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Locations, Staff and Contact Information
Lugares, Personal e Información de Contacto
Buda
Megan Campbell 512-665-5631
Brandon Gardner 512-393-9096
Kyle
Mary Bryant (Ella habla español)
512-393-4980
Nikki Loftice
512-393-4976
San Marcos
Marisella Gonzales
512-393-4518
Megan Reed
512-395-5627
Wimberley
Carolina Alvarez (Ella habla español) 512-393-4599
Fecha: ___________________________________
Información de Familia
Nombre completo del padre: _________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________
Dirección: _________________________________________________________________________________________ Condado: Hays
Número de teléfono: __________________________________ Teléfono celular: _______________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________________________
Estado matrimonial: ___________________Idioma más utilizado: ___________________ Etnicidad: ___________________Raza: ___________________
Último grado completado en la escuela: ____________ ¿Actualmente en la escuela? S
¿Actualmente empleado? S
N
¿Seguro de salud? S
Tipo: TriCare
N
N
¿Horas a la semana? ____________
¿Horas a la semana? ____________ Ingreso Promedio Mensual: $ ____________
Privada
Otros
Medicaid
(Medicaid #: __________________)
Nombre completo del padre: _________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________
Dirección: _________________________________________________________________________________________ Condado: Hays
Número de teléfono: __________________________________ Teléfono celular: _______________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________________________
Estado matrimonial: ___________________Idioma más utilizado: ___________________ Etnicidad: ___________________Raza: ___________________
Último grado completado en la escuela: ____________ ¿Actualmente en la escuela? S
¿Actualmente empleado? S
N
¿Seguro de salud? S
Tipo: TriCare
N
N
¿Horas a la semana? ____________
¿Horas a la semana? ____________ Ingreso Promedio Mensual: $ ____________
Privada
Otros
Medicaid
(Medicaid #: __________________)
Información de Niño (s) 's
Nombre completo del niño: __________________________________ Etnicidad: _____________ Raza: _____________
Fecha de vencimiento: ______________ Fecha de nacimiento: _______________ Nacimiento prematuro: Sí
¿Cualquier enfermedad o complicaciones durante el embarazo o el parto? Sí
No
Peso de nacimiento:_______________
No
En caso afirmativo, describa: ___________________________________________________________________________
¿Cualquier hospitalizaciones desde su nacimiento? Sí
No
En caso afirmativo, la razón (s):_________________________________________________________________________
¿Cualquier condición médica actual? Sí
No
En caso afirmativo, describa: ___________________________________________________________________________
¿Seguro de salud? S
N
Tipo: TriCare
Privada
Otros
Medicaid
(Medicaid #: __________________)
Médico del niño: ___________________ Fecha del último examen físico: ___________________ ¿Este niño ha tenido todas las vacunas? S
N
Nombre completo del niño: __________________________________ Etnicidad: _____________ Raza: _____________
Fecha de vencimiento: ______________ Fecha de nacimiento: _______________ Nacimiento prematuro: Sí
¿Cualquier enfermedad o complicaciones durante el embarazo o el parto? Sí
No
Peso de nacimiento:_______________
No
En caso afirmativo, describa: ___________________________________________________________________________
¿Cualquier hospitalizaciones desde su nacimiento? Sí
No
En caso afirmativo, la razón (s):_________________________________________________________________________
¿Cualquier condición médica actual? Sí
No
En caso afirmativo, describa: ___________________________________________________________________________
¿Seguro de salud? S
N
Tipo: TriCare
Privada
Otros
Medicaid
(Medicaid #: __________________)
Médico del niño: ___________________ Fecha del último examen físico: ___________________ ¿Este niño ha tenido todas las vacunas? S
N
Características adicionales de la familia
Marque todo lo que corresponda.
Padres con discapacidades o enfermedades crónicas
Padres con enfermedad mental
Inmigrante reciente o familia de refugiados (Dentro de los últimos cinco años)
Abuso de substancias
Guardián designado por la corte legal (s) y / o acogimiento
Vivienda sin hogar o inestable (Viviendo en una vivienda de emergencia y / o movido más de dos veces en el último año)
Padre encarcelado (s) (O fue liberado de la cárcel en el último año)
La muerte de un familiar directo (hijo, padre o hermano ha muerto.)
La violencia doméstica
Abuso o negligencia infantil
Familia militar
Problema de salud en curso del niño, padre o hermano
Firma del Padre: _____________________________________________________________________________ Fecha:____________________________
Office Use Only
Date of first contact with program: ________________________ Referral source: _______________________________________________________
Assigned to waiting list? Y
N
If yes, date: ________________ Enrollment date: _________________________
Home visitor name: ___________________________
Home visiting participation agreements signed? Y
N
Total number of people in household:_________