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Secretaría de Educación Pública
Subsecretaria de Educación Media Superior
Dirección General de Educación Tecnológica Industrial
Subdirección y/o Asistencia de Enlace Operativo en el Estado de Nuevo León
Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicios Nº 66
“Lic. Genaro Garza García”
FICHA TÉCNICA DE SALUD
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
GENERO: ( ) HOMBRE ( ) MUJER
FECHA DE NACIMIENTO:
MEDIDA DE CINTURA:
USA LENTES: ( ) SI , QUE GRADUACIÓN DE LENTES USA: ________
ESPECIALIDAD:
GRUPO :
TURNO: ( ) Vespertino ( ) Matutino
EDAD:
ESTATURA:
PESO:
TIPO DE SANGRE: ( ) O ( ) A ( ) B ( ) AB
RH: ( ) + ( ) -
( ) NO
TOMA ALGÚN
MEDICAMENTO DE USO
CONTINUO, ESPECIFIQUE
EL NOMBRE DEL
MEDICAMENTO:
( ) MOTORA: __________________________
TIENE ALGUNA
( ) AUDITIVA: __________________________
DISCAPACIDAD
( ) VISUAL: ____________________________
FÍSICA:
( ) LENGUAJE: _________________________
FUMA CIGARRO:
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD:
ESPECIFIQUE TRES PADECIMIENTOS QUE HAS TENIDO
MAYORMENTE FRECUENTE:
QUE TIPO DE SERVICIO MEDICO TIENE:
CUENTA CON CARTILLA DE VACUNACIÓN:
( ) SI, CUANTOS CIGARROS AL DÍA: ____
( ) DIABETES
( ) PULMONARES
( ) ASMA
( ) ALERGIAS
( ) DOLOR DE ESTOMAGO
( ) GRIPE
( ) OTRO, ¿CUÁL?
( ) IMSS
( ) ISSSTELEON
( ) SI
( ) NO
( ) EPILEPSIA
( ) CÁNCER
( )OBESIDAD
( ) DEL CORAZÓN
( ) OTRA ¿CUÁL ES?
( ) DIARREA
( ) TOS
( ) DOLOR DE CABEZA ( ) DOLOR DE DIENTES
( ) SEGURO POPULAR
( ) MUNICIPAL
( ) ISSSTE
( ) NINGUNO
( ) FUE SOLICITADO EN EL CETIS 66
( ) NO
DIRECCIÓN DONDE VIVE:
COLONIA DONDE VIVE:
MUNICIPIO DONDE VIVE:
TELÉFONO DE
EMERGENCIA:
TELÉFONO DE
CASA: