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DROGAS EN RIÑÓN
Dr. Arguedas
FACTORES DE RIESGO
Al igual que con el hígado, en riñón también existen factores de riesgo para lesión inducida por
drogas. Algunos de estos factores de riesgo son:
1. Depleción de volumen intravascular, es de los factores de riesgo más importantes.
2. Edad mayor a 60 años
3. Enfermedades concomitantes, como por ejemplo diabetes
4. Exposición a nefrotoxinas
5. Falla cardíaca
6. Sepsis
7. Enfermedad renal subyacente
El hecho de que existan factores de riesgo para lesión inducida por drogas en común entre hígado
y riñón dificulta el tratamiento, ya que un mismo paciente puede presentar alteración hepática y renal de
forma concomitante.
FORMAS CLÍNCIAS DE PRESENTACIÓN
Al igual que pasa con el hígado, las formas clínicas de presentación de lesión inducida por drogas
pueden manifestarse de diferentes formas:

Nefritis intersticial, es de las más frecuentes.

Cambios en la hemodinamia interglomerular

Rabdomiólisis, en este escenario el riñón víctima de los que está sucediendo en otro lado.

Glomerulonefritis

Nefropatía por cristales

Toxicidad tubular
Entonces, cuando se tiene un paciente con evidencia de nefropatía, dentro del diagnóstico
diferencial hay que tener presente la posibilidad de que haya fármacos involucrados y siempre tratar de
evitar combinaciones que pueden llegar a ser problemáticas. Por ejemplo, una de las combinaciones más
perjudiciales que existe es:
AINES + Estatinas + Aminoglucósidos + Beta-lactámicos
DOSIFICACIÓN EN PRESENCIA DE NEDROPATÍAS
En presencia de alteraciones renales, la farmacocinética también se va alterar.
ABSORCIÓN:
Se puede ver afectada por ejemplo en pacientes con edema de la mucosa
gastrointestinal.
DISTRIBUCIÓN:
Cambia dependiendo de la solubilidad del fármaco, con los fármacos hidrosolubles
tiende a aumentar mientras que con los fármacos liposolubles tiende a disminuir.
METABOLISMO:
Se puede ver levemente afectado.
EXCRECIÓN:
En presencia de alteraciones renales, se afecta fundamentalmente la excreción.
La excreción de fármacos está determinada por tres procesos:
1. Filtración glomerular
2. Secreción tubular
3. Reabsorción tubular
Desde el punto de vista de prescripción de fármacos el riñón tiene una ventaja sobre el hígado y
es que los tres procesos anteriores sí son medibles. La secreción tubular y reabsorción tubular se pueden
evaluar pero no son prácticos clínicamente, estos se usan principalmente a nivel experimental. Sin
embargo la filtración glomerular sí se puede medir fácilmente y a pesar de que en la práctica clínica
solamente se está midiendo uno de los tres parámetros este resultado es bastante confiable ya que se ha
visto que en la mayoría de los fármacos, la filtración glomerular se correlaciona bastante bien con el
aclaramiento renal. Entonces aunque no es lo óptimo y existe cierta diferencia, para la práctica clínica es
más que suficiente utilizar solamente la medición de la filtración glomerular.
¿CÓMO SE AJUSTA LA D OSIS EN PRESENCIA DE NEFROPATÍAS?
Existen varios métodos:
1. Con base en los niveles de creatinina sérica: Los valores normales de creatinina sérica son entre
0,6 y 1,3mg/dL, entonces lo que se hace es que si el paciente tiene una creatinina sérica en 2mg/dL
se divide la dosis del fármaco a la mitad. Sin embargo este método no se debe utilizar ya que el
aumento en la creatinina sérica no tiene una relación lineal con la filtración glomerular y a pesar
de que muchos médicos lo utilizan es absolutamente inapropiado ya que no refleja el más mínimo
conocimiento de la fisiología renal.
2. Mediante la medición de varios parámetros como: peso, talla, agua corporal total (ACT), cantidad
de grasa corporal, cantidad de masa visceral, entre otros, se hace una estimación del volumen de
distribución (Vd). Con base en el Vd y niveles sanguíneos del fármaco se ajusta la dosis. Este es el
método ideal, pero totalmente irreal ya que es muy caro y poco práctico. Prácticamente se utiliza
solamente en investigación.
3. Con base en el aclaramiento de creatinina, es el método que se usa actualmente en la práctica
clínica. Este método es bastante aceptable, sin embargo no es perfecto ya que sobreestima
algunas cosas.
4. Método DREM (Dosing in Renopathy by Easy-to-use multipliers), este método fue utilizado
durante muchos años sin embargo en la actualidad se encuentra en desuso.
AJUSTE DE DOSIS CON BASE EN EL ACLARAMIE NTO DE CREATININA
Entonces para ajustar la dosis de los fármacos en presencia de nefropatía con base en el
aclaramiento de creatinina existen dos estrategias:
1. Medir el aclaramiento de creatinina
2. Calcular el aclaramiento de creatinina
VENTAJAS
MEDIR
ACLARAMIENTO
DE CREATININA

Barato

Fácil de medir

Preciso
DESVENTAJAS

Requiere de la medición del volumen
urinario, la cual debe ser muy precisa.
Entre más horas dure el paciente
recogiendo la muestra más confiable pero
hay más margen de error en la toma.

Hay que tomar la muestra, procesarla, y
esperar al reporte de laboratorio para:

Creatinina en sangre

Creatinina en orina

Volumen urinario

No se puede realizar en cualquier lugar, por
ejemplo en los laboratorios en áreas
rurales solamente miden creatinina sérica.

No toma en cuenta el área de superficie
corporal, lo cual es una de sus limitaciones.
Se ha planteado que se debe calcular con
el peso ideal y no con el real, pero eso
tampoco resuelve el problema.
CALCULAR
ACLARAMIENTO
DE CREATININA

Rápido

Fácil, ya que las variables
son fácilmente medibles
(Fórmula
Cockcroft-Gault)

Es lo suficientemente buena
para la mayor parte de las

decisiones en la práctica
clínica.
No es tan confiable en grados avanzados
de disfunción renal.
Fórmula Cockcroft-Gault
HOMBRES
MUJERES
(140 − 𝑒𝑑𝑎𝑑) ∗ 𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝐾𝑔)
72 ∗ 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑎 (𝑚𝑔/𝑑𝐿)
(140 − 𝑒𝑑𝑎𝑑) ∗ 𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝐾𝑔)
∗ 0,85
72 ∗ 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑎 (𝑚𝑔/𝑑𝐿)
Entonces, ¿qué hacemos?:
1. Si el aclaramiento de creatinina es más de 50cc/min no hay que hacer absolutamente nada. No
se debe ajustar la dosis.
2. Si el aclaramiento de creatinina es MENOR a 50cc/min SÍ HAY QUE AJUSTAR LA DOSIS (algunas
personas usan 60cc/min como límite). Entonces, una vez que definimos que el paciente está
filtrando menos de 50cc/min, y que por tanto hay que ajustar la dosis, tenemos dos métodos
para hacerlo:
1) Método del intervalo: Significa que en comparación con el esquema habitual, se
prolonga el intervalo de administración, es decir se mantiene la misma dosis pero se da
en intervalos de tiempo más separados.
2) Método de la dosis: Significa que en comparación con el esquema habitual, se modifica
la dosis pero se da con el mismo intervalo de dosificación.
Entonces, ¿cuál método es mejor?
Para contestar la pregunta anterior hay que pensar en las
curvas de concentración vs tiempo. Entonces, en el eje “y” se
tiene el tiempo y en el eje “x” la concentración. A la derecha se
encuentra graficada la curva dosis respuesta del esquema
habitual de un fármaco “X”. Las flechas representan el momento
en que se administra el fármaco.
¿Cómo cambiaría la curva si se realiza el ajuste de dosis de acuerdo con el método de la dosis?
Entonces, en este método el intervalo de dosificación se
mantiene igual, sin embargo al disminuir la dosis la curva se va a
modificar:

La meseta va a ser más baja, ya que se disminuyó la dosis.

Debido a que se trata de un paciente con disfunción renal
la pendiente de la curva va a ser menor.

Al administrar la segunda dosis con el mismo intervalo de
dosificación, la concentración sanguínea del fármaco va a
ser mayor que con el método habitual.
¿Cómo cambiaría la curva si se realiza el ajuste de dosis de acuerdo con el método del intervalo?
Con este método la dosis se mantiene igual, pero el
intervalo de dosificación es más distanciado. Entonces:

La meseta es más alta, esto se debe a que a pesar de que
la dosis es la misma el paciente presenta disfunción renal
por lo que la eliminación es menor en comparación con el
método habitual, en el que desde la administración del
fármaco se presenta cierto grado de eliminación.

La pendiente es similar a la de la del método habitual, sin embargo no son iguales porque al haber
más sustrato, el proceso de excreción puede saturarse o por el contrario puede volverse más
eficiente.

La curva disminuye más que con el método habitual, ya que al prologar el intervalo de
dosificación hay más tiempo para que baje.
Para saber cuál método se debe utilizar es necesario saber si el fármaco es concentración
dependiente o tiempo dependiente:
• Concentración dependiente
Método del Intervalo
• Tiempo dependiente
Método de la Dosis
Si el fármaco es concentración dependiente se utiliza el método del intervalo, ya que se logra
llegar a la concentración necesaria para tener un efecto terapéutico, y no importa que los niveles
disminuyan ya que se logró llegar a la concentración adecuada. Por otro lado si el fármaco es tiempo
dependiente, el método que se utiliza es el de la dosis ya que con este se logra mantener las
concentraciones sanguíneas necesarias para ejercer un efecto terapéutico durante más tiempo.
Entonces, ¿cuál método es mejor? Depende del fármaco. Y desde el punto de vista cinético ¿cuál
parece mejor? El método de la dosis ya que: no hace picos tan grandes, se comporta cinéticamente como
método habitual, disminuye lentamente, hay menos posibilidades de tener niveles subterapéuticos, etc.
Sin embargo a pesar de que desde el punto de vista cinético el método de la dosis sea el más parecido al
método habitual, debido a diversos factores clínicos eso no siempre se cumple.
Por ejemplo, si el fármaco es concentración dependiente, no se necesita mantener por mucho
tiempo sobre cierto nivel, lo que se necesita es llegar. Una vez que llega, se produce un efecto irreversible
con el sustrato y no es necesario que la concentración del fármaco se mantenga por arriba de ese nivel.
Pero por otro lado, si la toxicidad es tiempo dependiente, lo que se necesita es que por ciertos intervalos
el fármaco este por debajo del nivel de toxicidad. En este caso el método del intervalo es el que se
acomoda mejor ya que es el que está más tiempo por debajo de los niveles de toxicidad.
Existen tablas de ajuste de dosificación de fármacos en presencia de nefropatías, en las que una vez
determinado el aclaramiento de creatinina de un paciente nos indica cuál método debemos utilizar y
cuánto o cómo se debe de modificar la dosis. Estas tablas no son perfectas, pero es una aproximación y
hay que aprovecharlas.
Tablas de ajuste de dosificación de los fármacos en nefropatías
Fármaco
Método
Intervalo usual
(h)
TFG (mL/min)
>50
10-50
<10
W – 23
Intervalo
4
4
8
12
X – 48
Intervalo
8
8
12
24
Q – 39
Dosis
6
100%
75%
50%
R – 78
Dosis
12
100%
50%
25%
Por ejemplo, si se trata del fármaco W-23, utilizando la tabla anterior, esta nos indica que el
método que se debe utilizar es el método del intervalo y dependiendo del aclaramiento de creatinina que
presente el paciente se debe de modificar el intervalo de dosificación. Entonces en el caso de que el
paciente presente:

Un aclaramiento mayor a 50cc/min  No se debe de modificar el intervalo de
dosificación.

Un aclaramiento entre 10 y 50cc/min  Se debe modificar el intervalo de dosificación,
entonces en vez de administrar el fármaco cada 4 horas, la misma dosis se debe de
administrar cada 8 horas.

Un aclaramiento menor a 10cc/min  Se debe modificar el intervalo de dosificación,
administrando la misma dosis cada 12 horas.
¿Cuál sería el esquema para los siguientes pacientes (con base en la tabla anterior)?
Paciente en tratamiento con
X-48: 500mg cada 8 horas y un
aclaramiento de creatinina de
35cc/min
Paciente en tratamiento con
Q-39: 1g cada 6 horas y un
aclaramiento de creatinina de
8cc/min
Paciente en tratamiento con
R-78: 100mg cada 12 horas y
un aclaramiento de creatinina
de 45cc/min
•Método del intervalo
•Esquema: 500mg cada 12 horas
•Método de la dosis
•Esquema: 500mg cada 6 horas
•Método de la dosis
•Esquema: 50mg cada 12 horas
¿Qué pasa cuando en la tabla le dice que se puede usar tanto el método de la dosis como el del
intervalo? Hay algunos fármacos que tienen las dos opciones, esto no significa que hay que hacer las dos.
Significa que podemos escoger ya que ambos métodos son equivalentes. Entonces ¿cuál escojo? Se
escoge el que tenga el esquema que sea más favorable para el paciente, tomando en cuenta el intervalo
de dosificación y la presentación de los fármacos.
A continuación un ejemplo de una tabla de ajuste de dosis para algunos antibióticos en IR:
COMENTARIOS FINALES

Recordar que lo más importante es el ojo clínico, no a todos los pacientes hay que medirle el
aclaramiento de creatinina y ajustar la dosis de los fármacos.

Siempre tener en mente que: una creatinina NORMAL en un ADULTO MAYOR puede ser
ANORMAL, por ejemplo: Paciente femenina de 80 años, que pesa 48Kg y con una creatinina en
0,7mg/dL tiene un aclaramiento renal de 48,57cc/min; por lo que a pesar de que la creatinina
sérica se encuentra dentro de los valores normales su aclaramiento es menor a 50cc/min y esto
es indicación de ajuste de dosis.
(140 − 80𝑎ñ𝑜𝑠) ∗ 48 𝐾𝑔
∗ 0,85 = 48,57𝑐𝑐/𝑚𝑖𝑛
72 ∗ 0,7 𝑚𝑔/𝑑𝐿

Solamente se deben dar los fármacos que sean estrictamente necesarios.

En presencia de glomerulopatías todo cambia, ya que al aumentar la pérdida de proteínas en orina
todo el equilibrio se modifica: aumenta la fracción libre del fármaco, aumenta la eliminación renal
del fármaco, etc. Sin embargo para fines prácticos, aun en presencia de glomerulopatía se sigue
aplicando las mismas tablas de ajuste de dosis en presencia de nefropatía. Básicamente por dos
razones:
1. No existen tablas específicas para pacientes con disfunción renal por glomeuropatía.
2. Se ha visto que en estos pacientes llega un momento en donde entran en un estado de
equilibrio prácticamente igual a los pacientes que no tienen glomerulopatía, donde el
porcentaje de fármaco libre es prácticamente el mismo.

Siempre recordar que los pacientes con disfunción renal son más propensos a lesiones por otros
fármacos.