severa, y puede llevar a una insuficiencia renal en estado terminal. 9 Se desarrolla a lo largo de muchos años a medida que las estructuras internas del riñón se van dañando lentamente. En las etapas iniciales de la enfermedad, puede que no se presenten síntomas. De hecho, la progresión puede ser tan lenta que los síntomas no ocurren hasta que la función renal es menor a la décima parte de lo normal. La diabetes y la hipertensión arterial son las dos causas más comunes y son responsables de la mayoría de los casos. Otras causas importantes abarcan: Síndrome de Alport,, Nefropatía por analgésicos, Glomerulonefritis de cualquier tipo, Infección y cálculos renales, Poliquistosis renal Nefropatía por reflujo. La insuficiencia renal crónica produce una acumulación de líquidos y productos de desecho en el cuerpo, lo que lleva a una acumulación de productos de desechos nitrogenados en la sangre (azotemia) y a enfermedad generalizada. Síntomas: Los síntomas iniciales pueden ser los siguientes: Fatiga, Hipo frecuente, Sensación de malestar general, Picazón generalizada, Dolor de cabeza, Náuseas, vómitos, Pérdida de peso involuntaria. Los síntomas tardíos pueden ser los siguientes: Sangre en el vómito o en las heces, Disminución de la lucidez mental, incluyendo somnolencia, confusión, delirio o coma Disminución de la sensibilidad en las manos, los pies u otras áreas, Tendencia a la formación de hematomas o sangrado, Aumento o disminución del gasto urinario, Calambres o fasciculaciones musculares, Convulsiones, Cristales blancos en y sobre la piel (escarcha urémica). Signos: Se puede presentar hipertensión arterial de leve a severa. Un análisis de orina puede revelar proteína, Niveles de creatinina que aumentan de manera progresiva, BUN que aumenta de forma progresiva, Capacidad de eliminación de la creatinina que disminuye de manera progresiva, Examen de potasio que puede mostrar niveles elevados Gasometría arterial y análisis bioquímico de la sangre que pueden revelar acidosis metabólica. 10 Los signos de insuficiencia renal crónica, incluyendo el hecho de que ambos riñones estén más pequeños de lo normal, pueden observarse en los siguientes exámenes: TC abdominal, IRM abdominal, Ecografía abdominal, Radiografías de los riñones y del abdomen. Tratamiento: El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas, reducir las complicaciones y retrasar el progreso de la enfermedad. Las enfermedades causantes o resultantes de la insuficiencia renal crónica deben ser controladas y tratadas de manera apropiada. Es posible que se requieran transfusiones de sangre o medicamentos, como los suplementos de hierro y de eritropoyetina, para controlar la anemia. La ingestión de líquidos puede ser restringida a una cantidad equivalente al volumen de orina producido. Las restricciones de la cantidad de proteína en la dieta pueden retrasar la acumulación de desechos en la sangre y controlar los síntomas conexos, tales como náuseas y vómitos. Igualmente, se puede restringir el consumo de sal, potasio, fósforo y otros electrolitos. La diálisis o el trasplante renal finalmente pueden ser necesarios. Para realizar un trabajo conjunto en la Prevención de las enfermedades crónicas no trasmisibles existen una serie de estudios realizados que han aumentado el interés nacional e internacional de esta problemática: Para la Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI), las enfermedades crónicas son las causas principales de morbilidad y mortalidad en Centroamérica. Esta iniciativa es una colaboración de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), organizaciones no gubernamentales y académicas, con los Ministerios de Salud de los países centroamericanos. La fase 1 de CAMDI fue una encuesta de enfermedades crónicas y sus factores de riesgo, en las capitales de Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua, y nacional en Belice ejecutadas entre el 2003 y el 2005. El muestreo por conglomerados y etapas múltiples incluyo un total de 10,822 personas de 20 y mas años de edad, de las cuales, 7,954 se realizaron examen físico (peso, talla, circunferencia de cintura, toma de presión arterial) y de laboratorio (glucemia en ayunas, prueba de tolerancia a la glucosa, colesterol total y otros). Los resultados de la encuesta indican una alta prevalencia de enfermedades crónicas y sus factores de riesgo. 11 Según la OMS, las Enfermedades crónicas son epidemia mundial y su impacto económico podría alcanzar miles de millones de dólares. Un nuevo informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) dice que las medidas a nivel mundial para prevenir las enfermedades crónicas podrían salvar la vida de 36 millones de personas que de otro modo habrían muerto para 2015. A nivel centroamericano, destaca el estudio de la epidemia de enfermedad renal crónica (ERC) que ha venido afectando a Centroamérica desde los años 90. A finales de 2005, SALTRA realizó un taller con expertos centroamericanos, suecos y de los Estados Unidos en León, Nicaragua. Se analizaron todos los datos existentes, publicados y no publicados. En El Salvador hubo un aumento importante en la mortalidad por ERC en hombres durante la década de los noventa, con concentración de los casos en los municipios a lo largo de la costa del Pacífico. En Nicaragua, la ERC emergió como una causa principal de muerte (500 fallecidos anuales reportados en el 2000), con el problema concentrado en los departamentos de León y Chinandega, en el noroeste del país. Además de la existencia evidente de una epidemia en Nicaragua y El Salvador, se encontró evidencia anecdótica para Costa Rica, Honduras y, quizás, Guatemala y Panamá. Luego, SALTRA diseñó dos estudios para conocer la prevalencia de ERC en poblados con actividades productivas y alturas distintas en Nicaragua y El Salvador. En Nicaragua, se recolectaron datos de más de 1000 personas en cinco comunidades con distintas actividades económicas: minería/agricultura de subsistencia, producción de banano/caña de azúcar, pesca, producción de café y servicios. Se conformó una Comisión Nacional sobre Enfermedad Renal Crónica en la cual la UNAN-León tiene un papel importante. Se observó una frecuencia de daño renal especialmente alta en hombres trabajando en los sectores de la agricultura a altura baja, minería, manufactura artesanal y construcción. En El Salvador, el estudio se ejecutó en cinco comunidades, tres de ellas dedicadas al cultivo de la caña, una al cultivo de café y la quinta a servicios. Se recolectó información de casi 700 personas y se encontró prevalencia de alteraciones renales más altas en los hombres en las dos comunidades de caña a altura baja, así como en mujeres trabajadores con antecedentes de 12 haber trabajado en algodón. A raíz de la investigación, se mejoró la atención médica para pacientes de enfermedad renal crónica en las zonas cercanas a las regiones con mayor incidencia. Estos resultados han generado una serie de hipótesis que actualmente forman la base del diseño de estudios causales sobre este grave y costoso problema de salud pública. SALTRA ha aumentado significativamente el conocimiento sobre la extensión y la gravedad de la enfermedad renal crónica y tiene potencial de evaluar, con apoyo de los equipos nacionales de investigación, las causas en forma integrada a nivel regional. A nivel Nacional un estudio realizado recientemente determinó que un 46% de la población residente en una zona rural de Acajutla padece de Insuficiencia Renal Crónica (IRC). Los datos revelan que la enfermedad, que comúnmente afectaba más a los hombres, ha alcanzado a las mujeres y a los niños. En diciembre pasado, la unidad de investigación de la Universidad Andrés Bello (UNAB) regional Sonsonate realizó exámenes a una muestra de 122 personas residentes en caseríos y zonas aledañas del cantón Metalío de Acajutla. Se eligió el lugar debido a la cantidad de personas de esa zona que consultan esa enfermedad en el Hospital Jorge Mazzini de Sonsonate. El análisis tuvo como objetivo comprobar la hipótesis de la contaminación por metales pesados en el agua para el consumo humano y su relación con la prevalencia de la insuficiencia renal crónica, en los caseríos Morro Grande y El Salamo, ambos del cantón Metalío. Además, busca la prevención temprana y ofrece el tratamiento a los afectados. Para ello en la muestra participaron niños de tres años hasta adultos de 88 años. Los resultados de pruebas de orina y sangre arrojaron que de las 122 personas analizadas 49 resultaron positivas en diferentes fases de avance de la enfermedad el grado de avance de la enfermedad está calificado del 2 al 5, es decir, que el paciente de la última escala se encuentra afectado en un 85% y necesitará de diálisis o en todo caso trasplante de riñón. Las pruebas determinaron que un 46.80% se encuentra con la enfermedad, por tanto un 23% se encuentra en alto riesgo y el resto está en riesgo. Acerca de la problemática que representa la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en El Salvador, por tener esta enfermedad algunas características epidemiológicas un poco diferentes a las 13 reportadas en otros estudios de similares características, aunque en extensiones territoriales más amplias. La investigación científica en medicina suele tener una finalidad y objetivo que debe estar centrado a obtener un impacto social. En este caso, la investigación Nefrolempa tiene dentro de sus componentes operacionales tanto la parte investigativa, académica pero la más importante que es la social, tal lo decía el lema del estudio: “De lo molecular a lo social” el estudio Nefrolempa, hace referencia a que en una enfermedad en la cual las principales alteraciones ultraestructurales ocurridas en el trinomio glomérulo, túbulos e intersticio derivan en una serie de mediadores químicos de inflamación y daño que convierten al riñón en un auténtico órgano inmunológicamente activo. En el estudio Nefrolempa se ha encontrado que comunidades enteras están afectadas. Las enfermedades crónicas no transmisibles para Latinoamérica, es producto de la transición epidemiológica y la adopción de estilos de vida no saludables propios de países desarrollados además del sedentarismo, la globalización y determinantes sociales. Bajo este contexto, el Ministerio de Salud de El Salvador participó el 25 de Febrero de 2011 en la Consulta Regional de Alto Nivel de las Américas contra las Enfermedades Crónicas no Transmisibles, durante esta consulta la Ministra de Salud para El Salvador, la Dra. María Isabel Rodríguez calificó esta reunión como “una nueva Alma Ata para la región” y en la cual propuso que la ERC formara parte de la declaratoria ministerial que afecta desde el sur de México hasta Panamá En el comunicado de prensa de la OMS, Boletín de Prensa octubre del 2010, dice que las enfermedades crónicas son por mucho la causa principal de muerte en el mundo y que su impacto crece constantemente. El informe, Prevención de las enfermedades crónicas: afirma que una inversión vital, proyecta que alrededor 17 millones de personas mueren prematuramente cada año como resultado de la epidemia mundial de enfermedades crónicas. Nos encontramos en medio de una epidemia global de enfermedades relacionadas a los hábitos y estilos de vida, llamadas enfermedades no-transmisibles (ENT). En el mundo desarrollado e industrializado se estima que más o menos el 88% de las muertes son relacionadas a estas 14 enfermedades, mientras en los países en desarrollo, como el nuestro, ellas explican alrededor del 40% de las muertes (Feachem, 1996). La OMS desarrolló en el marco de su 53 Congreso (mayo 2000) una estrategia global para el control y prevención de ECNT, con el objetivo de agrupar a los países por regiones sanitarias para el intercambio de información, experiencias y apoyar iniciativas regionales y nacionales. El Programa CARMEN (Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de ECNT) es la principal estrategia de prevención integrada por países como Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica y Puerto Rico. Las prioridades del Programa incluyen: Prevención Primaria: conjunto de estrategias poblacionales que permitan la modificación de los estilos de vida y por consiguiente de todos los factores de riesgo vinculados y considerados modificables (grasa excesiva en la dieta, sedentarismo, tabaquismo, alcohol, etc.). Prevención secundaria: conjunto de estrategias clínicas basadas en el paciente que ya presenta declarada la enfermedad. Estas personas presentan a su vez un riesgo 5 a 7 veces mayor de presentar posteriormente un evento cardiovascular. La aplicación de estas medidas preventivas debe realizarse en el marco de la Atención Primaria de Salud (APS). Esta es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todos y en cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. La APS forma parte integrante tanto del Sistema de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan la personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Estudios epidemiológicos revelan que en los últimos veinte años se ha experimentado un proceso de transición epidemiológica, en el que las principales causas de muerte ya no son las enfermedades infecciosas sino las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) 15 Determinar el perfil de los principales factores de riesgo de una comunidad es fundamental para predecir la carga futura de morbimortalidad. Las intervenciones están estrictamente enfocadas a reducir los factores de riesgo y acciones médicas y servicios clínicos para disminuir el riesgo de ECNT. La aplicación de las medidas preventivas debe hacerse en el marco de la APS, ya que es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud. En cualquier Programa de ECNT es fundamental combinar la promoción de salud, estrictamente enfocada sobre los factores de riesgo específicos, con acciones médicas preventivas y servicios clínicos que optimicen su tratamiento y prevengan las secuelas de las complicaciones. Para ello se hace necesario la participación y articulación de todos los sectores sanitarios con actividades conexas a los Programas nacionales vigentes. Proponen la reorientación de los servicios para aumentar la calidad de la atención dirigida a la prevención secundaria (que reduce la tasa de complicaciones) y con una reevaluación constante del proceso, sus efectos y resultados (OPS/OMS. 1996-1997). Los resultados más relevantes de esta investigación sobre la caracterización de las enfermedades crónicas, se presenta a continuación: EN LOS SIBASIS: Existe un incremento de la población asignada entre 2004 a 2005 en toda la región metropolitana, a excepción de la zona sur en la cual se registro un descenso de 2.17% en el número de habitantes. Entre 2005 y 2006 un incremento en todas las áreas, a excepción de la zona norte en la cual no se registra ningún cambio. Entre 2006 y 2007 un incremento de la población en todas las áreas. En la Morbilidad de primera vez por Diabetes Mellitus muestra un incremento generalizado de dichos casos entre los años 2004 a 2006, en que pasaron de ser 7,233 a 14,519, con un porcentaje de incremento superior al 100%. A partir del año 2007, con disminuciones esporádicas en el sibasi sur, y un decremento para 2008, año en que se reportaron 2,607 casos menos que el año anterior. Y en la atención subsecuente un incremento en el sibasi norte, una disminución en los casos presentes en el resto de sibasis. Entre 2005 y 2006 un considerable incremento de 29.33% en el año 2006 con relación a 2005, pasando de 35,485 a 45,893 16 atenciones. En el periodo entre 2006 y 2007 en los sibasis centro y norte se observa una disminución en los casos, y en los sibasis oriente y sur se observa un aumento de los mismos. Finalmente, el año 2008 registra con un incremento en todos los sibasis dando como total un aumento del 3.66% con respecto al año 2007. La morbilidad de primera vez por hipertensión arterial, entre 2004 y 2005 un incremento en las atenciones de primera vez por hipertensión arterial a excepción de las reportadas en el sibasi centro, en que el número disminuyo drásticamente, de 11,200 para 2004 a 8,730 en 2005, a partir de 2005 y hasta 2007 un incremento en el número de atenciones en todos los establecimientos, que representaron un incremento del 29.69%. Entre 2007 y 2008 un incremento de los casos en el sibasi oriente, mientras que el resto una considerable disminución, resultando a nivel global un 13.08% menos que el periodo anterior. La morbilidad subsecuente por Hipertensión Arterial, entre 2004 a 2006 los sibasis norte, centro y sur mantuvieron una tendencia a la alza respecto al número de atenciones ofrecidas, el sibasi sur experimento una disminución, pasando de 15,720 atenciones a 9,841. El año 2007 una disminución para los sibasis centro y norte, mientras que para 2008, todos aumentaron el número de atenciones, alcanzado las 94,566 en conjunto TENDENCIAS HISTORICAS DE MORBILIDAD EN LOS SIBASIS: Por primera vez y subsecuente por diabetes mellitus, en atenciones de 1ª vez, como en las subsecuentes; es el sibasi centro que presenta el mayor número, ya que es mayor la concentración de población que tiene asignada. Las atenciones subsecuentes, superan por mucho, a las atenciones de 1ª vez, igual en todos los años y en todos los sibasis. En la morbilidad por primera vez y subsecuente por hipertensión arterial, un alto impacto de las atenciones subsecuentes en relación a las ofrecidas por 1° vez. La tendencia al alza generalizada presentada por el sibasi oriente, con las disminuciones en atenciones subsecuentes en el sibasi centro y norte, y las alzas que los mismos reportan en las atenciones subsecuentes. TENDENCIAS HISTORICAS DE MORBILIDAD EN LOS HOSPITALES: En las Tendencias históricas de morbilidad por primera vez y subsecuente por hipertensión arterial en Hospitales, con un descenso en el número de atenciones de 1° vez en los hospitales San Bartolo, Soyapango y Zacamil, pasando de ser 4,415 en 2004 a 2,979 en 2008; 17 y un marcado aumento de las atenciones subsecuentes en toda la red hospitalaria, que pasaron de ser 16,315 en 2004 a 22,529 en 2008 En las Tendencias de morbilidad por primera vez y subsecuente por diabetes mellitus respecto a las atenciones por diabetes la tendencia de decremento en las atenciones de primera vez, a excepción de las prestadas por el Hospital Saldaña. Por su parte, las atenciones subsecuentes mantienen una tendencia de incremento continua en todos los establecimientos, pasando de ser 12,359 a 18,977 en 2008, presentando un incremento del 34.87%. En las Tendencias de morbilidad por primera vez y subsecuente por Insuficiencia Renal. Con respecto a las atenciones de 1° vez, se ha mantenido una tendencia más o menos constante, con un descenso marcado en 2007, pero que fue revertido en 2008 con una nueva alza. En cuanto a los casos subsecuentes, son los años 2007 y 2008 los que han presentado una variabilidad con un aumento en los hospitales Soyapango y Saldaña y un decremento en el resto. TENDENCIAS HISTORICAS DE EGRESOS Y MUERTES EN LOS HOSPITALES: La Tendencia histórica de egresos y muertes por hipertensión arterial nos presenta hay un mayor número de egresos hospitalarios en relación a las muertes. Un mayor número de egresos en el Hospital Zacamil y uno mucho menor en el Hospital San Bartolo. Respecto a las muertes, es el Hospital Saldaña, es el que presenta los registros más altos, mientras que en el Hospital San Bartolo no se registró ninguna en el periodo especificado. La Tendencia de egresos y muertes por diabetes mellitus, refleja que el mayor número de atenciones recae en el Hospital Zacamil, y que el menor está ubicado en el Hospital Saldaña, mientras que tanto el Hospital de San Bartolo como el de Soyapango mantienen una tendencia constante al respecto. La Tendencia de egresos y muertes por insuficiencia renal una constante en el número de egresos reportados por los hospitales, a excepción del Hospital Zacamil, en que va a la alza. En cuanto a las muertes respecta, en dicho hospital registra más casos que el resto juntos. De acuerdo al sexo, la mayor parte de los egresos provienen de pacientes del sexo masculino, reportando un 58.32% del total de los mismos, tendencia que se revierte en cuanto a las 18 muertes, en las que el sexo femenino acumula poco más de la mitad de las mismas, con un 50.99%. TENDENCIAS HISTORICAS COMPARATIVAS DE MORBILIDAD ENTRE SIBASIS Y HOSPITALES: La Tendencia histórica con la comparación entre los casos de primera vez y subsecuente por hipertensión arterial, entre sibasis y hospitales, se registra mayor número de ambos en los sibasis. Una tendencia a incrementar en ambos casos pasando de 20,863 casos de primera vez y 82,085 subsecuentes en el año 2004 en sibasis a 25,670 y 94,566 para 2008 respectivamente; mientras que en los hospitales se pasó de 4,415 casos de primera vez y 16,315 subsecuentes en el año 2004 a 2,979 y 22,529 casos en 2008 respectivamente. En la Tendencia de morbilidad por primera vez y subsecuente por diabetes mellitus, con una comparación entre las atenciones de 1° vez y subsecuentes brindadas por sibasis y hospitales, es en los sibasis donde más atenciones se brindan, sin embargo, la diferencia en el número de atenciones entre uno y otro tipo de establecimiento es menor que en el caso de las atenciones por hipertensión. Con una tendencia a incrementar en todas las atenciones, pasando de 7,223 casos de primera vez y 34,086 subsecuentes en el año 2004 en sibasis a 13,143 y 47,194 casos en 2008. En cuanto a los hospitales se pasó de 4,130 casos de primera vez y 12,359 subsecuentes en el año 2004 a 3,308 y 18,977 casos respectivamente. En la Morbilidad por primera vez y subsecuente por Insuficiencia Renal, se registra mayor número de casos de subsecuentes una tendencia a incrementar en ambos casos pasando de 183 casos de primera vez y 199 subsecuentes en el año 2004 a 168 y 248 en 2008 casos respectivamente MORBILIDAD COMPARATIVA DE HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA RENAL EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD En la comparación entre los casos de primera vez y subsecuente entre morbilidades atendidas por hipertensión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia renal atendidas por el conjunto de establecimientos de la región metropolitana. Se registra un mayor número de casos de 19 hipertensión arterial, seguido por la diabetes, y muy de lejos por insuficiencia renal. Una tendencia al incremento en las atenciones por hipertensión, pasando de 25,278 casos de primera vez y 98,400 subsecuentes en el año 2004 a 28,649 y 117,095 casos en 2008. En las atenciones por diabetes mellitus se pasó de 11,353 casos de primera vez y 46,445 subsecuentes en el año 2004 a 16,451 y 66,171 en 2008, mientras que las atenciones por insuficiencia renal presentaron un aumento en las atenciones subsecuentes, pasando de 168 casos en 2004 a 248 en 2008, tendencia que se revirtió en las atenciones de 1° vez disminuyeron de 183 a 168 en el mismo periodo. EGRESOS Y MUERTES DE HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA RENAL EN LOS HOSPITALES las atenciones más recurrentes en cuanto a egresos se brindan a pacientes por diabetes, seguido por la hipertensión y finalmente por la insuficiencia renal, sin embargo, si realizamos una comparación respecto al número de egresos y muertes, la letalidad que guarda la insuficiencia renal, puesto que la cantidad de muertes es superior al que presenta la hipertensión arterial. MORBILIDAD PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR GRUPOS DE EDAD DE HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA RENAL EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD 2004: en el grupo de edad de personas mayores a sesenta años es en el cual se da mayor incidencia de consultas por primera vez por hipertensión arterial y diabetes mellitus, mientras que respecto a la insuficiencia renal se registra mayor número de consultas en edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad. En casos de morbilidad subsecuente, el grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años es en el cual se da mayor número de casos por hipertensión arterial e insuficiencia renal, seguido en ambos casos por el grupo entre 15 y 44 años; en cambio la diabetes mellitus registra mayor número de casos en edades mayores a sesenta años de edad con el 57% 2005: El grupo de edad de personas mayores a sesenta años es en el cual se da mayor incidencia de consultas por primera vez de hipertensión arterial y diabetes mellitus; por insuficiencia renal, se registra un mayor número de consultas en personas cuyas edades 20 oscilan entre los 45 y 59 años de edad. En casos de morbilidad subsecuente, el grupo de edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad es en el cual se da mayor incidencia de casos por hipertensión arterial (acaparado el 65.11% de las atenciones) e insuficiencia renal (con el 48.44% de los casos), en cambio en diabetes mellitus se registra mayor número de casos en edades de personas mayores a sesenta años de edad, seguido por el grupo de personas entre 45 y 59 años de edad. 2006: El grupo de edad de personas mayores a sesenta años es en el cual se da mayor aparición de consultas por primera vez de hipertensión arterial y diabetes mellitus (obteniendo el 43.1% y 38.91% respectivamente de las atenciones), mientras que para insuficiencia renal, el mayor número de atenciones se registra en edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad. Respecto a las consultas subsecuentes, el grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años es el que repercute en mayor medida en los casos atendidos por hipertensión arterial e insuficiencia renal, en cambio en diabetes mellitus se registra mayor número de casos en el grupo de edades de personas mayores a sesenta años de edad, con el 48.2% de los casos atendidos. 2007: El grupo de edad de personas mayores a sesenta años es en el cual se da mayor incidencia de consultas por primera vez de insuficiencia renal y diabetes mellitus. En casos de morbilidad subsecuente, el grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad es en el cual se da mayor aparición de casos por hipertensión arterial, en cambio en diabetes mellitus e insuficiencia renal se registra mayor número de casos en el grupo de edades de personas mayores a sesenta años de edad. Hay un incremento en la repercusión que la insuficiencia renal en las personas mayores de 60 años de edad, y un descenso en las personas en el grupo de edad de 45 a 59 años. 2008: Mayor incidencia de hipertensión arterial entre los grupos de personas mayores a 60 años y los que se encuentran entre 45 y 59, siendo apenas la diferencia de 141 atenciones; para la diabetes mellitus y la insuficiencia renal es el grupo de mayores a 60 el que absorbe la mayor cantidad de atenciones. En cuanto a las consultas subsecuentes, el predominio del grupo de personas entre 45 y 59 años en el caso de la hipertensión arterial (con 68.521 casos respecto a los 4,824 de las personas mayores a 60 años) mientras que las patologías restantes son mayormente atendidas en los 60 años. 21 EGRESOS POR EDAD DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES 2004: Es personas mayores a sesenta años es en el cual se registra mayor número de egresos por diabetes mellitus con un 51% del total. En cuanto a hipertensión arterial e insuficiencia renal se registra mayor número de egresos de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad. En casos de mortalidad, se registra mayor número de estos en el grupo de personas mayores a sesenta años de edad, no hubo variación en la mortalidad de personas de los grupos 45-59 y mayores de sesenta años por hipertensión arterial e insuficiencia renal, mas si respecto a diabetes, en la que no se registraron muertes entre las personas de 45 a 59 años que contrasta con las 79 que se produjeron en personas mayores a 60 años. 2005: Respecto a los egresos y muertes hospitalarias de acuerdo a grupos de edad, para el año 2005 se observa que el grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad registran mayor número de egresos en todas las patologías, en cuanto a casos de mortalidad, se registra mayor número de estos en el grupo de personas mayores a sesenta años de edad. No hubo variación en los casos de mortalidad de personas de los grupos 45-59 y mayores de sesenta años por hipertensión arterial, mientras que se suscitaron 3 casos de mortalidad por diabetes mellitus en el grupo de personas entre 45 y 59 años contrario a la nulidad de casos que se observaron el año anterior. 2006: Se observa que el grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años registran un mayor número de egresos en todas las patologías, obteniendo un 45.12% del total de las mismas. Respecto a casos de mortalidad, se registra un mayor número en el grupo de personas mayores a sesenta años de edad, con especial énfasis en las muertes causadas por diabetes mellitus, con 77 respecto a las 17 registradas por insuficiencia renal o 2 debidas a hipertensión arterial. 2007: El grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad se registra mayor número de egresos por hipertensión arterial e insuficiencia renal, mientras que contrario a años anteriores, el grupo de personas mayores a 60 años destaca con el mayor número de egresos por diabetes mellitus, con 527, respecto a las 508 que alcanza el grupo de personas entre 45 y 59 años. En casos de mortalidad, se registra mayor número de estos en el grupo de personas mayores a sesenta años de edad causadas por las tres enfermedades, pero 22 que presentan una leve disminución en el número de las mismas ocasionadas por diabetes, pasando de 77 en el año anterior a 61 en el presente periodo. 2008: El grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad mantiene siempre la delantera respecto al número de casos atendidos, siendo el grupo de personas mayores de 60 años el que le sigue. En casos de mortalidad, se registra mayor número en el grupo de personas mayores a sesenta años de edad por diabetes mellitus e insuficiencia renal, mientras que para la hipertensión arterial se reportan únicamente dos muertes, en los grupos de 45 a 60 años y en el de mayores de 60. Cabe destacar el número creciente de casos de mortalidad de diabetes mellitus que se ha observado durante los últimos años del estudio en las personas cuyas edades oscilan entre 45 y 59 años. ATENCIONES BRINDADAS RESPECTO AL SEXO: Es el sexo masculino quien acapara el mayor número de atenciones de 1° vez, tendencia que se revierte ligeramente en las subsecuentes, en las que el sexo femenino, obtiene un 50.67% de las mismas. 23 IV. DISEÑO METODOLOGICO Tipo de Estudio Según el tipo de concurrencia de los hechos y registro de la información se considera que es un estudio Descriptivo de Tendencia con énfasis documental, cuyo propósito de establecer específicamente las enfermedades crónicas, lo que permitirá tomar decisiones ampliar y determinar o caracterizar el comportamiento del fenómeno estudiado, el estado de las enfermedades crónicas no trasmisibles en los establecimientos de salud de primer nivel de atención y los Hospitales de Segundo Nivel en la Región Metropolitana de San Salvador, del Ministerio de Salud. Unidad de Análisis: La presencia de las enfermedades crónicas no trasmisibles en Establecimientos del Primer Nivel de Atención y en los Hospitales de Segundo Nivel de la Región Metropolitana del Ministerio de Salud en El Salvador. Universo: Las Unidades de Salud y los Hospitales de Segundo Nivel del Ministerio de Salud en la Región Metropolitana de San Salvador de El Salvador. (35 establecimientos del primer nivel de atención y 4 Hospitales de la Red Pública). Muestra: Se realizó un muestreo por Conveniencia, tomando como criterios, la Organización Administrativa del Ministerio de Salud conformada por Sistemas Básicos de Salud Integral en la Región Metropolitana de San Salvador, los cuales son cuatro: Norte, Sur, Centro y Oriente. En cada uno de ellos se trabajo en su totalidad con las Unidades de Salud que los conforman. Los Establecimientos de Salud de Primer Nivel de Atención fueron: Sibasi Norte: 9 Unidades de Salud: Unidad de Salud (U/S) El Paisnal, U/S Aguilares, U/S Nejapa, U/S Guazapa, U/S Apopa, U/S Distrito Italia, U/S Popotlan, U/S Chintuc, U/S Tonacatepeque. 24 Sibasi Sur: 7 Unidades de Salud: Unidad de Salud (U/S) San Jacinto, U/S Santo Tomas, U/S San Marcos, U/S Planes de Renderos, U/S Rosario de Mora, U/S Panchimalco, U/S Santiago Texacuangos Sibasi Centro: 12 Unidades de Salud: (U/S) Barrios, U/S Concepción, U/S Lourdes, U/S Monserrat, U/S Mejicanos, U/S Villa Mariona, U/S Ciudad Delgado, U/S Cuscatancingo, U/S San Miguelito, U/S Milingo, U/S, Zacamil, U/S San Antonio Abad. Sibasi Oriente: 7 Unidades de Salud: Unidad de Salud (U/S) San Martin, U/S Amatepec, U/S Santa Lucia, U/S Soyapango, U/S Unicentro, U/S Altavista, U/S Perulapia. Los Hospitales de Segundo Nivel fueron: Hospital Nacional General "Dr. Juan José Fernández", Zacamil; Hospital Nacional General y de Psiquiatría "Dr. José Molina Martínez" Hospital Nacional General de Neumología y Medicina Familiar “Dr. José Antonio Saldaña” Hospital Nacional General “Enf. Angélica Vidal de Najarro”, San Bartolo Variables del Estudio: Edad, Sexo, Procedencia, Complicaciones medicas, Condición de egreso, Unidad de referencia. Enfermedad crónica no trasmisible, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, Insuficiencia renal, Consulta de primera vez en la vida., Consulta de primera vez en el año, Consulta subsecuente, Egreso hospitalario, Condición de egreso. Fuente de Información: Para la obtención de la información se contó como fuente secundaria la revisión de documentos de comprobación: consolidados de Registros Diarios de Consulta de la Región Metropolitana de Salud y Datos de la Dirección General de Estadísticas y Censos (DIGESTYC) en internet. Técnicas e Instrumentos de Recolección: Para obtener los datos para la investigación se utilizó la revisión de la documentación necesaria. También se trabajó en la Revisión Documental para comprobación de los datos mostrados. 25 Procedimiento: Se procedió a solicitar la autorización a las autoridades de la Región Metropolitana de Salud para iniciar el estudio de los registros que se encontraban en ESDOMED Regional y que contenían la información escrita de las enfermedades crónicas no trasmisibles que se habían atendido en los establecimientos de la red de servicios de salud; se realizó la recopilación de datos obtenidos de fuentes escritas, censos diarios de consulta, consolidados y registros de ESDOMED Regional, tomando como base la documentación bibliográfica de diferentes Unidades de Salud de los SIBASIS del sistema de salud, que se encontraban dentro de los registros escritos regionales, ya que en el año 2005 aun no se contaba con registros digitales. Posteriormente se recopiló la información digital vía internet de los datos de los pacientes atendidos en la Red pública de Hospitales, se analizaron y se tabularon, presentando diversos informes y avances a las autoridades de la Región Metropolitana para su análisis y formulación de estrategias de intervención. Procesamiento de los Datos: Para el procesamiento de la información, se recolectó los datos contenidos y se trasladaron a una base de datos de creada de Excel 2000 y el Informe final se ha elaborado en Word 2000. Se agruparon en tablas con frecuencias absolutas y relativas. Analisis de la Información: Se recopilo la información de los diferentes SIBASIS y Hospitales, se realizo el análisis de tendencias de cada una de las diferentes patologías en estudio y su frecuencia, se tabularon y graficaron los cuadros, para realizar el análisis final. 26 V. RESULTADOS Los resultados más relevantes obtenidos en la investigación sobre la caracterización de las Enfermedades Crónicas No Trasmisibles, específicamente la Diabetes Mellitus, la Hipertensión Arterial y la Insuficiencia Renal que se han atendido dentro de los establecimientos de salud de la Región Metropolitana y de los Hospitales de Segundo Nivel de Atención, se presentan a continuación: GRAFICA 1: POBLACION ASIGNADA POR SIBASIS DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 1,000,000 900,000 800,000 700,000 2004 600,000 2005 500,000 2006 400,000 2007 300,000 2008 200,000 100,000 0 Sur Centro Oriente Norte Fuente: Dirección General de Estadística y Censos (DIGESTYC) Según la Gráfica 1, se visualiza un incremento de la población asignada por SIBASI en el periodo comprendido entre 2004 a 2005 en todas las áreas de la región metropolitana, a excepción de la zona sur en la cual se registro un descenso de 2.17% en el número de habitantes. Entre 2005 y 2006 un incremento en todas las áreas de la región, a excepción de la zona norte en la cual no se registra ningún cambio. Entre 2006 y 2007 un incremento de la población asignada en todas las áreas de la región metropolitana, al igual que entre 2007 y 2008. El análisis del flujo poblacional en los diferentes SIBASIS, muestra el aumento de la incidencia de las enfermedades y el aumento del número de habitantes. 27 CUADRO 1: MORBILIDAD DE PRIMERA VEZ POR DIABETES MELLITUS SEGÚN SIBASIS DE REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS DE 20042008 SIBASI 2004 2005 Centro 4,320 4,758 Norte 983 1,135 Oriente 360 1,215 Sur 1,560 2,134 Total 7,223 9,242 Fuente: Registro Diario de Consulta La 2006 5,408 2,473 3,584 3,054 14,519 2007 6,362 2,995 3,412 2,981 15,750 2008 5,074 1,839 3,759 2,471 13,143 relación entre los casos de primera vez de diabetes mellitus atendidos, muestra un incremento generalizado de dichos casos entre los años 2004 a 2006, en que pasaron de ser 7,233 a 14,519, con un porcentaje de incremento superior al 100%. A partir del año 2007, con disminuciones esporádicas en el SIBASI Sur, Y un decremento para 2008, año en que se reportaron 2,607 casos menos que el año anterior, (Tabla 1.0). CUADRO 2: MORBILIDAD SUBSECUENTE POR DIABETES MELLITUS SEGÚN SIBASIS DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 SIBASI 2004 2005 Centro 22,080 21,743 Norte 3,846 4,123 Oriente 2,400 4,325 Sur 5,760 5,294 Total 34,086 35,485 Fuente: Registro Diario de Consulta 2006 22,980 4,996 12,397 5,520 45,893 2007 21,773 4,648 13,004 6,100 45,525 2008 22,837 4,912 13,247 6,198 47,194 Durante el periodo comprendido entre 2004 y 2005 un incremento en el SIBASI Norte, una disminución en los casos presentes en el resto de SIBASIS. Entre 2005 y 2006 un considerable incremento de 29.33% en el año 2006 con relación a 2005, pasando de 35,485 a 45,893 atenciones. En el periodo entre 2006 y 2007 en los SIBASIS centro y norte se observa una disminución en los casos, y en los SIBASIS oriente y sur se observa un aumento de los mismos. Finalmente, el año 2008 registra con un incremento en todos los SIBASIS dando como total un aumento del 3.66% con respecto al año 2007. 28 CUADRO 3: MORBILIDAD DE PRIMERA VEZ POR HIPERTENSION ARTERIAL SEGÚN SIBASIS DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 SIBASI 2004 2005 2006 Centro 11,200 8,730 9,613 Norte 4,183 4,723 5,111 Oriente 1,640 3,246 5,433 Sur 3,840 4,065 5,767 Total 20,863 20,764 25,924 Fuente: Registro Diario de Consulta Medica 2007 12,344 6,178 5,432 5,581 29,535 2008 10,708 3,742 6,853 4,367 25,670 Para el periodo comprendido entre 2004 y 2005 un incremento en las atenciones de primera vez por Hipertensión arterial a excepción de las reportadas en el SIBASI centro, en que el número disminuyo drásticamente, de 11,200 para 2004 a 8,730 en 2005, A partir de 2005 y hasta 2007 un incremento en el número de atenciones en todos los establecimientos, que representaron un incremento del 29.69%. Entre 2007 y 2008 un incremento de los casos en el SIBASI oriente, mientras que el resto una considerable disminución, resultando a nivel global un 13.08% menos que el periodo anterior. CUADRO 4: MORBILIDAD SUBSECUENTE POR HIPERTENSION ARTERIAL SEGÚN SIBASIS DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 SIBASI 2004 2005 2006 Centro 44,480 47,536 50,693 Norte 10,925 11,243 11,095 Oriente 10,960 14,321 18,853 Sur 15,720 12,243 9,841 Total 82,085 85,343 90,482 Fuente: Registro Diario de Consulta Medica 2007 47,494 8,987 19,622 9,898 86,001 2008 49,748 11,582 20,986 12,250 94,566 Entre 2004 a 2006 los SIBASIS Norte, Centro y Sur mantuvieron una tendencia a la alza respecto al número de atenciones ofrecidas, el SIBASI Sur experimento una disminución, pasando de 15,720 atenciones a 9,841. El año 2007 una disminución para los SIBASIS Centro y Norte, mientras que para 2008, todos aumentaron el número de atenciones, alcanzado las 94,566 en conjunto. 29 GRAFICA 2: TENDENCIA HISTORICA DE MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR DIABETES MELLITUS SEGÚN SIBASIS DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 Morbilidad de 1ª Vez Morbilidad Subsecuentes 6,300 5,300 4,300 3,300 2,300 1,300 300 21,000 17,000 13,000 9,000 5,000 1,000 2004 Centro 2005 2006 Norte 2007 Oriente 2004 2008 Centro Sur 2005 2006 Norte 2007 Oriente 2008 Sur La tendencia de las atenciones brindadas en los establecimientos en respuesta a casos de Diabetes. En atenciones de 1ª vez, como en las subsecuentes; es el SIBASI Centro que presenta el mayor número, ya que es mayor la concentración de población que tiene asignada. Las atenciones subsecuentes, superan por mucho, a las atenciones de 1ª vez, igual en todos los años y en todos los SIBASIS. GRAFICA 3: TENDENCIA HISTORICA DE MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEGÚN SIBASIS DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 Consultas de 1ª Vez Consultas Subsecuentes 13,000 48,000 11,000 40,000 9,000 7,000 32,000 5,000 24,000 3,000 16,000 1,000 8,000 2004 Centro 2005 Norte 2006 2007 Oriente 2009 Sur 2004 Centro 2005 Norte 2006 2007 Oriente 2008 Sur 30 En el registro histórico de los casos de morbilidad por hipertensión arterial, un alto impacto de las atenciones subsecuentes en relación a las ofrecidas por 1° Vez. La tendencia a la alza generalizada presentada por el SIBASI Oriente, con las disminuciones en atenciones subsecuentes en el SIBASI centro y norte, y las alzas que los mismos reportan en las atenciones subsecuentes. GRAFICA 4: TENDENCIA HISTORICA DE MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR HIPERTENSION ARTERIAL EN HOSPITALES DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 Consultas de 1ª Vez Consultas Subsecuentes 1550 7,620 1350 6,420 1150 5,220 950 750 4,020 550 2,820 350 1,620 2004 2005 2006 2007 2008 2004 2005 2006 2007 2008 Saldaña San Bartolo Saldaña San Bartolo Soyapango Zacamil Soyapango Zacamil La relación de los casos de morbilidad por Hipertensión Arterial, entre 2004 y 2008. Con un descenso en el número de atenciones de 1° vez en los Hospitales San Bartolo, Soyapango y Zacamil, pasando de ser 4,415 en 2004 a 2,979 en 2008; y un marcado aumento de las atenciones subsecuentes en toda la red hospitalaria, que pasaron de ser 16,315 en 2004 a 22,529 en 2008. 31 GRAFICA 5: TENDENCIA HISTORICA DE MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR DIABETES MELLITUS EN HOSPITALES DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 Consultas de 1ª Vez Consultas Subsecuentes 1950 1750 1550 1350 1150 950 750 550 350 7,750 6,850 5,950 5,050 4,150 3,250 2,350 1,450 2004 2005 2006 Saldaña Soyapango 2007 2008 2004 San Bartolo Zacamil 2005 2006 Saldaña Soyapango 2007 2008 San Bartolo Zacamil Respecto a las atenciones por diabetes la tendencia de decremento en las atenciones de primera vez, a excepción de las prestadas por el Hospital Saldaña. Por su parte, las atenciones subsecuentes mantienen una tendencia de incremento continua en todos los establecimientos, pasando de ser 12,359 a 18,977 en 2008, presentando un incremento del 34.87%. GRAFICA 6: TENDENCIA HISTORICA DE MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 1ª Vez Subsecuentes 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 2004 2005 2006 2007 2008 2004 2005 2006 2007 Saldaña Soyapango Saldaña Soyapango San Bartolo Zacamil San Bartolo Zacamil 2008 32 En los casos por insuficiencia renal entre 2004 y 2008. Con respecto a las atenciones de 1° vez, se ha mantenido una tendencia más o menos constante, con un descenso marcado en 2007, pero que fue revertido en 2008 con una nueva alza. En cuanto a los casos subsecuentes, son los años 2007 y 2008 los que han presentado una variabilidad con un aumento en los Hospitales Soyapango y Saldaña y un decremento en el resto. Respecto a las atenciones brindadas de acuerdo al sexo, es el sexo masculino quien acapara el mayor número de atenciones de 1° vez, tendencia que se revierte ligeramente en las subsecuentes, en las que el sexo femenino, obtiene un 50.67% de las mismas. GRAFICO 7: TENDENCIA HISTORICA DE MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ POR INSUFICIENCIA RENAL SEGÚN SEXO EN HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 Masculino Femenino 40 50 40 30 20 10 0 30 20 10 0 2004 2005 2006 Saldaña San Bartolo 2007 2004 2008 2005 2006 Saldaña San Bartolo Soyapango Zacamil 2007 2008 Soyapango Zacamil GRAFICA 8: TENDENCIA HISTORICA DE MORBILIDAD SUBSECUENTE POR INSUFICIENCIA RENAL SEGÚN SEXO EN HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 Masculino Femenino 60 60 45 45 30 30 15 15 0 0 2004 2005 2006 2007 2008 2004 2005 2006 2007 Saldaña Soyapango Saldaña Soyapango San Bartolo Zacamil San Bartolo Zacamil 2008 33 GRAFICA 9: TENDENCIA HISTORICA DE MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR INSUFICIENCIA RENAL SEGÚN SEXO EN HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 1ª Vez Subsecuentes 50.67% 53.93% 46.07% Masculino Femenino 49.33% Masculino Femenino GRAFICO 10: TENDENCIA HISTORICA DE EGRESOS Y MUERTES POR HIPERTENSION ARTERIAL EN HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 Egresos Muertes 5 150 4 120 3 90 60 2 30 1 0 0 2004 2005 2006 2007 2008 Saldaña San Bartolo Soyapango Zacamil 2004 2005 2006 Saldaña Soyapango 2007 2008 San Bartolo Zacamil Hay un mayor número de egresos hospitalarios en relación a las muertes en el periodo comprendido entre 2004 y 2008 relacionadas a la hipertensión arterial. Un mayor número de egresos en el Hospital Zacamil y uno mucho menor en el Hospital San Bartolo. Respecto a las muertes, es el Hospital Saldaña, es el que presenta los registros más altos, mientras que en el Hospital San Bartolo no se registró ninguna en el periodo especificado. 34 GRAFICO 11: TENDENCIA HISTORICA DE EGRESOS Y MUERTES POR DIABETES MELLITUS EN HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 Egresos Muertes 850 45 650 30 450 15 250 50 0 2004 2005 2006 2007 2008 Saldaña San Bartolo Soyapango Zacamil 2004 2005 2006 Saldaña Soyapango 2007 2008 San Bartolo Zacamil En los egresos y muertes por diabetes, el mayor número de atenciones recae en el Hospital Zacamil (que durante los últimos 3 años ha presentado una marcada disminución en ambos rubros), y que el menor está ubicado en el Hospital Saldaña, mientras que tanto el Hospital de San Bartolo como el de Soyapango mantienen una tendencia constante al respecto. GRAFICO 12: TENDENCIA HISTORICA DE EGRESOS Y MUERTES POR INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 Egresos Muertes 30 80 25 60 20 40 15 10 20 5 0 0 2004 2005 2006 2007 2008 2004 2005 2006 2007 2008 Saldaña Soyapango Saldaña Soyapango San Bartolo Zacamil San Bartolo Zacamil 35 Una tendencia constante en el número de egresos reportados por los hospitales, a excepción del Hospital Zacamil, en que va a la alza. En cuanto a las muertes respecta, en dicho hospital registra más casos que el resto juntos, De acuerdo al sexo, la mayor parte de los egresos provienen de pacientes del sexo masculino, reportando un 58.32% del total de los mismos, tendencia que se revierte en cuanto a las muertes, en las que el sexo femenino acumula poco más de la mitad de las mismas, con un 50.99%. GRAFICO 13: TENDENCIA HISTORICA DE EGRESOS POR SEXO DE INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 Masculino Femenino 40 45 30 30 20 15 10 0 0 2004 2005 2006 2007 2008 2004 2005 2006 2007 2008 Saldaña Soyapango Saldaña Soyapango San Bartolo Zacamil San Bartolo Zacamil GRAFICO 14: TENDENCIA HISTORICA DE MUERTES POR SEXO DE INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 Masculino Femenino 20 15 15 10 10 5 5 0 0 2004 2005 2006 Saldaña San Bartolo 2007 2008 Soyapango Zacamil 2004 2005 2006 Saldaña San Bartolo 2007 2008 Soyapango Zacamil 36 GRAFICO 15. TENDENCIA HISTORICA DE EGRESOS Y MUERTES POR SEXO DE INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS DE 2004-2008 Egresos 41.68% Muertes 50.99% 58.32% Masculino 49.01% Masculino Femenino Femenino CUADRO 5: MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR HIPERTENSION ARTERIAL SEGÚN SIBASIS Y HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 SIBASIS Hospitales AÑOS 1ª Vez Subs 1ª Vez Subs 2004 20,863 82,085 4,415 16,315 2005 20,764 85,343 4,185 17,086 2006 25,924 90,482 4,123 18,100 2007 29,535 86,001 3,283 20,995 2008 25,670 94,566 2,979 22,529 Fuente: Registro Diario de Consulta Médica Año 2004- 2008 GRAFICO 16: TENDENCIA HISTORICA DE MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR HIPERTENSION ARTERIAL SEGÚN SIBASIS Y HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 123,000 103,000 83,000 63,000 43,000 23,000 2004 2005 Consultas 1ª Vez 2006 2007 2008 Consultas Subsecuentes 37 En la comparación entre los casos de primera vez y subsecuente entre SIBASIS y Hospitales, se registra mayor número de ambos en los SIBASIS. Una tendencia a incrementar en ambos casos pasando de 20,863 casos de primera vez y 82,085 subsecuentes en el año 2004 en SIBASIS a 25,670 y 94,566 PARA 2008 respectivamente; mientras que en los hospitales se pasó de 4,415 casos de primera vez y 16,315 subsecuentes en el año 2004 a 2,979 y 22,529 casos en 2008 respectivamente CUADRO 6 COMPARATIVO DE MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR DIABETES MELLITUS SEGÚN SIBASIS Y HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 SIBASIS Hospitales AÑOS 1ª Vez Subs 1ª Vez Subs 2004 7,223 34,086 4,130 12,359 2005 9,242 35,485 4,631 13,110 2006 14,519 45,893 4,304 14,054 2007 15,750 45,525 3,424 17,010 2008 13,143 47,194 3,308 18,977 Fuente: Registro Diario de Consulta Médica Año 2004- 2008 GRAFICO 17: TENDENCIA HISTORICA DE MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR DIABETES MELLITUS SEGÚN SIBASIS Y HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 70,000 55,000 40,000 25,000 10,000 2004 2005 Consultas 1ª Vez 2006 2007 2008 Consultas Subsecuentes 38 En pacientes con diabetes, con una comparación entre las atenciones de 1° vez y subsecuentes brindadas por SIBASIS y hospitales, es en los SIBASIS donde más atenciones se brindan, sin embargo, la diferencia en el número de atenciones entre uno y otro tipo de establecimiento es menor que en el caso de las atenciones por hipertensión. Con una tendencia a incrementar en todas las atenciones, pasando de 7,223 casos de primera vez y 34,086 subsecuentes en el año 2004 en SIBASIS a 13,143 y 47,194 casos en 2008. En cuanto a los hospitales se pasó de 4,130 casos de primera vez y 12,359 subsecuentes en el año 2004 a 3,308 y 18,977 casos respectivamente. GRAFICA 18: COMPARATIVO DE MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 300 250 200 1ª Vez 150 Subsecuente 100 50 0 2004 2005 2006 2007 2008 En el registro histórico de los casos de primera vez y subsecuente debido a insuficiencia renal presentada en los hospitales. En él, se registra mayor número de casos de subsecuentes una tendencia a incrementar en ambos casos pasando de 183 casos de primera vez y 199 subsecuentes en el año 2004 a 168 y 248 en 2008 casos respectivamente 39 CUADRO 7: MORBILIDAD POR PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE EN HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA RENAL DE REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 Total Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus Insuficiencia Renal AÑOS 1ª Vez Subs 1ª Vez Subs 1ª Vez Subs 1ª Vez Subs 98,400 11,353 46,445 183 2004 25,278 199 36,830 181,675 102,429 13,873 48,595 157 2005 24,949 225 38,979 151,249 158 186 49,028 168,715 2006 30,047 108,582 18,823 59,947 265 52,104 169,796 2007 32,818 106,996 19,174 62,535 112 248 45,268 183,514 2008 28,649 117,095 16,451 66,171 168 Total 141,741 533,502 79,674 283,693 778 Fuente: Registro Diario de Consulta Médica Año 2004- 2008 1,123 222,193 818,318 En la comparación entre los casos de primera vez y subsecuente entre morbilidades atendidas por Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus e Insuficiencia Renal atendidas por el conjunto de establecimientos de la región metropolitana. Se registra un mayor número de casos de hipertensión arterial, seguido por la diabetes, y muy de lejos por insuficiencia renal. Una tendencia al incremento en las atenciones por hipertensión, pasando de 25,278 casos de primera vez y 98,400 subsecuentes en el año 2004 a 28,649 y 117,095 casos en 2008. En las atenciones por Diabetes Mellitus se pasó de 11,353 casos de primera vez y 46,445 subsecuentes en el año 2004 a 16,451 y 66,171 en 2008, mientras que las atenciones por insuficiencia Renal presentaron un aumento en las atenciones subsecuentes, pasando de 168 casos en 2004 a 248 en 2008, tendencia que se revirtió en las atenciones de 1° vez disminuyeron de 183 a 168 en el mismo periodo. CUADRO 8: EGRESOS Y MUERTES POR HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS E INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGION METROPOLITANA DURANTE LOS AÑOS 2004 -2008 Insuficiencia Renal Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus AÑOS Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes 2004 222 4 1,347 80 114 25 2005 213 5 1,144 80 120 27 2006 235 4 1,409 85 120 27 2007 186 6 1,273 69 116 24 2008 204 2 1014 72 149 38 Fuente: Registro Diario de Consulta Médica Año 2004- 2008 40 Los egresos y muertes hospitalarias registradas por el conjunto de establecimientos de la región metropolitana. Las atenciones más recurrentes en cuanto a egresos se brindan a pacientes por diabetes, seguido por la hipertensión y finalmente por la insuficiencia renal, sin embargo, si realizamos una comparación respecto al número de egresos y muertes por cada patología, podremos inferir la letalidad que guarda la insuficiencia renal, puesto que la cantidad de muertes es superior al que presenta la hipertensión arterial. CUADRO 9: MORBILIDAD DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2004 Edad Causa Consulta < 1 1 - 4 5 - 14 15 - 44 45 - 59 Año años años años años 1 Vez 180 140 5,982 8,189 Hipertensión 0 Arterial Subsecuente 0 686 1,865 32,871 62,240 1 Vez 0 64 267 2,587 2,798 Diabetes Mellitus Subsecuente 0 175 1,432 6,464 13,698 1 vez 0 30 20 23 98 Insuficiencia Renal Subsecuente 0 5 16 68 100 Fuente: Registro Diario de Consulta Médica Año 2004 > 60 Total Años 10,787 25,278 738 98,400 5,637 11,353 24,676 46,445 12 183 10 199 En el grupo de edad de personas mayores a sesenta años es en el cual se da mayor incidencia de consultas por primera vez por hipertensión arterial y Diabetes Mellitus, mientras que respecto a la Insuficiencia Renal se registra mayor número de consultas en edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad. En casos de morbilidad subsecuente, el grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años es en el cual se da mayor número de casos por hipertensión arterial e Insuficiencia Renal, seguido en ambos casos por el grupo entre 15 y 44 años; en cambio la Diabetes Mellitus registra mayor número de casos en edades mayores a sesenta años de edad con el 57% 41 GRAFICA 19: MORBILIDAD DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2005 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 < 1 Año 1 - 4 años 5 - 14 años Hipertensión Arterial 1 Vez Diabetes Mellitus 1 Vez Insuficiencia Renal 1 Vez 15 - 44 años 45 - 59 años > 60 Años Hipertensión Arterial Subsecuente Diabetes Mellitus Subsecuente Insuficiencia Renal Subsecuente Para el año 2005, el grupo de edad de personas mayores a sesenta años es en el cual se da mayor incidencia de consultas por primera vez de hipertensión arterial y Diabetes Mellitus, por Insuficiencia Renal, se registra un mayor número de consultas en personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad. En casos de morbilidad subsecuente, el grupo de edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad es en el cual se da mayor incidencia de casos por hipertensión arterial (acaparado el 65.11% de las atenciones) e Insuficiencia Renal (con el 48.44% de los casos), en cambio en Diabetes Mellitus se registra mayor número de casos en edades de personas mayores a sesenta años de edad, seguido por el grupo de personas entre 45 y 59 años de edad. 42 CUADRO 10 MORBILIDAD DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2006 Edad Causa Consulta < 1 1 - 4 5 - 14 15 - 44 45 - 59 > 60 Total Año años años años años Años 0 170 463 6,590 9,875 12,949 30,047 1 Vez Hipertensión Arterial 768 2,273 34,429 68,465 2,647 108,582 Subsecuente 0 0 103 478 5,142 5,775 7,325 18,823 1 Vez Diabetes Mellitus 395 2,691 9,543 18,425 28,893 59,947 Subsecuente 0 0 10 18 20 95 15 1 vez 158 Insuficiencia Renal 0 10 18 56 94 8 Subsecuente 186 Fuente: Registro Diario de Consulta Médica Año 2006 Para el año 2006, el grupo de edad de personas mayores a sesenta años es en el cual se da mayor aparición de consultas por primera vez de hipertensión arterial y Diabetes Mellitus (obteniendo el 43.1% y 38.91% respectivamente de las atenciones), mientras que para Insuficiencia Renal, el mayor número de atenciones se registra en edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad. Respecto a las consultas subsecuentes, el grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años es el que repercute en mayor medida en los casos atendidos por hipertensión arterial e Insuficiencia Renal, en cambio en Diabetes Mellitus se registra mayor número de casos en el grupo de edades de personas mayores a sesenta años de edad, con el 48.2% de los casos atendidos. CUADRO 11: MORBILIDAD DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2007 Causa Consulta Edad < 1 1 - 4 5 - 14 15 - 44 45 - 59 > 60 Año años años años años Años 0 210 510 8,123 12,415 1 Vez 0 948 2,875 36,226 63,224 Subsecuente 0 98 423 4,959 5,152 1 Vez Diabetes Mellitus 358 2,895 9,971 19,738 Subsecuente 0 0 10 14 15 17 1 vez Insuficiencia Renal Subsecuente 0 14 33 23 78 Fuente: Registro Diario de Consulta Médica Año 2007 Hipertensión Arterial 11,560 3,723 8,542 29,573 56 117 Total 32,818 106,996 19,174 62,535 112 265 43 En los años de 2007 el grupo de edad de personas mayores a sesenta años es en el cual se da mayor incidencia de consultas por primera vez de Insuficiencia Renal y Diabetes Mellitus, hecho contrario a otros años, en que era la hipertensión arterial la enfermedad preponderante, pero que fue superado por número de consultas en personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad. En casos de morbilidad subsecuente, el grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad es en el cual se da mayor aparición de casos por hipertensión arterial, en cambio en Diabetes Mellitus e Insuficiencia Renal se registra mayor número de casos en el grupo de edades de personas mayores a sesenta años de edad. Hay un incremento en la repercusión que la insuficiencia renal en las personas mayores de 60 años de edad, y un descenso en las personas en el grupo de edad de 45 a 59 años. GRAFICA 20 MORBILIDAD DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑOS 2008 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 < 1 Año 1 - 4 años 5 - 14 años 15 - 44 años 45 - 59 años > 60 Años Hipertensión Arterial 1 Vez Hipertensión Arterial Subsecuente Diabetes Mellitus 1 Vez Diabetes Mellitus Subsecuente Insuficiencia Renal 1 Vez Insuficiencia Renal Subsecuente En los casos de incidencia de hipertensión arterial entre los grupos de personas mayores a 60 años y los que se encuentran entre 45 y 59, siendo apenas la diferencia de 141 atenciones; para 44 la diabetes mellitus y la insuficiencia renal es el grupo de mayores a 60 el que absorbe la mayor cantidad de atenciones. En cuanto a las consultas subsecuentes, el predominio del grupo de personas entre 45 y 59 años en el caso de la hipertensión arterial (con 68.521 casos respecto a los 4,824 de las personas mayores a 60 años) mientras que las patologías restantes son mayormente atendidas en los 60 años. CUADRO 12: PERFIL DE EGRESOS POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2004 Edad < 1 1 - 4 5 - 14 15 - 44 45 - 59 Año años años años años Egresos 0 0 0 65 142 Hipertensión Arterial Mortalidad 0 0 0 0 2 Egresos 0 0 0 136 524 Diabetes Mellitus Mortalidad 0 0 0 1 0 Egresos 0 0 0 40 58 Insuficiencia Renal Mortalidad 0 0 0 1 12 Fuente: Registro Diario de Consulta Médica Año 2004 Causa Consulta > 60 Años 15 2 687 79 16 12 Total 222 4 1,347 80 114 25 En los egresos y muertes hospitalarias por grupos de edad en el año 2004. Es personas mayores a sesenta años es en el cual se registra mayor número de egresos por Diabetes Mellitus con un 51% del total. En cuanto a hipertensión arterial e insuficiencia renal se registra mayor número de egresos de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad. En casos de mortalidad, se registra mayor número de estos en el grupo de personas mayores a sesenta años de edad, no hubo variación en la mortalidad de personas de los grupos 45-59 y mayores de sesenta años por hipertensión arterial e Insuficiencia Renal, mas si respecto a Diabetes, en la que no se registraron muertes entre las personas de 45 a 59 años que contrasta con las 79 que se produjeron en personas mayores a 60 años. 45 GRAFICA 21. PERFIL DE EGRESOS POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2005 500 400 300 200 100 0 < 1 Año 1 - 4 años 5 - 14 años 15 - 44 años 45 - 59 años > 60 Años Hipertensión Arterial Egresos Hipertensión Arterial Mortalidad Diabetes Mellitus Egresos Diabetes Mellitus Mortalidad Insuficiencia Renal Egresos Insuficiencia Renal Mortalidad Respecto a los egresos y muertes hospitalarias de acuerdo a grupos de edad, para el año 2005 se observa que el grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad registran mayor número de egresos en todas las patologías, En cuanto a casos de mortalidad, se registra mayor número de estos en el grupo de personas mayores a sesenta años de edad. Cabe destacar que no hubo variación en los casos de mortalidad de personas de los grupos 45-59 y mayores de sesenta años por hipertensión arterial, mientras que se suscitaron 3 casos de mortalidad por Diabetes Mellitus en el grupo de personas entre 45 y 59 años contrario a la nulidad de casos que se observaron el año anterior. 46 CUADRO 13: PERFIL DE EGRESOS POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2006 Edad Causa Consulta < 1 1 - 4 5 - 14 15 - 44 45 - 59 Año años años años años Egresos 0 0 0 57 159 Hipertensión Arterial Mortalidad 0 0 0 0 2 Egresos 8 0 0 264 594 Diabetes Mellitus Mortalidad 0 0 0 3 5 Egresos 0 0 0 49 54 Insuficiencia Renal Mortalidad 0 0 0 3 7 Fuente: Registro Diario de Consulta Médica Año 2006 > 60 Años 19 2 551 77 17 17 Total 235 4 1,409 85 120 27 Al estudiar los datos respecto a los egresos y muertes hospitalarias para el año 2006, se observa que el grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años registran un mayor número de egresos en todas las patologías, obteniendo un 45.12% del total de las mismas. Respecto a casos de mortalidad, se registra un mayor número en el grupo de personas mayores a sesenta años de edad, con especial énfasis en las muertes causadas por diabetes mellitus, con 77 respecto a las 17 registradas por insuficiencia renal o 2 debidas a hipertensión arterial. (Cuadro 13.0) CUADRO 14: PERFIL DE EGRESOS POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2007 Edad Causa Consulta < 1 1 - 4 5 - 14 15 - 44 45 - 59 Año años años años años Egresos 0 0 0 43 129 Hipertensión Arterial Mortalidad 0 0 0 0 2 Egresos 8 0 0 238 508 Diabetes Mellitus Mortalidad 0 0 0 4 4 Egresos 0 0 0 47 53 Insuficiencia Renal Mortalidad 0 0 0 3 6 Fuente: Registro Diario de Consulta Médica Año 2007 > 60 Años 14 4 527 61 16 15 Total 186 6 1,273 69 116 24 47 En el cuadro 14 se describe que en el año 2006, se registró que el grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad se registra mayor número de egresos por hipertensión arterial e insuficiencia renal, mientras que contrario a años anteriores, el grupo de personas mayores a 60 años destaca con el mayor número de egresos por diabetes mellitus, con 527, respecto a las 508 que alcanza el grupo de personas entre 45 y 59 años. En casos de mortalidad, se registra mayor número de estos en el grupo de personas mayores a sesenta años de edad causadas por las tres enfermedades, pero que presentan una leve disminución en el número de las mismas ocasionadas por diabetes, pasando de 77 en el año anterior a 61 en el presente periodo. GRAFICA 22: PERFIL DE EGRESOS POR GRUPOS DE EDAD DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL E INSUFICIENCIA RENAL EN HOSPITALES DE LA REGIÓN METROPOLITANA DURANTE EL AÑO 2008 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 < 1 Año 1 - 4 años 5 - 14 años 15 - 44 años 45 - 59 años > 60 Años Hipertensión Arterial Egresos Hipertensión Arterial Mortalidad Diabetes Mellitus Egresos Diabetes Mellitus Mortalidad Insuficiencia Renal Egresos Insuficiencia Renal Mortalidad En lo que respecta a las estadísticas por egresos y muertes hospitalarias durante el año 2008, se observa que el grupo de edad de personas cuyas edades oscilan entre los 45 y 59 años de edad mantiene siempre la delantera respecto al número de casos atendidos, siendo el grupo de 48 personas mayores de 60 años el que le sigue. En casos de mortalidad, se registra mayor número en el grupo de personas mayores a sesenta años de edad por Diabetes Mellitus e Insuficiencia Renal, mientras que para la hipertensión arterial se reportan únicamente dos muertes, en los grupos de 45 a 6 años y en el de mayores de 60. Cabe destacar el número creciente de casos de mortalidad de Diabetes Mellitus que se ha observado durante los últimos años del estudio en las personas cuyas edades oscilan entre 45 y 59 años. 49 VI. DISCUSION DE RESULTADOS En la atención brindada a pacientes que consultaron en los establecimientos de salud de los diferentes SIBASIS y en los Hospitales de Segundo Nivel de la Región Metropolitana de Salud en los años 2004 al 2008, se han encontrado los siguientes resultados: La Incidencia total de las enfermedades crónicas no trasmisibles en los establecimientos de salud analizados fue de 21.78 % al presentarse al término del periodo analizado un total de 22,193 casos nuevos en contraste a los 818,318 consultas subsecuentes realizadas durante los años estudiados del 2004 al 2008, lo cual es congruente con lo que se reporta según la literatura en los registros regionales y los registros existentes en los diferentes establecimientos de salud. En el caso de la hipertensión arterial, la tasa de incidencia del periodo se coloca en un 21.0%, muy cercana a la tasa de incidencia general, mostrando un pico en el año 2007, en que los casos ascendieron a 32,818 y la tasa creció a un 23.5%; en cuanto a la diabetes mellitus, con 79,674 casos nuevos cifra su tasa de incidencia en un 21.9%, y manteniéndose su valor durante dicho periodo entre 19.6% (valor mínimo alcanzado en el año 2004) y el 23.9% (valor máximo obtenido durante el año 2006). Finalmente, es la insuficiencia renal con una tasa de incidencia del 40.9% la enfermedad que más casos nuevos presenta en proporción a las consultas subsecuentes, pero que debido al pequeño número de casos (778 nuevos en comparación 1,123 subsecuentes) no repercute en gran medida a la tasa de incidencia general de las enfermedades crónicas. En los SIBASIS, con respecto a la Morbilidad por Diabetes Mellitus atendida tenemos un total de 268,060 atenciones que representan un porcentaje de atención 73.77% respecto del total de las brindadas por todos los establecimientos de la región metropolitana (363,367 durante el mismo periodo). Los pacientes vistos por 1ª vez (59,877) representan un 22.34 % del total, mientras que las atenciones subsecuente (208,183) equivalen a un 77.66%. En cuanto a la Morbilidad por Diabetes atendida en el sector hospitalario se efectuaron un total de 50 95,307 atenciones representando un porcentaje de 20.77% respecto al total de atenciones, siendo 20.77% de 1ª vez (19,797) y 70.23% de atenciones subsecuentes (75,510). Así mismo, puede observarse una tendencia al incremento en la atención brindada en los establecimientos de los SIBASIS en el periodo de estudio, pasando de ser 41,309 en 2004 a 60,337 en 2008 (con una tasa de incremento del 46.06%) en comparación con los hospitales que aumentaron a razón de 35.15% (pasando de 16,489 atenciones a 22,285). En los Hospitales, en lo concerniente a la Hipertensión Arterial se brindó una atención total de 114,010 durante el periodo de estudio (que equivalen a un 16,88% de las atenciones totales brindadas), de las que son de 1ª vez 18,985, representando un 16.65% del total, mientras que se brindaron 95,025 atenciones subsecuentes, que equivalen a un 83.34%. En el caso de las atenciones prestadas por los SIBASIS pertenecientes a la región metropolitana, las mismas alcanzaron un total de 561,233 para un porcentaje de 83.12% del total de atenciones (675,243), perteneciendo 21.87% a consultas de 1º Vez (122,756) y 78.13 % a subsecuentes (438,477). En cuanto a la morbilidad por Insuficiencia Renal atendida en los hospitales, se atendió a un total de 1,901 siendo los casos de 1ª vez (778) representando un 40.92% del total y las atenciones subsecuentes en un total de 1,123 siendo un 59.08%. Así mismo, podemos notar, que en dicho periodo, las ocurrencias de la enfermedad han incrementado en un 8.90% pasando de ser 382 en 2004 a 416 en 2008. En cuanto a la distribución de los casos de Insuficiencia Renal Aguda que está presente en cada uno de los hospitales pertenecientes a la región metropolitana, podemos observar que la mayoría de estos casos se concentran en el Hospital Zacamil con un 40.66% de los casos totales (777), siguiéndole en orden de frecuencia, el Hospital San Bartolo con 435 atenciones para un 22.76%, 400 en el Hospital de Soyapango correspondiente a un 20.93% y el Hospital Saldaña con 299 casos para un 15.65%, Para esta misma patología, el sexo más afectado es el Masculino con 979 atenciones, representando el 51.29% del total, mientras que el sexo femenino reporta 932 casos para un 51 48.77%. Específicamente, en lo que respecta a las atenciones de 1ª Vez, es de nueva cuenta el sexo masculino el que se ve más afectado (con 425 atenciones vs 363 para el sexo femenino) situación que se revierte llamativamente en las atenciones subsecuentes (554 atenciones masculinas, contra 569). Los resultados comparativos acerca del comportamiento general de las Morbilidades por Diabetes, Hipertensión e Insuficiencia Renal, nos permiten observar, que es la hipertensión arterial la que mayor número de atenciones contabiliza, tanto de primera vez como subsecuentes, seguida por la diabetes, y por último la insuficiencia renal de la que se contabilizan menos atenciones respecto a las dos patologías anteriores. En los Egresos y Muertes Hospitalarias podemos observar que a la Hipertensión Arterial se atribuyen el 13.17% a los egresos y el 4.36% a las muertes respectivamente. Para la Diabetes Mellitus tenemos 79.60% de egresos y 72.02% de muertes, mientras que para la insuficiencia renal, se observa un 7.23% de egresos y un 23.62% para las muertes. Al analizar los casos de egresos y muertes hospitalarias, podemos ver que aunque las atenciones de morbilidad por hipertensión arterial son las más numerosas, en cuanto a egresos y muertes hospitalarios, los casos descienden drásticamente. Por su parte, la diabetes presenta el mayor número de casos de egresos y muertes hospitalarias, superando ampliamente a las otras dos patologías, mientras que la insuficiencia renal, en la que se contabilizan pocas atenciones de primera vez y subsecuentes, es llamativo apreciar que el número de egresos se equipara al de hipertensión arterial, mientras que el de muertes es mucho más alto, con lo que se infiere la gravedad de esta patología, en la que a pesar de tener un número menor de incidencia, se registra una alta tasa de mortalidad. En los Egresos y Muertes con respecto al Sexo en la Insuficiencia Renal tenemos un 58.32% de egresos en la población masculina y un 41.68% de atenciones para la población femenina, mientras que en las muertes, se mantiene la tendencia, con un 50.99% para la población masculinas y un 49.01% para el sector femenino. 52 En lo que respecta a la atención de las morbilidades por edad, podemos observar que el grupo más afectado, son las personas que se encuentran entre los 45 y 59 años, acumulando un 47% de las atenciones, seguido por el grupo de personas entre 15 y 44 años, con un 26.2% de las atenciones. En este mismo contexto, y respecto a las atenciones de primera vez, el grupo de edad mas afectado, lo componen las personas con edad superior a 60 años, con 40.8% de las atenciones, mientras que en el caso de las atenciones subsecuentes, la mayor parte de las mismas, las acumula el grupo de edades comprendidas entre 45 y 59 años, con 51.03% de las mismas. Finalmente, en lo concerniente a los egresos y muertes por grupos de edad, podemos notar, como los egresos, se ven en mayor medida, entre las edades de 45 y 59 años, con un total de 3,585; representando un 45.44% del total, mientras que las muertes son mas ocurrentes entre las personas mayores a 60 años, con una tasa total de 82.15% de las mismas. Es así mismo el grupo de personas entre los 45 y 59 años quienes lideran las estadísticas de egreso para todas las patologías, mientras que las muertes son encabezadas en cada una de las patologías por las personas mayores a 60 años. 53 VII. CONCLUSIONES 1. Las enfermedades crónicas no trasmisibles de: diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la insuficiencia renal crónica en los diferentes establecimientos de salud de la Región Metropolitana de Salud de San Salvador se comportan con una tendencia al aumento. 2. La intervención para el tratamiento oportuno de las enfermedades crónicas debe de centrarse en la prevención de las mismas iniciando en el primer nivel de atencion 3. Las enfermedades crónicas que tienen una tendencia al aumento en los establecimientos de la Región Metropolitana de Salud: a. En el Primer nivel de atención son la Diabetes Mellitus seguida de la Hipertensión Arterial. b. En el Segundo Nivel de Atención en la consulta de primera vez y atención subsecuente, es la Hipertensión Arterial, seguida de la Diabetes Mellitus. c. La Insuficiencia Renal que es la que mantiene un número menor de incidencia, sin embargo registra una alta tasa de mortalidad, la cual va en aumento. 4. El sexo más afectado en la población en estudio fue el femenino, debido a que la mayor afluencia de pacientes que consultan en las unidades de salud son mujeres y que el índice de frecuencia en cuanto al desarrollo de HTA es más frecuente en el sexo femenino. 5. El grupo etareo más afectado está comprendido entre las edades de 20-59 años, seguido del grupo de 60 años y más. 6. La tendencia de las enfermedades crónicas a Nivel Hospitalario, denota un marcado aumento en la consulta de primera vez especialmente en la Insuficiencia Renal, la que ya llega en estadios avanzados a su atención por el nefrólogo. 7. Son un problema de salud frecuente en nuestros hospitales que encarece la atención del paciente y se convierte en un elemento de mal pronóstico que puede muchas veces prevenirse 54 VIII. RECOMENDACIONES 1. Al Ministerio de Salud: Propiciar el desarrollo de la Propuesta Técnica del Programa de Vigilancia y Control de Enfermedades Crónicas y Salud Renal que se detalla a continuación. 2. A las autoridades de la Universidad de El Salvador a través de la Facultad de Medicina: a. Dar apertura para la incorporación e implementación del Programa de Vigilancia y Control de Enfermedades Crónicas y Salud Renal en el Centro Regional de Salud “Valencia” con el objetivo de brindar un servicio integral a la población universitaria y a la comunidad en la detección de las enfermedades crónicas. b. Que el Programa aplicado le permita ser un Centro de enseñanza académica, de asistencia e investigación de salud en el marco de la Atención Primaria, como un espacio de práctica clínica para los estudiantes formados en Salud Pública y en Gestión Hospitalaria. c. Que sea el Programa la apertura para la asesoría y orientación a los estudiantes universitarios como institución formadora de recursos humanos profesionales técnicamente capacitados en la especialidad de la atención al paciente con enfermedad crónica, con la formación, capacitación y desarrollo de habilidades y destrezas en los estudiantes de la Facultad de Medicina que se encuentran en proceso de formación. 3. A la Maestría en Gestión Hospitalaria y Salud Pública: a. Incorporar en su área de trabajo la formación y capacitación de profesionales en esta área. b. Implementar la investigación en este campo que aportara nuevos insumos al Sistema Nacional de Salud. 55 IX. PROPUESTA TECNICA PLAN DE SALUD RENAL: UN PROYECTO PARA EL NUEVO SISTEMA DE SALUD INTRODUCCIÓN La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se define como la disminución de la función renal, expresada por un Filtrado Glomerular (FG) estimado <60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente (proteinuria, alteraciones en el sedimento de orina o en las pruebas de imagen renal) durante al menos tres meses. La ERC está reconocida como un problema mundial de salud pública que afecta aproximadamente al 10% de la población, que está infra diagnosticada; conlleva una importante morbilidad y supone un factor de riesgo cardiovascular independiente. Es un factor tratable y potencialmente prevenible. Además, la presencia de ERC complica la evolución de cualquier acontecimiento vascular, ya que a medida que el FG se reduce, se agrava el pronóstico de los pacientes, presentando una mayor tasa de hospitalizaciones, complicaciones cardiovasculares y mortalidad. En el caso de los pacientes en diálisis, su mortalidad es superior a la de la población con función renal normal. Por otra parte, la presencia de albuminuria, independientemente del FG, se ha demostrado como otro importante factor de riesgo cardiovascular. El paciente con ERC debe considerarse como de alto riesgo vascular, el cual puede modificarse mediante la intervención precoz sobre los mecanismos de progresión de la enfermedad renal y con un adecuado control con objetivos terapéuticos más estrictos en la hipertensión arterial, reducción de la albuminuria, control metabólico estricto de la glucosa en diabéticos, abandono del tabaquismo, evitar el sobrepeso y control de la dislipidemia, entre otros. La importancia social, sanitaria y económica de la ERC se conoce solamente por el impacto del tratamiento sustitutivo de la función renal (diálisis o trasplante), pero en el paciente con ERC estadios 1 al 4 K/DOQI no se evalúa adecuadamente que los pacientes con menor FG presentan mayores costos de hospitalización. Por lo que es necesario incrementar acciones en el trabajo preventivo que deberían ponerse en marcha para enfrentarse de forma racional al problema de la ERC. Y que se adopte una política de salud frente a la ERC, favoreciendo conjuntamente con organizaciones no 56 gubernamentales y la incorporación de la ERC a las agendas de salud pública. El Estado debe apoyar y financiar los programas de detección precoz y seguimiento de la ERC que incluyan prevalencia, incidencia, evolución, cuidados y educación. Por tanto, debe potenciarse una estrategia de salud renal que permita concienciar a los profesionales, a los pacientes y a la población sobre la importancia de conocer la función renal, dadas las implicaciones terapéuticas y pronosticas que conlleva una detección de la ERC en fases precoces. El conocimiento adecuado y establecimiento de medidas en estas fases, por parte del médico de Atención Primaria, es una de las bases del abordaje del proyecto de salud renal. En nuestro país, se trabaja aisladamente en diferentes procesos de atención al paciente renal y la tardía referencia de pacientes a Nefrología, así como el manejo conjunto de estos pacientes y la prevención de complicaciones renales. Por ello, estos procesos deben ayudar a promover el tratamiento óptimo de los pacientes con ERC en el Sistema Nacional de Salud y facilitar la estandarización entre la Atención Primaria y la Especializada. La realidad de la ERC en El Salvador es apremiante y su importancia tanto en el medio ambulatorio como en el hospitalario es determinante, existe enfermedad renal oculta en los Centros de Atención Primaria. Por ello se presenta la siguiente propuesta de atención: PROGRAMA DE SALUD RENAL Con la Reforma de Salud se inicia la construcción de una Red Integrada de Servicios de Salud diferente. con el propósito de coordinar el trabajo de la red de servicios y con miras a la construcción de una propuesta que estandarice y fortalezca el proceso y que se unifique con la oferta de servicios de salud de los hospitales hacia los SIBASI, y de estos a los Equipos Comunitarios de Salud Familiar (ECOS Familiares) y Equipos Comunitarios de Salud Familiar con Especialidad (ECOS Especializados), Como parte de la estrategia básica del Sistema de Salud, con una Atención Primaria de Salud, en la cual todo salvadoreño tendrá acceso a todos los niveles de atención, desde el nivel comunitario, hasta proporcionarle una atención si la necesita en los hospitales generales, municipales y departamentales hasta el Tercer Nivel correspondiente a los hospitales Regionales y Nacionales. 57 El nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud, a través del cual se beneficiarán los y las salvadoreños, de las áreas urbanas y rurales, incorpora los principios del derecho a la salud, la universalidad y la solidaridad como pilares del nuevo Sistema Nacional Integrado. Lo que les permitirá una detección temprana en la población garantizando el acceso a los servicios de salud a toda la población acercándolos a su lugar de vivienda, esta fase es conocida como Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud En el nuevo sistema de salud, la estrategia 1 señala la construcción de un Sistema Nacional de Salud basado en la atención primaria de salud integral como una estrategia clave para el logro de los Objetivos del Milenio. A través de los Ecos se pretende garantizar el derecho a la salud y el acceso efectivo de la población cerca de su hogar; con un Equipo Comunitario de Salud Familiar Como parte de las acciones que el Ministerio Salud realiza en fortalecimiento a la atención a las enfermedades no transmisibles, la Comisión Intersectorial de Salud Renal, tiene como objetivo la atención de la Enfermedad Renal como problema de Salud Pública a nivel Nacional, formulando estrategias de intervención en los componentes de investigación, servicios de salud y formación de recurso humano. Y como tarea fortalecer la respuesta del Sistema de Salud, tanto a nivel del Sistema de Emergencias pre-hospitalaria como hospitalaria, en el Primer nivel de atención de manejo preventivo y atención médica en los Equipos de salud comunitaria y familiar, como a los pacientes que sufren complicaciones y requieren atención hospitalaria, diálisis o cirugía. Con este paso se buscará desconcentrar los servicios de los establecimientos de salud. Y hacer intervenciones a nivel de redes integradas de servicios de salud y los Equipos Comunitarios de Salud Familiar –ECOS- en la atención, detección temprana y referencia oportuna de personas que sufren enfermedades crónicas no transmisibles y factores de riesgo que favorecen la progresión de la enfermedad renal crónica. Los profesionales contribuirán a desarrollar la Red Integrada de Servicios de Salud e implementar el nuevo Modelo de Atención basado en la Atención Primaria de la Salud. Como en una de sus fases las acciones contribuirán al proceso de reforma y se creará macro 58 proyectos orientados a enfermedad renal crónica Por todas estas consideraciones se presenta la siguiente propuesta de atención al paciente renal: Se conoce la elevada prevalencia de la ERC, su infra diagnóstico y su carácter progresivo y modificable hacen necesario diseñar a escala nacional un programa que facilite la detección de la enfermedad renal en estadios muy tempranos, con el fin de evitar el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares asociadas, la progresión de la enfermedad renal, la inadecuada prescripción de medicamentos y, en último caso, una referencia tardía a los especialistas en Nefrología que impida controlar adecuadamente las complicaciones asociadas a la ERC avanzada, preparar al paciente con suficiente antelación para las técnicas de sustitución de la función renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal), o incluso la realización de un trasplante renal previo a la incorporación a la diálisis. El Programa de Salud Renal consiste en determinar en la población en riesgo el control de la presión arterial, un análisis de sangre (creatinina y estimación del FG) y un análisis de proteinuria en muestra de orina matutina: y, su detección y confirmación de la existencia de ERC se lleve a cabo a través del seguimiento por el médico de Atención Primaria y del especialista en Nefrología cuando sea necesario, así como la instauración de medidas higiénico-dietéticas, consejo sobre medicamentos y medidas farmacológicas para la prevención cardiovascular y de la progresión de la enfermedad renal. El programa de Salud Renal debe hacer corresponsables a todos los profesionales sanitarios, y sobre todo a médicos de Atención Primaria y Servicios de Nefrología, donde se involucre actores sociales de los diferentes ámbitos tales como los profesionales pertenecientes a los diferentes sectores: la Asociación de Nefrología e Hipertensión de El Salvador, en el ámbito hospitalario que incluya los Hospitales de Tercer Nivel como Hospital Nacional Rosales, Hospital Benjamín Bloom, y los Hospitales Regionales San Juan de Dios de San Miguel y Santa Ana. Trabajando coordinadamente con el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, Sanidad Militar, Instituto de Bienestar Magisterial, y FOSALUD bajo la dirección del Ministerio de Salud, incorporando el apoyo de entidades internacionales en el quehacer de las ECNT de OPS/OMS. 59 OBJETIVOS DEL PROGRAMA General: Mejorar la salud renal de la población salvadoreña mediante el desarrollo de actividades de promoción, educación para la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, orientadas tanto a los individuos en particular como a grupos específicos y a la población general. Objetivos Específicos: 1) Aumentar el grado de detección precoz de la ERC 2) Disminuir la progresión de la ERC y la morbimortalidad asociada 3) Disminuir la iatrogenia secundaria a la utilización de fármacos contraindicados o utilizados a dosis inapropiadas 4) Reducir el costo socio sanitario relacionado con la enfermedad en el Primer Nivel de Atención y en los Hospitales de Tercer Nivel. DIRIGIDO A: Población Individual: Personas habituales en la consulta médica. Población Grupal: Colectivos en riesgo de desarrollar ERC Colectivo de pacientes en sus diferentes estadios. Comunicación Social: Campañas preventivas en los medios de comunicación ESTANDARIZACIÓN DE LA ATENCIÓN La implementación en las redes de atención de un sistema estandarizado para la valoración del FG estimado y la albuminuria en la población en riesgo de desarrollar ERC es el elemento clave para conseguir los objetivos de las estrategias en salud renal. Para ello, la introducción de la determinación de la existencia y el grado de ERC en el Programa de los Centros de Salud permitiría facilitar la toma de decisiones a los profesionales encargados del seguimiento de estos pacientes. Es necesaria la definición en cada área sanitaria, de tener claros los criterios de actuación y la referencia y contrareferencia oportuna del paciente renal. Que facilitará la estandarización de la atención entre Primaria y Especializada. 60 ÁREAS ESTRATÉGICAS DEL PROGRAMA: 1. Prevención primaria en pacientes en riesgo ERC. 2. Prevención secundaria: Atención al paciente diagnosticado de ERC en cualquiera de sus estadios. 3. Formación e investigación. Orientada al profesional de la salud, al profesional en formación y a todos los colectivos implicados en la ERC. 4. Comunicación y divulgación. Orientada a la población general, al ciudadano sano, y en riesgo ESTRATEGIAS: AREA ESTRATEGICA OBJETIVO ESTRATEGICO POBLACION A QUIEN SE DIRIGE 1. Prevención primaria en Determinar la existencia de Mayores de 60 años, pacientes en riesgo ERC mediante exámenes de hipertensos, diabéticos, ERC laboratorio en la población en con enfermedad riesgo: creatinina sérica y FG cardiovascular o estimado mediante fórmulas y familiares de pacientes albúmina en muestra simple de con insuficiencia renal. orina. 2. Prevención secundaria: Reducir la progresión de la Todo paciente Atención al paciente ERC, sus complicaciones y el diagnosticado de ERC diagnosticado de ERC riesgo vascular asociado. en cualquiera de sus en cualquiera de sus estadios. estadios. 3. Formación e Promover la formación, Profesionales de la investigación. docencia e investigación sobre salud, personal en Orientada al la ERC, detección y formación (estudiantes, profesional de la salud, tratamiento en todos los médicos residentes), así al profesional en profesionales y colectivos como todos los 61 formación y a todos los implicados en la salud y en la profesionales que colectivos implicados enfermedad renal. desarrollan proyectos en la ERC. de educación para la salud. 4. Comunicación y Difundir y dar a conocer a la Toda la población divulgación. Orientada comunidad y a los salvadoreña y todos los a la población general, profesionales de la salud las profesionales sanitarios al ciudadano sano, y estrategias de salud renal, involucrados en su en riesgo como instrumento consensuado atención sanitaria. que recoge las mejores actuaciones para la prevención y tratamiento de la ERC. ACCIONES A DESARROLLAR AREA ESTRATEGICA 1. Prevención primaria en pacientes en riesgo ERC ACCIONES Sensibilizar a todos los profesionales de la salud sobre la importancia de la estimación del FG y la proteinuria. Aportar las herramientas que permitan facilitar al profesional el diagnóstico: Promoviendo el FG estimado. La detección de proteinuria en muestra de orina mediante tira reactiva. Aportar la información adecuada a los profesionales sobre la importancia de la reducción del FG en la población. Identificar los signos de alarma para remitir el paciente a Nefrología. Desarrollar actividades de formación continuada acreditadas, orientadas a difundir el conocimiento sobre la ERC entre los profesionales sanitarios. Explicar el significado de la ERC a la población general, colectivos específicos, 62 así como a grupos de población vulnerables. Elaborar guías metodológicas de promoción y educación en salud renal, con las adaptaciones necesarias en función de si están destinadas al público en general o a grupos de riesgo. Desarrollar programas de promoción y educación de la salud renal e implantarlos en escenarios concretos. AREA ESTRATÉGICA: 2. Prevención secundaria: Atención al paciente diagnosticado de ERC, en cualquiera de sus estadios. ACCIONES Elaborar o adaptar Guías de Práctica Clínica sobre la actuación en la ERC y su difusión en todos los profesionales involucrados. Elaborar o adaptar Guías de Práctica Clínica relacionadas con el uso adecuado de fármacos en cada uno de los estadios de ERC. Consensuar con los distintos profesionales sanitarios relacionados con la ERC: Atención Primaria, Cardiología, Medicina Interna, Oncología, farmacéuticos, etc., guías de actuación y de derivación que permitan disminuir la variabilidad de la práctica clínica y optimizar el tratamiento de los pacientes con ERC. Establecer indicadores de calidad de la atención prestada y monitorizarlos. Realizar talleres de formación, promoción y educación para la salud del paciente con ERC dirigidos a pacientes y a sus familiares, en los que se enfatizará la importancia del control de los factores de riesgo cardiovascular y de las limitaciones en el uso de determinados grupos farmacológicos. AREA ESTRATEGICA 3. Formación e investigación. Orientada al profesional de la salud, al profesional en formación y a todos los colectivos implicados en la ERC. 63 ACCIONES Desarrollar actividades de formación continuada en detección y tratamiento de la ERC dirigidas a los profesionales de la salud y del ámbito social implicados en la atención del paciente con enfermedad renal. Desarrollar actividades específicas de formación pregrado y posgrado sobre ERC para los estudiantes de Medicina y los médicos residentes en formación Desarrollar actividades formativas orientadas a difundir la importancia de las estrategias de salud renal dirigidas a profesionales no sanitarios: comunicadores, docentes, profesionales del ámbito social. Promover estudios y proyectos de investigación relacionados con la enfermedad renal: Estudios epidemiológicos sobre prevalencia de ERC, población en riesgo y grado de detección. Estudios de efectividad de intervenciones de prevención y tratamiento. Estudios de coste-efectividad sobre la detección de ERC en población en riesgo. Buscar convenios de colaboración entre distintas sociedades científicas para el desarrollo de estudios prospectivos de evaluación de efectividad y utilidad en las intervenciones asistenciales y organizativas propuestas. AREA ESTRATEGICA 4. Comunicación y divulgación. Orientada a la población general, especialmente al ciudadano sano, y al profesional sanitario. ACCIONES Realizar acciones de formación a los profesionales de los medios de comunicación para promover su sensibilización sobre la importancia de la ERC y su detección y prevención en la comunidad. Divulgar las estrategias y sus contenidos a través de los medios de comunicación, con aspectos definidos y específicos para los medios de comunicación general y los medios especializados en salud. Favorecer la creación de espacios de información sobre salud renal en los distintos medios de comunicación. 64 Diseñar una campaña de difusión de las estrategias de salud a través de mensajes publicitarios y contenidos específicos en los distintos medios de comunicación, televisión, radio, prensa e Internet. Establecer acuerdos con agentes sociales involucrados en la ERC y que resulten clave en este quehacer. Fomentar la divulgación de las estrategias y la participación de todos los colectivos implicados en la ERC Establecer vías de comunicación para que los profesionales involucrados puedan acceder fácilmente a la información sobre las estrategias y sobre el conjunto de sus actuaciones. ACCIONES PROPUESTAS AREA ESTRATEGICA Enlace con la Atención Primaria ACCIONES Debe ser coordinado entre los médicos de Atención Primaria y los Servicios de Nefrología. Cursos de capacitación entre los diferentes niveles de atención Reuniones educativas con el desarrollo de programas diversos que incluyan aspectos clínicos concretos. Programa para pacientes: De forma coordinada con las Asociaciones de enfermos renales, se realizarán proyectos educativos y de difusión de mensajes sobre la importancia de la enfermedad renal crónica y especialmente en el círculo familiar. Salud renal y Universidad: Incidirá específicamente a través de cursos, seminarios y temas de pregrado y posgrado sobre la importancia de la ERC como factor de riesgo cardiovascular y la necesidad de su detección precoz Coordinación con Sociedades Científicas: con los objetivos de implementar y difundir la importancia del conocimiento y detección precoz de la ERC, se 65 pondrán en marcha o se continuará con los proyectos educativos con las Sociedades Científicas relacionadas con la enfermedad renal: Cardiología., Sociedad de Geriatría. Sociedad de Medicina Familiar, Sociedad de Medicina General, Sociedad de Medicina Interna, Sociedad de Oncología. Sociedad de Urología. Y cualquier otra que a lo largo del desarrollo del Plan de Salud Renal se crea conveniente incorporar al mismo. Acciones con el Ministerio de Salud: Realizar programas de sensibilización y dirigidos al uso racional de medicamentos. Salud renal y Enfermería: se promoverán actuaciones conjuntas con la ANES para avanzar en el programa de salud renal, con Congresos y Cursos de Formación, Cursos en Instituciones Formadoras de RRHH de Enfermería y Programas a nivel de Enfermería de Atención Primaria Programa de Vigilancia y Control de Enfermedades Crónicas y Salud Renal 1.- El Problema La carga de enfermedad En la actualidad, las Enfermedades Crónicas, generan una creciente demanda de tratamientos permanentes de alto impacto tecnológico y de recursos para implementarlos. Existe un consenso generalizado en darles una ubicación preferencial entre los graves problemas de salud pública a resolver en el corto plazo. Hoy, la insuficiencia renal y la Diabetes Mellitus, su principal causa etiológica, se ubican en el rango de epidemia. Cada es vez es mayor la cantidad de personas que necesitan tratamiento mediante diálisis y/o trasplante, cuyos elevados costos globales impactan negativamente en las economías de los países, haciéndolo en muchos casos imposibles de soportar. La insuficiencia renal se ubica actualmente como un problema de salud pública que requiere un plan de acción de prevención y control y deja en forma explícita aclarado que esos esfuerzos preventivos aún no han sido desarrollados. Existe una gran cantidad de personas asintomáticas que presentan enfermedad renal. Detectados y tratados precozmente, pueden lograr la remisión, retardar la progresión de su 66 enfermedad renal y la reducción de los acontecimientos cardiovasculares, con un uso mucho más eficiente de los recursos necesarios. Sin embargo es habitual que la mayor parte ellas sin diagnostico y control adecuado evolucionen hacia la falla permanente de su función renal, enfermedad cardiovascular y muerte prematura. Los costos Estos pacientes generan enormes gastos de los sistemas financiadores y también de los prestadores por las características que deben absorber. Por otra parte deterioran fuertemente las economías familiares, generando gastos evitables con una correcta vigilancia y control epidemiológico. 2.- La Solución Implementar un Programa de Vigilancia y Control Epidemiológico de las Enfermedades Crónicas y la Salud Renal Nivel de Atención: Que el programa forme parte de las estrategias de Atención Primaria de la Salud en el Primer Nivel de Atención. Programa transversal Integra la salud cardiovascular, cerebral, renal y endocrina metabólica, favoreciendo una adecuada vigilancia epidemiológica y control de la diabetes, la hipertensión, la obesidad y las dislipemias, evitando su impacto negativo sobre la función cardiovascular, renal y de los otros órganos del cuerpo humano. Foco Su foco está en la demanda y no en la oferta de servicios y posee un componente de información y base de datos, que permitirá conocer: - las estadísticas epidemiológicas y la demanda real 67 - la previsión, imputación de los presupuestos y su uso eficiente (sustentabilidad y sostenibilidad) Resultados - Menor gasto global de los financiadores a corto, mediano y largo plazo - Mayor utilidad del sector prestador a corto, mediano y largo plazo - Menor gasto global de las familias y la comunidad - Mejor calidad de vida Establecerá ahorros significativos en el gasto en salud, tanto para los organismos financiadores, los prestadores y las familias. Generará indicadores epidemiológicos y estadísticos, cuyo resultado inmediato será el establecimiento de medidas correctivas en el seguimiento de los pacientes, la contención del gasto y correctas previsiones presupuestarias a futuro. 3. La Propuesta - Programa de Salud Renal Prevé la interacción de los componentes, en la Atención Primaria de la Salud bajo dos grandes escenarios: A) La Comunidad B) El Sistema de Salud 3.1.- Objetivos Generales 3.1.1.- (Promoción y Protección de la Salud) Establecer mecanismos de información y educación a la comunidad para favorecer el auto cuidado 3.1.2.- (Prevención Primaria) Identificar precozmente pacientes con riesgo de/o enfermedad renal: Factores de riesgo y grupos vulnerables para desarrollar enfermedad renal crónica. Edad > 60 años Niños < 5 años 68 Niños de bajo peso Mujeres en estado de gravidez Hipertensión arterial Diabetes mellitus Historia familiar de enfermedad renal crónica Enfermedad autoinmune Enfermedad sistémica Anormalidades del tracto urinario Infección del tracto urinario Litiasis Neoplasias Exposición a nefrotóxicos Antecedente de insuficiencia renal aguda 3.1.3.- (Prevención Secundaria) Enlentecer o evitar la progresión a insuficiencia renal crónica (IRC) y “controlar” el crecimiento de la prevalencia de pacientes en diálisis. Prevenir o retardar las complicaciones de la IRC, haciendo un seguimiento sistematizado de los pacientes. 3.1.4.- (Prevención Terciaria) Mejorar su calidad de vida y hacer más costo-efectivas las intervenciones 3.2.- Esquema de Implementación Los ejes de implementación del Programa de Salud Renal podrían resumirse como: A. Actividades en el Primer Nivel de Atención a. El médico de cabecera los incorpora por: - Detección ocasional en el Laboratorio: Creatinina 69 >= 1.2 mg % en mujeres >= 1.4 mg %en hombres y /o proteinuria - Detección por otros programas (HTA, DBT) - Consulta espontánea de los pacientes b. Detección Precoz: Solicitud de laboratorio (según enfermedad comorbida) y además: Creatinina en sangre y orina Albuminuria / Proteinuria (muestra aislada) Relación Albúmina / Creatinina c. Inclusión en un Programa Sistematizado: Consulta precoz con Nefrología y Nutrición d. Clasificación del Paciente Clasificación de los pacientes por Estadios, según FG o VFG B. Adecuada Referencia y Contra referencia 1. Los pacientes en Estadio 1 y 2 pueden ser evaluados y tratados por los médicos de primer nivel de atención. Priorizar el control de las siguientes variables: Función renal (VFG) utilizando formula de predicción (Cockcroft y Gault – MDRD) Nivel presión arterial Presencia de micro o macroalbuminuria (alb/creatinina ratio) 2. Los pacientes en Estadio 3 (VFG) = 59 – 30 cc/min deben ser controlados por los médicos nefrólogos capacitados para la práctica en el Primer Nivel de Atención dentro del Programa de Salud Renal, llevando a cabo su evaluación con la periodicidad que indique la práctica clínica y la evolución del paciente. 3. Los pacientes en Estadio 4 (29-15 cc/mm) y Estadio 5 (<15cc/mm) (considerando la posibilidad de diálisis) deberán tener un seguimiento por el médico nefrólogo, quien será el médico de cabecera referente del paciente. 70 4.3.3.- Activa participación del Médico Nefrólogo desde las etapas iniciales de enfermedad renal, en el marco de la Reforma del Sistema de Salud Incorporación del paciente en el Seguimiento, Remisión y Regresión de la Enfermedad Renal, que incluye: Clasificación por Estadios de la Enfermedad Renal Tensión Arterial estratificada en Grados y con validación de la Sistólica Niveles de Proteinuria Indicadores de Riesgo para control evolutivo de: Diabetes, Dislipemias y Anemia 4.3.4.- Capacitación para los médicos generales y de Ecos, que deban asumir las responsabilidades asistenciales (por ausencia de nefrólogos locales) Para la consecución y el tratamiento necesario se generaran controles sucesivos y secuenciales por parte de los especialistas de la Red, que facilitan el diagnóstico precoz y/o la necesidad de refuerzo de los componentes de capacitación específicos en el Primer Nivel. Para ello, se establecerá la utilización de guías clínicas, flujogramas y algoritmos 4.3.5.- Componentes de Capacitación para los especialistas Los pacientes en Estadio 4 y 5 serán controlados por los médicos nefrólogos, quienes dentro de la Red son los médicos referentes, por lo que se evaluaran las necesidades de capacitación específicas en ese nivel de atención. 4.3.6.- Seguimiento Sistematizado del Programa, incorporando la Referencia y la Contra referencia Se requiere un diseño programático conjunto para definir los aspectos administrativos del programa y consensuar las distintas etapas de implementación y las características de las 71 poblaciones a abordar, sobre todo si se establecerá una estrategia mixta de salud poblacional, o solamente de grupos vulnerables de población beneficiaria La correcta Referencia y Contra referencia, generará mecanismos de control cruzado sobre los pacientes, interactuando el médico de general y de familia con el especialista en nefrología y todos ellos a su vez con otras especialidades afines, tales como endocrinología, diabetes, cardiología, hipertensión, etc. Debe destacarse el Rol de contra referente del Médico Nefrólogo, quien en todos los casos remitirá al paciente a su médico tratante con sus indicaciones, sugerencias y periodicidad recomendada de consultas especializadas. Solo en los casos ya establecidos en las herramientas programáticas, se transformará en el Médico Referente, quedando a su cargo la coordinación de las actividades asistenciales y educativas, que posibiliten un acceso adecuado del paciente a la terapia sustitutiva renal o al Trasplante. FLUJOGRAMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Identificación de la Referencia Contra referencia Seguimiento Demanda Demanda Control de factores Seguimiento. Espontánea: de riesgo Clasificar Grupos de Riesgo: cardiovascular, pacientes Investigación de cerebral, renal y estadio de la función renal y endocrino enfermedad renal (1 Médicos albuminuria / metabólico al 5) a los Pacientes con según Estadio 1 y 2. Control por Del Primer Nivel de proteinuria dentro estimando VFG con Atención con de la consulta formulas, medica persistencia de la contra referencia referencia y albuminuria / según necesidad proteinuria, evolutiva. relación albúmina / 72 creatinina, sobrepeso evolución y de marcadores los de factores de riesgo cardiovascular. Devolver al paciente al médico del primer nivel con las sugerencias para la continuidad del tratamiento. Demanda Real: Con resultados: Pacientes con Población Sana: Proteinuria (+) o Estadio 3. Screening función VFG < 60 ml/min: Control mixto, renal y albuminuria Derivación precoz médicos del primer /proteinuria al nefrólogo nivel /nefrólogos. REFERENCIA Referencia y Contrarreferencia frecuente Identificación Identificación y Pacientes con Precoz de la control de factores Estadio 4 y5. Lesión del de riesgo Control preferente endotelio cardiovascular, por médicos. vascular, cerebral, renal y nefrólogos. expresada por la endocrino presencia de metabólico albuminuria / proteinuria 73 La Red de servicios de salud coordinará al equipo de salud renal, que incluye tareas, vinculadas a lo asistencial y de apoyo al Sistema. Idealmente, estará integrada por: Medico de Primer Nivel de Atención Nutrición Enfermería Laboratorio de Análisis Clínicos Soporte Administrativo 4.3.7.- Utilización de Flujogramas y Guías de Diagnóstico y Terapéutica Bajo control nefrológico, su difusión en el primer nivel de atención, garantizará la utilización de aquellas intervenciones diagnósticas y terapéuticas basadas en las evidencias médicas, con sus grados de recomendación, por los médicos del primer nivel, en los centros de atención primaria de la salud. El trabajo en Red generará una base de datos que tendrá control cruzado, a partir de la existencia de nodos regionales que aportarán a un nodo central, para validar la información. Esta dinámica, posibilitará la toma oportuna y eficiente de las medidas correctivas locales para la marcha del programa, incluyendo las deficiencias observadas en la capacitación del recurso humano y /o adherencia de los pacientes. 74 X. BIBLIOGRAFÍA 1. ACS/ADA/AHA. Preventing Cancer, Cardiovascular Disease, and Diabetes A Common Agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. 2004 2. Agüero y Colaboradores, Epidemiología de Insuficiencia Renal Crónica en el Hospital Central de Maracay 1,992. España. 3. Albrigh Kram y White Hospital Kidney Center, Estados Unidos Insuficiencia Renal. 4. Am J Kideny Dis. Early detection of kidney disease in community settings: the kidney early evaluation program (KEEP.) Am J Kideny Dis 42(1):22-35,2003 5. Am J Kidney Dis. Chronic kidney disease: Issues and establishing programs and clinics for improved patient outcomes. Am J Kidney Dis 41(5):903-24,2003. 6. Am J Kidney Dis. Chronic kidney diseases. Stemming the global tide. Am J Kidney Dis 45 (1).201-208,2005. 7. Am J Kidney Dis. Epidemiology of chronic kidney disease stages 1 to 4 and cardiovascular disease: a hig-risk combination. Am J Kidney Dis 45(1).223-232,2005 8. Am j Kidney Dis. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: third national health and nutrition examination survey. Am j Kidney Dis 41 (1).1-12, 2003 9. Andreoli, T., Carpenter, C., Bennett, J. & Plum, F.; (1999). Compendio de medicina interna. (4ta. Edición) México: McGrawHill. 10. Boyle SH, Williams RB, Mark DB, Brummett BH, Siegler IC, Helms MJ et al. Hostility as a predictor of survival in patients with coronary artery disease. Psychosom Med. 2004; 66:629-32. 11. Brownson R.C., Remington P.L., Davis J.R. 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El Salvador, enero diciembre 2004 -2008 16. Diez primeras causas de egresos hospitalarios total – general masculino ministerio de salud pública y asistencia social Dirección de planificación de los servicios de salud unidad de información en salud El salvador, enero diciembre 2004 -2008. 17. Diez primeras causas de muertes hospitalarias total – general femenino ministerio de salud pública y asistencia social Dirección de planificación de los servicios de salud unidad de información en salud El salvador, enero diciembre 2004 -2008 18. Diez primeras causas de muertes hospitalarias total – general masculino ministerio de salud pública y asistencia social Dirección de planificación de los servicios de salud unidad de información en salud El salvador, enero diciembre 2004 -2008 19. Diez Primeras Causas más Frecuentes de Morbilidad Atendidas en consulta ambulatoria Total general El Salvador, enero-diciembre de 2003 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Unidad de información en salud. Dirección de Planificación de los servicios de salud. 20. El Salvador, DIGESTYC, Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples EHPM, 2008. 21. Eriksson JG, Forsen T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker DJ. Early growth and coronary heart disease in later life: longitudinal study. BMJ. 2001;322:949-53. 22. Friedman M, Rosenman RH. Type A behavior and your heart. New York: Knopf; 1974 23. Harrison, Principio de Medicina Interna Vol. II Insuficiencia Renal Crónica. 24. Horton R. The neglected epidemic of chronic disease. The Lan cet 2005; 366(9496):1514. 76 25. Sociedad latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial. Declaración de Buenos Aires: Por un nuevo modelo de salud renal en América Latina y el Caribe. 9 de agosto de 1997. 26. Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial. Declaración de Valdivia: hacia un modelo sustentable y sostenible de salud renal. 4 de diciembre de 2002. 27. Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial. Declaración de Caracas.30 de julio de 2004. 28. Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial. Un modelo sustentable y sostenible de salud renal. Una propuesta Latinoamericana de clasificación, programación y evaluación. 77 ANEXOS 1 ANEXO: 1.0 MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES Variable Definición operacional Indicador Valores Enfermedad crónica Enfermedad de etiología incierta, multicausal, con largos períodos de incubación o latencia. Aparecimiento de la enfermedad por largos período subclínico, sin resolución espontánea en el tiempo Si no trasmisible No Diabetes mellitus Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia (aumento de los niveles de glucosa en sangre) Hipertensión Aumento sostenido de la presión arterial, arterial ya sea sistólica, diastólica o de ambas. Número de pacientes diabéticos que han cumplido su plan de manejo en un periodo de tiempo determinado. Sobre el total de pacientes con diabetes al final del periodo Número de pacientes hipertensos que han cumplido su plan de manejo Cuando la presión sistólica es mayor de Si No Si No 150 mmhg y la diastólica es menor de 90 mmhg Insuficiencia renal Disminución de la función renal, expresada por un filtrado glomerular (fg) estimado <60 ml/min/1,73 Consulta de primera vez en la vida. m2 Número de pacientes con Si insuficiencia renal que han cumplido su plan de manejo Consulta el paciente por primera vez en su vida a determinado establecimiento de salud No Si No Consulta de primera vez en el año Es la primera consulta que hace un paciente durante el año calendario en el establecimiento respectivo. Si No Consulta subsecuente Toda consulta que reciba el paciente después de la consulta de primera vez en el año al mismo establecimiento. Si No Egreso hospitalario El retiro de un paciente de los servicios de internamiento de un hospital. Puede ser vivo o por defunción Orden medica Si Alta exigida Traslado a otro establecimiento No Fuga de paciente Condición de egreso Estado del Paciente al Vivo Si Fallecido No Fallecido Si Egresar del Servicio Mortalidad Egreso por muerte de paciente ingresado en un periodo No MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES Variable Definición operacional Indicador Valores Edad Es el tiempo transcurrido Años 5 a15 años desde su nacimiento 16 a 30 años hasta el momento actual 31 a 45 años 46 a 60 años 61 y mas años Es la condición fenotípica que Genero diferencia al hombre de la mujer Sexo Es la zona demográfica Femenino Masculino Área Sibasi De la cual proviene el paciente Procedencia Hospital Complicaciones Fenómeno que sobreviene al Hipertensión medicas curso de una enfermedad sin arterial ser propia de esta, Insuficiencia renal generalmente agravándola Diabetes mellitus Si No Condición de egreso Estado del paciente al egresar del Vivo Si Fallecido No Es aquella unidad de salud pública o Hospital Si privada que Unidad de salud derivó paciente al servicio de Privadas nefrología Demanda servicio hospitalario Unidad referencia de Espontanea No