Download Ficha de Alta como Socio Colaborador de la ACIB

CÓMO INSCRIBIRSE EN LA ACIB COMO
SOCIO COLABORADOR
DEBE REMITIR AL DOMICILIO DE LA ACIB:
1º Las fichas adjuntas con todos los datos del socio, debidamente cumplimentados.
2º La cuota de socio colaborador son 43 € anuales.
Una vez recibida la documentación necesaria procederemos a darle de alta en la
ACIB y le enviaremos a la mayor brevedad la información sobre la enfermedad
celíaca, la dieta sin gluten y las actividades que la Asociación desarrolla.
Mallorca C/de la Rosa, 3 07003 Palma Tel. 971-495682 / 696-729181
Menorca C/Beat Josep Castell i Camps, 20 2º 3ª 07760 Ciutadella Tel. 971-380247
Ibiza-Formentera Plataforma socio-sanitaria de Ibiza-Formentera C/Madrid, 52 07800 Ibiza Tel.
971-192421
[email protected]
Nº de socio colaborador………….
A.C.I.B
ASOCIACIÓN DE CELÍACOS DE LAS ISLAS BALEARES
FICHA DE SOCIO COLABORADOR
Nombre de la entidad colaboradora:……………………………………………………..
CIF:……………………………………………………………………………………….
Actividad de la empresa: …………………………………………………………………
Persona de contacto:………………………………………………………………………
Dirección:…………………………………………………………………………………
Código postal: ……………………Localidad:……………………………………………
Municipio:………………………………………………………………………………
Teléfono: ………………………………… Teléfono móvil:……………………………..
Correo electrónico:………………………………………………………………………..
En…………………….., ………de………………………………de 20....
CLÁUSULAS:
La empresa conoce y acepta que la Lista de Alimentos Sin Gluten es propiedad de la Federación
de Asociaciones de Celíacos de España, no pudiendo por ningún concepto ser fotocopiada o
similar y distribuida por otros cauces que no sean los establecidos por su propietaria legal.
- La empresa conoce y acepta la responsabilidad de estar en posesión de la Lista de Alimentos Sin
Gluten, y el consiguiente riesgo, que, para la salud de las personas celíacas supone la incorrecta
utilización de la misma.
- La empresa conoce y acepta que la Lista de Alimentos Sin Gluten debe ser actualizada de forma
continuada (www.celiacos.org o en el teléfono 917254533), existiendo un responsable de dicha
Lista de Alimentos, que será quien firme la aceptación de estas cláusulas. Así mismo, la empresa
comunicará a la A.C.I.B si se ha producido un cambio en el responsable de la Lista de Alimentos.
- La empresa conoce y acepta que en el momento en que la Lista de Alimentos Sin Gluten deje de
estar vigente, ésta debe ser destruida para evitar confusiones que supongan un riesgo para la salud
de las personas celíacas.
- La empresa conoce y acepta que la elaboración o suministro de alimentos libres de gluten a
personas celíacas, es responsabilidad de la propia empresa, obligándose a la correcta utilización de
la Lista de Alimentos.
D………………………………………………………………, en calidad de responsable de la
Lista de alimentos entregada a la empresa ……………………………………., conozco y acepto las
condiciones establecidas en las cláusulas anteriores y me comprometo a la correcta utilización de la
misma.
-
Firmado:……………………………………
A.C.I.B
ASOCIACIÓN DE CELÍACOS DE LAS ISLAS BALEARES
DOMICILIACIÓN BANCARIA SOCIO COLABORADOR
Nombre de la entidad colaboradora:
Titular de la cuenta
Nombre:…………………………………………………………………………………
Dirección:……………………………………………………………………………….
Código postal: ……………………… Localidad: …………………………………….
Municipio:……………………………………………………………………………….
Teléfono: …………………………………. Teléfono móvil:……………………………
Correo electrónico:…………………………………………..
DATOS BANCARIOS
Entidad Beneficiaria: ASOCIACIÓN CELÍACOS ISLAS BALEARES –A.C.I.B
Entidad
Oficina
DC
………….
………..
….
Número de Cuenta
…………………….……….
Con cargo a mi cuenta y hasta nuevo aviso, ruego atiendan la presente orden de domiciliación bancaria
correspondiente a la cuota anual de la ACIB.
Palma, ……………de …………………………de 20…….
Firmado: