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HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO OBSTÉTRICO
DR. ALCIDES FERNÁNDEZ
HISTORIA CLÍNICA
1. Ficha de Identificación
 Iniciales de la paciente (nunca se debe poner el nombre)
 Edad, fecha de nacimiento
 Lugar de Residencia: importante para establecer distancia con el hospital, incidencia de patologías,
epidemiología, asuntos de salud pública
 Estado Civil
 Religión: creencias, transfusiones
 Ocupación: relación con ciertas patologías y/o riesgos
 Escolaridad: en relación con la ocupación
 Lateralización: Definir la mano dominante de la paciente en caso de EVC
2. Padecimiento Actual
Muy importante documentar todo el padecimiento. Se debe realizar de forma amplia, de manera cronológica,
caracterizada; incluyendo:
a. Inicio: ¿cuando y cómo inició el padecimiento?
b. Evolución: ¿cómo ha progresado o evolucionado el padecimiento a lo largo del tiempo? ¿qué tratamiento
ha tomado?, una caracterización completa del padecimiento
c. Estado Actual
* Recordar que -Hidrorrea- es un diagnóstico, no es ni un signo ni un síntoma, dado posterior a
la realización de la historia clínica y el examen físico, por lo que no debe anotarse de entrada *
3. Antecedentes Heredo-Familiares
4. Antecedentes Personales Patológicos
5. Antedecentes Quirúrgicos y Traumáticos
Recordar que las cesáreas cuentan como antecedentes quirúrgicos
Importante los traumas por accidentes, traumas quirúrgicos, traumas obstétricos
6. Antecedentes Personales No Patológicos
Utilización de drogas, tabaco, alcohol
Transfusiones sanguíneas
Atopias medicamentosas (recordar diferencia entre atopia/alergia y reacciones adversas)
7. Antecedentes Gineco-Obstétricos
 Menarca: Primer ciclo menstrual
 ¿Cuándo fue el segundo ciclo menstrual?: algunas vces las pacientes tienen su menarca y no estaban
preparadas para ello, por lo que el segundo ciclo se retrasa
 ¿Cada cuánto y durante cuántos días se presentan los ciclos menstruales?: no preguntar simplemente si
los ciclos son regulares o irregulares, y recordar que los ciclos pueden variar entre 20-35 días
o Eumenorreica: pacientes que tienen ciclos que están entre los 20 y 35 días y que duren entre 1 y
los 10 días. Pero ahora la gente dice regla regular o irregular, recordar, se tienen ovarios no
almanaques, entonces por ejemplo, si una paciente tiene ciclos de 25 días, puede que en un
mes le venga dos veces, porque si le vino el 2 le va a venir el 27 o 28 y es un ciclo
eumenorreico, regular
o Polimenorrea: si ciclo es <20 días
o Oligomenorrea: si el ciclo es >35 días
o Amenorrea: ausencia por más de 3 meses
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¿Menstruación dolorosa (dismenorrea)?, con su respectiva caracterización del dolor
Relaciones sexuales: Primera relación sexual (¿voluntaria o no?, si no fue voluntaria ¿qué sucedió?, y si
tuvo un evento de ultraje sexual ¿a qué fecha reinició por voluntad propia su vida sexual?), número de
compañeros sexuales, frecuencia, planificación familiar (¿con qué? ¿desde cuándo? ¿cuándo suspendió
la planificación familiar?)
Papanicolau y sus resultados
Autoexamen de mama y frecuencia
G#P#A#
o Gestas: todos los productos de la concepción, así sea un parto vaginal, con fórceps, una
cesárea, aborto, mola o ectópico
o Partos: todos los productos de la concepción que al momento de nacimiento pesan 500g o más
o Abortos: todos los productos de la concepción que al momento del nacimiento pesan menos de
499g, inlcuyendo abortos y enfermedad trofoblástica gestacional (molas)
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FUR, fecha de la última regla, primer día del último ciclo menstrual
FPP, fecha probable de parto: basándose en la regla de Naegele y teniendo en cuenta que el embarazo
tiene una duración de 10 meses lunares (28 días cada mes) . Para su determinación se utiliza la FUR, al
día le sumamos 7 y al mes le restamos 3:
o FUR: 20/10/14  20+7=27, 10-3=07  FPP: 27/07/2015, entonces el 27 de Julio la paciente
tendría 40 semanas, y si estuvieramos 29 de Julio, la paciente tendría 40.2 semanas (recordar
que un embarazo puede ir de la semana 37-42)
o Para determinar edad gestacional se toma el día de FUR y el mes de FPP, y ese día tendrá 39
semanas, por lo que el 20/07/2015 tendría 39 semanas de edad gestacional, y si estuvieramos
18/07/2015 tendría 38.5 semanas
o También se pueden utilizar gestogramas y aplicaciones para teléfono celular
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Control prenatal: ¿dónde ha llevado el control?, ¿cuántas citas? Se debe revisar la tarjeta de control
prenatal y ver que los datos correspondan a la paciente.
Posteriormente se realiza el Examen Físico (hasta acá fue la clase del doctor, se adjunta la parte de examen físico del semestre anterior)
EXAMEN FÍSICO
Se realiza desde el momento en que entra la paciente al consultorio.
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Grito de Douglas: al hacer tacto vaginal se posiciona en cérvix, fondo de sacro, la paciente grita
Describir las fascies
Posición libremente escogida, antiálgica
Marcha
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Si presenta SIR (Síndrome de insuficiencia respiratoria) o ICC, la paciente obstétrica en cualquier
momento nos hace un embolismo y no solo de líquido amniótico, sino un TEP, el embarazo es un estado
de hipercoagulabilidad, la estasis es mayor en la embarazada.
Escala de Mallampati, para evaluar oclusión, importantísimo porque si tiene un índice III ó IV, que tiene
problemas de apertura, hay que avisar a los anestesiólogos para una eventual intubación. También
pensar en artritis temporomandibular, inflamación de ATM que impida una adecuada apertura.
¿Cómo están las pupilas?, ¿está bien hidratada?, valorar cuello, tórax, mamas
Cadiopulmonar: nunca escribir “cardiopulmorar estable”, un paciente con un infarto esta cardiopulmonar
estable.
Abdomen: dependiendo de la edad gestacional, vamos a explorar la altura uterina (del borde superior de
la sínfisis púbica al fondo uterino), cuando ya tiene mas de 28 semanas, para la exploración se utilizan
las maniobras de Leopold. Además en abdomen describir peristalsis, masas, otras megalias, ascitis en
embarazada a término.
Con base en las maniobras de Leopold, se busca el dorso fetal, y ahí se determina la fetocardia
(auscultarla mínimo por 30 segundos, para ver el ritmo, las frecuencias y oscilaciones
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Miembros inferiores: edema, varices, signos de flebitis o trombosis
Reproductor: buscar alteraciones! Vulva, glándulas de Bartolino, uretra, glándulas de Skene, vagina,
cérvix, presentación, capacidad pélvica
Tacto rectal en la medida de lo posible
Recordar: Antes de hacer cualquier examinación hay que pedir permiso, la señora tiene el derecho de decir NO
según la ley 8239, pero tiene que asumir la responsabilidad de ese NO; si una paciente no quiere que le hagan
tacto rectal, se pone que el paciente no acepta tacto rectal, para que el día de mañana si aparece con un cáncer
de recto… o una lesión de mama.