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Aplicación para Head Start en Laramie
2017-2018
COMPLETE TODAS LAS PARTES
☐ DOB ____________
☐ IMMUN ___________
☐ INCOME___________
Nombre del niño/a: Click or tap here to enter text. Fecha de nacimiento: Click or tap to enter a date.
Genero: Choose an item. Va al baño solo/a: Sí ☐ No ☐
Idioma principal que habla niño: Click or tap here to enter text.
Idioma principal que hablan en la casa: Click or tap here to enter text.
Raza/Etnicidad (marque lo que corresponda):
☐ Indio Americano / Nativo de Alaska
☐ Asiático
☐ Negro / Africano Americano
☐ Hispánico / Latino
☐ Hawaiano Nativo o Isleño del Pacífico
☐ Blanco
☐ Otro: Click or tap here to enter text.
Información de seguro médico del niño
☐Medicaid/Kidcare CHIP
☐No asegurado
☐Seguro Privado: Click or tap here to enter text.
☐Otro: Click or tap here to enter text.
Tiene alguna preocupación por:
☐ La conducta de su niño
☐ El habla
☐ La capacidad a aprender
☐ La salud física
☐ La salud mental
☐ Otra cosa: Click or tap here to enter text.
¿Recibe su niño servicios para una discapacidad? Sí ☐ No ☐ No sé☐
¿Tiene su hijo documentación de un IEP o IFSP? Sí ☐No ☐ No sé☐
En caso afirmativo, ¿cuales servicios recibe él/ella? Click or tap here to enter text.
Cabeza de la Familia / Tutor Legal
Nombre:
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Segundo Padre / Tutor Legal
Nombre: Click or tap here to enter text.
Genero: ☐M ☐F
Genero: ☐M ☐F
Parentesco:
☐ Padre biológico ☐ Padre adoptivo
☐ Padrastro/madrastra
☐ Tutor legal
☐ Padre sustituto ☐Otro:
Parentesco:
☐ Padre biológico ☐ Padre adoptivo
☐ Padrastro/madrastra
☐ Tutor legal
☐ Padre sustituto ☐Otro:
Vive con el niño/a?
☐ Todo el tiempo ☐ Algo de tiempo ☐No
Vive con el niño/a?
☐ Todo el tiempo ☐ Algo de tiempo ☐No
Empleador: Click or tap here to enter text.
☐ Pagado cada semana ☐ Cada dos semanas
☐ Mensual ☐ Desempleado ☐Amo de casa
☐ Estudiante ☐Incapacitado/Jubilado
Empleador: Click or tap here to enter text.
☐ Pagado cada semana ☐ Cada dos semanas
☐ Mensual ☐ Desempleado ☐Amo de casa
☐ Estudiante ☐Incapacitado/Jubilado
Recibe salario de (Marque lo que corresponda):
☐Trabajo ☐SSI ☐Subsidio de desempleo ☐Becas
☐ Manutención ☐ Beneficios para veteranos
Recibe salario de (Marque lo que corresponda):
☐Trabajo ☐SSI ☐Subsidio de desempleo ☐Becas
☐ Manutención ☐ Beneficios para veteranos
Educación:
☐Diploma de la preparatoria/GED ☐ Algo de la
universidad ☐ Licenciatura / Titulo universitario
☐ Escuela secundaria
Nivel completado: Choose an item.
Educación:
☐Diploma de la preparatoria/GED ☐ Algo de la
universidad ☐ Licenciatura / Titulo universitario
☐ Escuela secundaria
Nivel completado: Choose an item.
Estado civil: ☐ Soltero ☐ Casado ☐ Separado
☐ Divorciado ☐Viudo ☐ Vivir en pareja
Estado civil: ☐ Soltero ☐ Casado ☐ Separado
☐ Divorciado ☐Viudo ☐ Vivir en pareja
¿Servicio activo militar? ☐ Sí ☐ No
¿Embarazado?
☐Sí ☐No
¿Servicio activo militar? ☐ Sí ☐ No
¿Embarazado?
☐Sí ☐No
Dirección: Click or tap here to enter text.
Dirección: Click or tap here to enter text.
Dirección de correo: Click or tap here to enter text.
Dirección de correo: Click or tap here to enter text.
Números de teléfono
Celular: Click or tap here to enter text.
Números de teléfono
Celular: Click or tap here to enter text.
De casa: Click or tap here to enter text.
De casa: Click or tap here to enter text.
De trabajo: Click or tap here to enter text.
De trabajo: Click or tap here to enter text.
Información de la familia:
Numero de adultos en la casa: Click or tap here to enter text.
Número de niños en la casa Click or tap here to enter text.
¿Cuantas personas contribuyendo al ingreso familiar? Click or tap here to enter text.
¿Cuáles otros miembros de la familia (adultos o niños) viven en la casa con los padres?
Nombre
Fecha de nacimiento
Parentesco
Genero
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Click or tap to
enter a date.
Click or tap to
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Click or tap to
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Choose an
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item.
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A veces las familias experimentan desafíos o dificultades que aumenta estresa en la casa. Por favor indica si
su familia tiene experiencia con alguno de las subsiguientes cosas:
☐ Estar sin hogar
☐ Vivir con parientes, en un motel, o refugio de emergencia
☐ Violencia domestica / violencia familiar
☐ Caso con el departamento de servicios familiares
☐ Familia de acogida
☐ Embarazo adolescente
☐ Enfermedad grave / discapacidad (del niño o padre)
☐ Padre encarcelado
☐ Abuso de drogas en la casa
☐ Unos / ambos padres muertos
☐ No transportación
☐ Otra cosa: Click or tap here to enter text.
¿Tiene otro niño quien asistió a Head Start of Laramie? ☐ Sí ☐No
Por favor de incluir los siguientes documentos cuando entregue el aplico:
o Acta de nacimiento
o Registro de vacunaciones
o Prueba de ingresos
Si no entregue los documentos obligatorios, el proceso de la inscripción será retrasado.
Certifico por este medio que la información es complete y verdadera.
Firma de padre o tutor legal
Click or tap here to enter text. Fecha Click or tap to enter a date.
Nombre de padre o tutor legal Click or tap here to enter text. Fecha Click or tap to enter a date.